הבנה והכרה של הפרעות קשב וריכוז אצל ילדים
מומחה הפרעות קשב וריכוז, ד"ר ניקוס מיטאס, דן במיתוס של הפרעות קשב וריכוז והורות רע, ההיסטוריה של הפרעות קשב וריכוז, ואבחון וטיפול בהפרעות קשב וריכוז בילדות.
נקודות מפתח
- הפרעות קשב וריכוז הן מצב נוירופסיכיאטרי שנקבע גנטית.
- הפרעות קשב וריכוז מהוות מוגבלות חינוכית, חברתית, קוגניטיבית ורגשית עבור הנפגעים.
- הסימפטומים העיקריים של הפרעות קשב וריכוז נמשכים לאורך החיים אצל רוב האנשים שנפגעו. אנשים עם הפרעות קשב וריכוז הם בעלי סיכון גבוה להתעללות באלכוהול וסמים, התנהגות פלילית, תפקוד פסיכו-סוציאלי לקוי והפרעות פסיכיאטריות.
- התערבות וטיפול מוקדם מפחיתים משמעותית את הסיכון לסיבוכים פסיכוסוציאליים נוספים.
המיתוס של הפרעות קשב וריכוז והורות רע
קיימת קבוצה מובהקת של ילדים המתקשים להישאר עם משימה כלשהי למשך כל פרק זמן, אלא אם כן הם מקבלים פידבק, גירוי ותגמול מתמיד או שיש להם פיקוח צמוד אחד לאחד.
- הם נמלטים מפעילות לפעילות, כמעט ולא משלימים אף פעם.
- הם מוסחים או ממוקדים יתר על המידה והם מאבדים את קו המחשבה שלהם בקלות.
- הם מתערבלים ומתקשים לחזור למסלול.
- הם חולמים בהקיץ, נראה שהם לא מקשיבים, הם מאבדים או ממקמים את הדברים שלהם ולא שוכחים הוראות.
- הם מתמהמהים, ונמנעים ממשימות הדורשות תשומת לב וריכוז מתמשך.
- יש להם תחושה לא טובה של זמן וסדרי עדיפויות.
- הם מצוברחים ומתלוננים כל הזמן על שעמום, ובכל זאת הם מתקשים ליזום פעילויות.
- הם מלאים באנרגיה כאילו 'מונעים על ידי מנוע', חסרי מנוחה, מתנדנדים כל הזמן, מקישים, נוגעים או מתעסקים במשהו והם עשויים להתקשות לרדת לישון.
- הם מדברים ופועלים בלי לחשוב, הם חוצים שיחות של אחרים, הם מתקשים לחכות בתורם, הם צועקים בכיתה, הם משבשים אחרים והם עוברים בעבודתם תוך שהם מבצעים טעויות רשלניות.
- הם לא מעריכים שיקול דעת מצבים חברתיים, הם חולשים על עמיתיהם, והם רועשים ופועלים בצורה מטופשת בהמונים למבוכה של הוריהם.
- הם תובעניים ואינם יכולים לקחת 'לא' לתשובה. השבת תגמולים מיידיים על איחורים, אך גדולים יותר, מגדילה אותם בסיבוב.
ילדים אלו מתוארים שוב ושוב כ"עצלנים "," בעלי יכולת "," לא מגיעים לפוטנציאל שלהם ", 'בלתי צפוי', 'לא מאורגן', 'לא יציב', 'חזק', 'לא ממוקד', 'מפוזר', 'לא ממושמע' ו 'לא מוכל'. דוחות המורים שלהם הם עדות לתוויות אלה. יחד עם זאת הם יכולים להיות בהירים, יצירתיים, רהוטים, הוגים רוחביים, בעלי דמיון ואוהבים.
מה שמשתמע לעתים קרובות אך לא נאמר הוא שההורים שלהם אשמים. ההורים הללו נחשבים כבלתי יעילים, אינם מכילים את ילדיהם, בעלי התקשרות פתולוגית, אינם מסוגלים להפעיל משמעת או ללמד נימוסים, בהם יש רגשות מודחקים בלתי מודעים של שנאה כלפי ילדיהם, לעתים קרובות תוצאה של מקופחים משלהם ילדות. עם זאת, אותם הורים עשויים לגדל כמה ילדים אחרים ללא שום סימני מצוקה או התאמה לא נכונה בהם. האשמה היא כמעט שם נרדף להורות וזה נדיר ביותר שהורה יתנגד להתקפה כזו ויאתגר אותה, במיוחד אם זה בא מאיש מקצוע.
