נייר רקע אלקטרו-קונדפולטיבי

הוכן למחלקה האמריקאית לשירותי בריאות ושירותים אנושיים לרעה בנושא שימוש לרעה בחומרים ושירותי בריאות הנפש לשירותי בריאות הנפש

מרץ 1998
הוכן לפי חוזה CMHS מס '0353-95-0004

RESEARCH-ABLE, INC., 501 Niblick Drive, S.E., וינה וירג'יניה 22180

תוכן העניינים

מטרה
מבוא
אני. היסטוריה
ב. ECT כשיטת טיפול

ניהול ECT
סיכונים
תיאוריות לגבי מנגנון פעולה
תנאים בהם נעשה שימוש ב- ECT
חשיבות הסכמת המטופל לטיפול

III. הצרכן והמנחות הציבוריות לגבי ECT

מבוא
בסיס האופוזיציה ל- ECT
שאלות הנוגעות לאנשים הנותנים הסכמה מדעת מרצון
מתנגדי ECT
תומכי ECT והסכמה מדעת

IV. נקודות מבט משפטיות ותקנת מצב

V. ראשוני המחקר המזהים עד שנת 1985 NIMH ועידת פיתוח קונצנזוס בנושא ECT

סיכום

נספח א - ראיונות עם נציגי ארגונים

מטרה

המרכז לשירותי בריאות הנפש (CMHS) מפרסם מעת לעת דוחות על נושאים הנוגעים לתחום בריאות הנפש ולקהל האמריקני. חלק מהאחריות של ה- CMHS הוא פיתוח והפצת מידע על אספקת שירותים לאנשים עם מחלות נפש ובני משפחותיהם.

דוח זה על טיפול אלקטרוכונווסיבי (ECT) מסכם את המידע הבא:

1. מצב הידע הנוכחי לגבי טיפול זה;
2. דעות צרכניות וציבוריות;
3. חוקים ותקנות רלוונטיים; ו
4. משימות מחקר עדיפות.

מבוא

ECT, טיפול במחלת נפש קשה, כרוך בייצור של התקף כללי באמצעות יישום של גירוי חשמלי קצר למוח. מאז השימוש ב- ECT לראשונה באיטליה לפני למעלה מ- 50 שנה, שופרו ההליכים הקשורים ל- ECT. שיטות טובות יותר פותחו ביחס להרדמה, אספקת זרם חשמלי והכנת המטופל והסכמתו.

בקהילה הרפואית-פסיכיאטרית קיימת הסכמה רחבה לגבי היעילות והבטיחות של ECT לטיפול באנשים עם מחלות נפשיות מסוימות. עם זאת, חלק מאלו שאליהם ניתנה ECT, מודאגים מאוד מהשימוש לרעה וההתעללות האפשרית בה. הם מודאגים גם ממה שהם תופסים ככישלון בהגנה על זכויותיהם של חולים. הדאגה שלהם עשויה להיות מוגברת הן בגלל תופעות לוואי של הטיפול (למשל, בלבול לאחר הטיפול וזיכרון אובדן) אינם נדירים, ומכיוון שמדענים טרם הבהירו במדויק כיצד ECT פועל להקלה על הסימפטומים. ECT משמש בעיקר לאנשים עם דיכאון קשה. (1) הטיפול ניתן בדרך כלל ביחידות הפסיכיאטריות בבתי חולים כלליים ובבתי חולים פסיכיאטריים פרטיים. על פי דוח משנת 1995, (2) שיעורי השימוש ב- ECT לנפש משתנים באופן נרחב ברחבי ארצות הברית, והערכה כי 100,000 חולים קיבלו ECT במהלך 1988-1989.

---

אני. היסטוריה

בשנת 1938, אוגו סרלטי, נוירופסיכיאטר איטלקי, הפעיל הלם חשמלי על מוחו של אדם הסובל ממחלה פסיכיאטרית קשה. על פי הדיווחים, מצבו של האיש השתפר דרמטית, ותוך 10 שנים הועלה טיפול נרחב בארצות הברית. (3) בשנות הארבעים והחמישים של המאה העשרים, ECT שימש בעיקר לאנשים עם מחלות נפשיות קשות המתגוררות במוסדות נפשיים גדולים (בעיקר מדינה בתי חולים). הדו"ח של המכון הלאומי לבריאות הנפש (NIMH) משנת 1985 בנושא ועידת הקונצנזוס ב- ECT (4) תיאר את המאמצים המוקדמים האלה:

"ECT שימש למגוון הפרעות, לעתים קרובות במינונים גבוהים ותקופות ארוכות. רבים מהמאמצים הללו הוכחו כבלתי יעילים וחלקם אף מזיקים. יתר על כן, השימוש ב- ECT כאמצעי לניהול חולים לא פרועים, שעבורם לא היו אז טיפולים אחרים, תרם לתפיסה של ECT כמכשיר לבקרת התנהגות עבור חולים במוסדות לחולי נפש כרונית יחידים. "

בשנת 1975, הסרט שובר הקופות, One Flew Over the Cuckoo Cest, המבוסס על הרומן משנת 1962 מאת קן קיסיי, חיזק באופן דרמטי את הפחדים בנוגע ל- ECT, לפחות עבור הציבור העוסק בקולנוע. לאחרונה, בדיוני החקיקה בטקסס, (5) מתנגדי ECT הביעו את דאגתם בנוגע לבטיחותו ויעילותם בעזרת עדות על תוצאות סקרי אינטרנט. (6)

בשנים הראשונות, שברים רבים ואף מספר מקרי מוות היו קשורים לשימוש ב- ECT. (7) אולם עם השנים השתנה ECT. הטכנולוגיה הקשורה ל- ECT שופרה, ובכך ביטלה כמעט את הסיכונים הקודמים. (8) פותחו שיטות ניהול בטוחות יותר, כולל שימוש בתרופות, הרפיה של שרירים, ואספקה ​​מספקת של חמצן לאורך הטיפול.

ההערכה היא כי הקטגוריה הגדולה ביותר של אנשים שמקבלים ECT הן נשים קשישות, מדוכאות, אשר אינן מטופלות בבתי חולים פסיכיאטריים בכלל או. (9) מרבית המדינות אינן דורשות מרופאים לדווח על שימוש ב- ECT; לפיכך, הערכות שנתיות של מספר החולים שקיבלו טיפול זה הן ספקולטיביות. אילו נתונים מדעיים קיימים מצביעים על שונות רבה של אזורים בשימוש בהם - יותר מאשר לרוב ההליכים הרפואיים והניתוחים האחרים. (10)

נראה כי המספר המוחלט של אנשים שקיבלו ECT פחת. תלונות פומביות, יחד עם התדיינות משפטית, גרמו להרבה מוסדות ציבור להיות לא נוח יותר ויותר מהשימוש בה, והרגולציה של המדינה שימשה להפחתת הממשל בה בתי חולים ציבוריים. יתרה מזאת, המהפכה בפסיכופארמקולוגיה מאז שנות השישים מילאה תפקיד בהורדת מספר החולים המטופלים ב- ECT. כיום הנוהל לרוב מנוהל רק לאחר שניסו חלופות טיפול אחרות ונמצאו כבלתי מוצלחות.

למרות שלדאגה של מטופלים מ- ECT יש היסטוריה ארוכה, הבולטות ההולכת וגוברת של תנועת זכויות הצרכן הביאה בשנים האחרונות את הנושא לתשומת לב ציבורית. הרעיון של הסכמה מדעת לטיפול הופך למובנה ומקובלת יותר על ידי המטופלים ובני משפחותיהם. מתנגדים הטוענים לאיסור חקיקתי מוחלט, טוענים כי ECT גורם לאובדן זיכרון לטווח הארוך ומנוהל לעתים קרובות מבלי שהוסבר כראוי. טיעונים מסוג זה הובילו מדינות רבות לדרוש מהמטופלים לתת הסכמה לפני שניתן יהיה להעניק ECT (ראה פרק IV להלן).