היסטוריה של הפרעות קשב וריכוז
הילד חסר המנוחה, הפעיל והגזוע ביותר שבולט מבני גילו, קיים, ככל הנראה, כל עוד ילדים היו בסביבה. ההתייחסות הידועה הראשונה לילד היפראקטיבי או לילד עם הפרעת קשב וריכוז (ADHD) מופיעה בשיריו של הרופא הגרמני היינריך הופמן, שבשנת 1865 תיאר את 'פיליפ העגמומי' כמי שלא 'לא ישב בשקט, מתפתל, מצחקק, מתנדנד קדימה וקדימה, מטה את שלו כסא... הולך וגס רוח ופראי '.
בשנת 1902 רופא הילדים, ג'ורג 'סטיל, הציג סדרה של שלוש הרצאות בפני החברה המלכותית לרפואה המתארת 43 ילדים מהפרקטיקה הקלינית שלו שלעתים היו תוקפניים, מתריסים, עמידים בפני משמעת, רגשיים מדי או מלאי תשוקה לא הראה מעט רצון מעכב, סבל מבעיות קשות בתשומת לב מתמשכת ולא יכול היה ללמוד מהשלכותיהן פעולות. עדיין הציע שהגירעונות בתחרות המעכבת, השליטה המוסרית והתייחסות מתמשכת היו קשורים זה לזה באופן סיבתי ואותו הגירעון הנוירולוגי הבסיסי. הוא העלה השערה שלילדים אלה היה סף נמוך לעיכוב תגובה או תסמונת ניתוק קליפת המוח, בה ניתק האינטלקט מרצונו, אולי בגלל שינויים בתאי עצב. הילדים שתוארו על ידי סטיל, ועל ידי טרדגולד (1908) זמן קצר לאחר מכן, יאובחנו כיום כסובלים מהפרעות קשב וריכוז עם הפרעה מתנגדת או מתנהגות התנגדות.
מצגת קלינית של הפרעות קשב וריכוז בילדות
למרות שהפרעת קשב וריכוז היא מצב הטרוגני המתרחש לאורך רצף חומרה, הוא טיפוסי למדי מצגת היא ילד שהיה קשה לטפל בו, לעתים קרובות מאז הלידה ובוודאי לפני הלימודים כניסה. כתינוקות, יתכן שחלקם התקשו מאוד להתיישב בלילה. יתכן וההורים שלהם צעדו לאורך החדר לאורך שעות בזמן שהם מחזיקים אותם, כדי שהם יירדמו. ייתכן שהוריהם אפילו הובילו אותם ברכב והסיעו אותם בכדי לשכנע אותם לישון. רבים ישנו בהתפרצויות קצרות, היו מלאי אנרגיה בעת היקיצה, תובעניים ביותר לגירוי מתמיד וצריכים להרים אותם ולהחזיק אותם לפרקי זמן ארוכים.
ברגע שילדים אלה יכולים ללכת הם עלולים להיכנס לכל דבר, לפעמים מגושם. הם מטפסים, מתרוצצים ונכנסים לתאונות. בגן הילדים הם בולטים חסרי מנוחה. הם אינם מסוגלים לשבת במהלך סיפור הסיפור, הם נלחמים עם אחרים, יורקים, מגרדים, לוקחים סיכונים מיותרים ללא תחושת פחד ולא מצליחים להגיב לעונש.
בתחילת החינוך הפורמלי הם עשויים להיות, בנוסף לכל האמור לעיל, מבולגנים ולא מסודרים בעבודתם, מגניבים בכיתה ושוכחים. הם עשויים להפריע לשיעור ולהפריע לעבודתם של אחרים, לקום מכיסאותיהם, ללכת בערך, להתנדנד על הכיסאות שלהם, להשמיע רעשים, להתעסק ללא הרף, לא להיות מסוגל לשים לב או להיות בתוך א סתום. במהלך משחק הם עשויים להתקשות לשתף ולנהל משא ומתן על מערכות יחסים עם חבריהם לכיתה. הם נוטים לשלוט במשחק, להיות גמישים וקולניים במיוחד, ולפרק את המשחקים של אחרים אם לא יורשה להם להיכנס. יש כאלה שיהיו קושי כזה ליצור קשרים עם קשרי ידידות והם לעיתים רחוקות יוזמנו למסיבות, אם בכלל.
בבית הם עשויים לסיים את אחיהם או אחיותיהם, מסרבים לעזור או לעמוד בדרישות, להתלונן שעמום, להסתבך, להבעיר שריפות או לעסוק בפעילויות מסוכנות אחרות במרדף אחר התרגשות.
אבחון הפרעות קשב וריכוז אצל ילדים
אמנם אין תיחום ברור בין ילדים אימפולסיביים טמפרמנטיים, פעילים ולא קשובים לבין אלה הסובלים מהפרעות קשב וריכוז, אך אותם ילדים שהתנהגותם מפריעה ללמידה, להסתגלות החברתית, ליחסי עמיתים, להערכה העצמית ולתפקוד המשפחתי שלהם מצדיק יסודי חקירה. ההגעה לאבחון היא תהליך ממושך וקפדני המבוסס על עבודה שיטתית, מקיפה, יסודית ומפורטת, התבוננות בילד בסביבת בית הספר, והדרת מצבים או נסיבות רפואיות העלולות לייצר תמונה דומה או להחמיר הפרעות קשב וריכוז קיימות. אסור לחשב טוב יותר את התסמינים על ידי מצבים פסיכיאטריים אחרים (מצב רוח כזה, חרדה, אישיות או הפרעות דיסוציאטיביות).
ההגדרה והקריטריונים לאבחון הפרעות קשב וריכוז דומים, אך אינם זהים, הן בסיווג המחלות הבינלאומי (ICD-10) (WHO, 1994) והמהדורה הרביעית של המדריך האבחוני והסטטיסטי להפרעות נפשיות (DSM-IV) (האיגוד הפסיכיאטרי האמריקני, 1994). רשימת הקריטריונים לחוסר תשומת לב, פעילות יתר ואימפולסיביות קצרה אך מקיפה. נקבע כי כנראה שהסימפטומים הופיעו מוקדם (הגיל הממוצע הוא 4 שנים) והם חייבים להיות נוכחים במשך יותר משישה חודשים, המתרחשים במצבים ונופלים לאורך רצף (סוטה מגילאים תקנים).
תחלואה משותפת: הפרעות קשב וריכוז בתוספת הפרעות פסיכיאטריות אחרות
לעתים קרובות מדי גוברת הגישה היחידה לאבחון מצבים נוירו-פסיכיאטריים, ומצבים אחרים של חולשה מתעלמים או שלא זוכים לתשומת לב מספקת. מכיוון שהפרעת קשב וריכוז היא מוגבלות חינוכית, חברתית ורגשית משמעותית, היא יוצאת דופן ולא הכלל שהיא קיימת בצורה טהורה. למעלה מ- 50% מהסובלים סובלים ממצב אחד או יותר מהתנאים הבאים בו זמנית (Bird et al, 1993):
- קשיי למידה ספציפיים
- הפרעת התנהגות
- הפרעה מתנגדת לאופוזיציה
- הפרעת חרדה
- הפרעה רגשית
- שימוש לרעה בחומרים
- עיכוב בשפה התפתחותית
- הפרעה טורדנית כפייתית
- תסמונת אספרגר
- הפרעת טיק
- תסמונת טורט
דרגת הליקוי תלויה בסוג ובמספר התנאים הקיימים, העשויים לדרוש טיפול שונה או נוסף. תחלואה משותפת אינה מסבירה את הסיבתיות; הוא רק קובע כי שני תנאים או יותר קיימים בו זמנית.