ב. ECT כשיטת טיפול

ניהול ECT

ECT כרוך בשימוש בזרמים חשמליים מבוקרים שנמשכים שעה עד שתיים שניות, וגורמים להתקף של 30 שניות. באופן כללי, ההליך כרוך בחיבור שתי אלקטרודות לקרקפת, אחת מכל צד של הראש, אם כי רופאים מניחים מתישהו את האלקטרודות רק בצד אחד של הראש. לעתים קרובות, שניים או שלושה טיפולים ניתנים מדי שבוע במשך מספר שבועות. בשנותיו הראשונות הועבר ECT לחולים ללא טיפול תרופתי קודם. עם זאת, כיום הרדמה, הרפיה של שרירים ומעקב אלקטרופנסוגרפי (EEG) במהלך הטיפול ובעקבותיו מאפשרים לרופא לבדוק מקרוב את תגובות המטופלים. לפיכך, תנועה לא רצונית מהתקף הנגרם על ידי ECT בדרך כלל מורכבת מתנועה קלה של האצבעות והבהונות. (11)

סיכונים

חלק מהמטופלים שקיבלו ECT מדווחים על תופעות לוואי ארוכות טווח מהטיפול. דווח על ליקויי זיכרון אפילו שלוש שנים לאחר הטיפול, אם כי נראה כי לרוב הם מתרחשים בתקופה הסמוכה לפני ההליך ולאחריו. למרות שלא מצמצמים את המשמעות של תופעות לוואי שליליות, מרבית חברי הקהילה הרפואית גורסים כי משך זמן של תופעות לוואי כאלה הוא קצר יחסית:

"זה.. .קבע כי ECT מייצרת ליקויי זיכרון. ליקויים בתפקוד הזיכרון, שהודגשו באופן אובייקטיבי וחוזר חלוף, נמשכים לאחר סיום מסלול רגיל של ECT. חומרת הגירעון קשורה למספר הטיפולים, סוג מיקום האלקטרודה ואופי הגירוי החשמלי... היכולת ללמוד ולשמור על מידע חדש מושפעת לרעה במשך זמן מה לאחר מתן ECT; עם זאת, מספר שבועות לאחר סיומה, יכולת זו בדרך כלל חוזרת לקדמותה. "(12)

תיאוריות לגבי מנגנון פעולה

בעוד שתיאוריות רבות ביקשו להסביר את ההשפעות הטיפוליות של ECT, קביעה של מנגנון הפעולה המדויק ממתינה למחקר נוסף. (13) הקהילה הרפואית מאמינה בדרך כלל שמשהו שקשור להתקף עצמו, ולא גורם פסיכולוגי כזה כציפייה לחולה, גורם לשינויים נוירופיזיולוגיים וביוכימיים במוח המהווים ירידה או הפוגה של תסמינים. שינויים קבועים במבני המוח לא נמצאו במחקרים על בעלי חיים ולא במתיחות שלאחר המוות שנערכו במוחם של אנשים שעברו ECT בזמן כלשהו בחייהם. יתרה מזאת, מחקרים בהם חלו בהלם חשמלי חזק וממושך בהרבה מאלה ששימשו במהלך ECT, לא גילו שינויים מוחיים מבניים או ביוכימיים. (14)

---

תנאים בהם נעשה שימוש ב- ECT

מכיוון שתרופות פסיכופארמולוגיות מועילות קלות יותר לניהול, יקרות יותר ולא שנויות במחלוקת כמו ECT, בדרך כלל מנסים התערבויות כאלה לפני השימוש ב- ECT. ECT נחשב בדרך כלל רק לאנשים הסובלים מהפרעות רגישות קשות או פסיכוטיות (דיכאון או מחלה דו קוטבית) אשר לא הצליחו להגיב לטיפולים אחרים או נחשבים לסיכון הקרוב התאבדות. מכיוון שאף דיכאון עלול לא להיות יעיל באופן מלא במשך מספר שבועות לאחר תחילת הטיפול, המהירות של הקלה בסימפטומים קשורה עם ECT עשוי להפוך את זה לטיפול הבחירה בקרב אנשים שאינם יכולים לחכות בבטחה לטיפולים אלטרנטיביים (למשל אנשים שהם אובדני). (15) ECT יכול להנגיש את המטופל להשפעות היעילות של תרופות ופסיכותרפיה. (16) הקלינאים מדווחים כי ECT יכול להפחית את משך הפרקים של מאניה ודיכאון מוחי, (17) ואם משתמשים בו באופן מיידי, עשוי לסייע בקיצור השהות בבתי החולים של אנשים הסובלים מדיכאון מוחי חוזר. (18)

הסוכנות למדיניות ומחקר בתחום הבריאות, בהנחיות שנעשו לאחרונה בנושאים קליניים, (19) מציעה ש- ECT משמש כראוי לחולים נבחרים עם הפרעות דיכאון חמורות.