אפידמיולוגיה של הפרעות קשב וריכוז
השכיחות של הפרעות קשב וריכוז הייתה שונה באופן משמעותי בארצות הברית ובבריטניה, בין היתר בגלל קשיחות אינדיבידואלית ביישום סטנדרטים קליניים ובחלקה בשל פרקטיקות לאומיות. מבחינה היסטורית, קלינאים בבריטניה חשדו בהפרעות קשב וריכוז כתנאי ראשוני, ולכן גישות להערכה אבחנתית שונות מאוד בין מתרגלים למרכזים. לאחרונה התקרבה התקרבות בין ארה"ב לבריטניה, שהתאפשרה עקב התכנסות הקריטריונים האבחוניים של ICD-10 ו- DSM-IV. הקונצנזוס החדש הזה מעריך את השכיחות בבריטניה בכ-6-8% מאוכלוסיית הילדים, לעומת 3-5% מהילדים בבריטניה.
בדומה למרבית המצבים הנוירו-פסיכיאטריים, היחס בין בנים לבנות הוא 3: 1, ללא כל משוא פנים חברתי, כלכלי או אתני באוכלוסיית הילדים הכללית. עם זאת, במרפאות לבריאות הנפש היחס עולה בין 6: 1 ל- 9: 1 (Cantwell, 1996) בגלל הטיית הפניות (בנים מופנים יותר מכיוון שהם אגרסיביים יותר).
DSM-IV מבחין בין שלושה סוגים של הפרעות קשב וריכוז:
- בעיקר היפראקטיבית-אימפולסיבית
- לא קשוב בעיקר
- גם היפראקטיבי-אימפולסיבי וגם לא קשוב
יחס השכיחות הוא 3: 1: 2 באוכלוסיות המרפאה ו -1: 2: 1 בדגימות הקהילה המאובחנות (Mash and Barkley, 1998). זה מצביע על כך שפחות הסיכוי לזהות את הסוג הבלתי קשוב ושהסקירה לאבחון אפשרי של הפרעת קשב וריכוז (ADD) מתרחשת גם בתדירות נמוכה יותר.
הפרעות קשב וריכוז עם היפראקטיביות
ADD נפוץ הרבה פחות (יתכן וכ- 1%). סביר להניח שזו ישות הנבדלת מהפרעות קשב וריכוז, אולי דומה יותר לקושי לימודי. הסובלים מהפרעה הם לרוב בנות, המאופיינות בחרדה, איטיות וחלומות בהקיץ. הם פחות אגרסיביים, פעילים יתר או אימפולסיביים, טובים יותר ביצירת קשרים ושמירת חברויות והביצועים האקדמיים שלהם גרועים במבחנים הכרוכים במהירות תפיסתית-מוטורית. מכיוון שהם לא מראים את מידת ההפרעה ההתנהגותית שנערים עושים, הם לא מתייחסים אליהם בתדירות גבוהה ככל שהם צריכים. כאשר הם עושים זאת, יש סיכוי גבוה יותר שהם מאובחנים באופן שגוי.
תיאוריות אתיולוגיות עדכניות
אין שום עדות המצביעה על כך שהפרעות קשב וריכוז נגרמות כתוצאה מתפקוד תקין נוירוביולוגי. למרות שגורמים סביבתיים עשויים להשפיע על מהלך ההפרעה לאורך חיים שלמים, הם לא מביאים את המצב. המשמעות של מספר מומים אנטומיים ונוירוכימיים עדיין אינה ברורה. אלה כוללים חסרים בדופמין-דקרבוקסילאז בקליפת המגן הקדמית הקדמית, מה שמוביל להפחתת זמינות הדופמין והפחתת המיקוד והקשב; מוח סימטרי יותר; מוחות בגודל קטן יותר באזור קליפת המוח הקדמית (caudate, globus pallidus); כפול פולימורפיזם בגנים DRD4 ו- DAT.
התיאוריה הרווחת שמנסה להסביר הפרעות קשב וריכוז משפיעה על קליפת המוח הקדמית ועל חשיבותה בעיכוב התגובה. הסובלים מהפרעות קשב וריכוז מתקשים לדכא את הדחף. לפיכך, הם מגיבים לכל הדחפים, ואינם יכולים להחריג את אלה המיותרים למצב. במקום שלא לשים לב, הם נותנים תשומת לב רבה יותר לרמזים מאשר האדם הממוצע, ואינם מסוגלים לעצור את שטף המידע הבלתי נלאה. אנשים אלה אינם מצליחים להשהות, לשקול את המצב, האפשרויות והתוצאות לפני שהם מפעילים רצון. במקום זאת הם פועלים בלי לחשוב. לעתים קרובות הם מדווחים כי הם מתפקדים בצורה הטובה ביותר כאשר הם נלכדים "בריגוש הכל" כל אשר יהיה.
ישנן עדויות חזקות לנטייה גנטית להפרעות קשב וריכוז עם שיעור קונקורדנציה בתאומים מונוזיגוטיים שנעים בין 75-91% (Goodman and Stevenson, 1989). לשליש מהאנשים שנפגעו לפחות הורה אחד הסובל מאותו מצב. גורמים לא גנטיים שנמצאו כנטייה לאנשים להתפתחות הפרעות קשב וריכוז הם משקל לידה נמוך (<1500 גרם), רעילים סביבתיים, שימוש בטבק, אלכוהול וקוקאין במהלך ההיריון (Milberger et al, 1996).
הפרעות קשב וריכוז בכל אורך החיים
ילדים עם הפרעות קשב וריכוז לא צומחים מזה. בין 70-80% נושאים את המצב לחייהם הבוגרים במידה משתנה (קליין ומנוצה, 1991). זיהוי מוקדם וטיפול רב-מודאלי מפחיתים את הסיכון להתפתחות סיבוכים נוספים כמו אנטי-חברתי התנהגות, שימוש לרעה באלכוהול, טבק וחומרים לא חוקיים, תפקוד אקדמי וחברתי לקוי והמשך פסיכיאטרי תחלואה.
על הסופר: דוקטור מיתאס הוא יועץ פסיכיאטר ילדים ומתבגרים, בית החולים לזכר פינצ'לי, לונדון.
הבא:
הפניות
האיגוד הפסיכיאטרי האמריקני (1994) מדריך לאבחון וסטטיסטיקות להפרעות נפשיות, עדכון רביעי. APA, וושינגטון די.סי.
בידרמן ג'יי, פרונה SV, ספנסר T, וילנס TE, נורמן D, Lapey KA, מיק אי, Kricher B, Doyle A 91993) דפוסים של שילוב פסיכיאטרי, קוגניציה ותפקוד פסיכולוגי חברתי אצל מבוגרים עם היפראקטיביות בהפרעות קשב הפרעה. Am J פסיכיאטריה 150 (12): 1792-8
Bird HR, Gould MS Stagezza BM (1993) דפוסי שילוב פסיכיאטרי במדגם קהילתי של ילדים בגילאי 9 עד 16 שנים. J Am Acad פסיכולוגיה לילד מתבגרים 148: 361-8
Cantwell D (1996) הפרעת קשב: סקירה של 10 השנים האחרונות. J Am Acad Psychiatry Child Adolesc 35: 978-87
Goodman R, Stevenson JA (1989) מחקר תאומים בנושא היפראקטיבי II. תפקידם האטיולוגי של גנים, קשרים משפחתיים ומצוקה לפני לידה. J פסיכיאטריה פסיכולוגית ילדים 5: 691
Klein RG, Mannuzza S (1991) תוצאה ארוכת טווח של ילדים היפראקטיביים: סקירה. פסיכיאטריה של ילדים בגיל ההתבגרות J Am Acad 30: 383-7
Mash EJ, Barkley RA (1998) טיפול בהפרעות בילדות, edn. גילפורד, ניו יורק
Milberger S, Biererman J, Faraone SV, Chen L, Jones J (1996) האם עישון אימהי מהווה גורם סיכון להפרעת קשב וריכוז אצל ילדים? Am J פסיכיאטריה 153: 1138-42
Still GF (1902) כמה מצבים פסיכולוגיים חריגים אצל ילדים Lancet 1: 1008-12, 1077-82, 1163-68
Tredgold AF (1908) מחסור נפשי (Amentia). וו ווד, ניו יורק
ארגון הבריאות העולמי (1992) סיווג ה- ICD-10 של הפרעות נפשיות והתנהגותיות: תיאורים קליניים והנחיות אבחון. מי, ג'נבה.