"זוהי אפשרות ראשונה לחולים הסובלים מצורות חמורות או פסיכוטיות של הפרעת דיכאון משמעותית, שתסמליה הם עזים, ממושכים וקשורים עם תסמינים עצבניים ו / או לקות תפקודית ניכרת, במיוחד אם חולים אלה לא הצליחו להגיב באופן מלא למספר ניסויים מתאימים של תרופות. ניתן לשקול טיפול אלקטרוכונווסיבי גם עבור מטופלים שאינם מגיבים לטיפולים אחרים, אלו שב- סיכון קרב להתאבדות או סיבוכים וכאלה הסובלים ממצבים רפואיים המונעים את השימוש בהם תרופות... "

עם זאת, יש לשקול בזהירות את הטיפול ב- ECT ולהשתמש בו רק לאחר התייעצות עם פסיכיאטר, מכיוון ש- ECT:

• לא נבדק בסוגי מחלה קלים יותר.
• זה יקר כשזה כרוך באשפוז.
• סובל מתופעות לוואי ספציפיות ומשמעותיות (למשל, אמסטרוזיה רטרוגרדית קצרה טווח ואמנזיה).
• כולל את הסיכונים בהרדמה כללית.
• נושא סטיגמה חברתית משמעותית.
• ניתן להתווית כאשר קיימים מצבים רפואיים אחרים.
• בדרך כלל דורש טיפול מונע בתרופות נגד דיכאון, גם אם מושגת תגובה שלבית מוחלטת ואקוטית ל- ECT. "

בקהילה הרפואית אין הסכמה כללית ביחס לתועלת של ECT בטיפול בסכיזופרניה. למרות שמספר מחקרים קליניים מצביעים על כך ש- ECT יעיל בטיפול באנשים הסובלים מסכיזופרניה, (20) הם אינם סופיים.

דרוש מחקר נוסף כדי לקבוע אם ECT מחזק את השפעות התרופות הנוירולפטיות. הקלינאים מגלים שמרבית חולי ה- ECT נהנים משימוש בתרופה תומכת ו / או בטיפול בשיחות לאחר ש- ECT הקלה על התסמינים הדיכאוניים הגרועים ביותר או אחרים. דוחות מדעיים אחרונים מראים כי הפרעות במצב הרוח העיקריות בקרב נשים הרות ניתנות לטיפול בבטחה באמצעות ECT אם ננקטים צעדים מתאימים להפחתת הסיכונים לאם ולילד כאחד. (21,22)

חשיבות הסכמת המטופל לטיפול

בעקבות המחלוקת המתמשכת סביב ECT, הקהילה הרפואית הולכת וגוברת רגישים לחשיבות של קבלת הסכמה מרצון מדעת ממטופלים לפני התחלתם טיפול. חוקים ותקנות ממלכתיים, כמו גם הנחיות מקצועיות, (23) מפרטים בפירוט את טיב הסכמה כזו. הם מציעים או דורשים מהספק הרפואי לחנך את המטופל ומשפחתו באמצעות חומרים כתובים ואודיו-וויזואליים וכן הסברים מילוליים, לפני שהמטופל חתום על הסכמה טופס. (24) טופסי הסכמה נדרשים או מוצעים בדרך כלל מציינים את סוגי המידע הבאים:

1. אופי הטיפול;
2. היתרונות והסיכונים האפשריים של הטיפול;
3. מספר התדירות והטיפולים שיש לבצע;
4. תרופות חלופיות; ו
5. קובע כי המטופלים שומרים על הזכות לחזור מההסכמה בכל עת במהלך תהליך הטיפול.

במקרה של אדם שתפקודו הקוגניטיבי ו / או שיקול הדעת עלולים להיפגע כתוצאה ממחלה פסיכיאטרית, הוא עלול קשה להיות בטוחים בהסכמה מרצון מושכלת מלאה (ראה דיון בהיבטים משפטיים בסעיף IV להלן).

ועידת הפיתוח הקונצנזוס של NIMH ב -1985 בנושא ECT (25) הגיבה בנושא הסכמה מדעת ומרצון:

"כאשר הרופא קבע אינדיקציות קליניות מצדיקים את מתן ה- ECT, החוק דורש, ואתיקה רפואית דורש, את חופש המטופל לקבל או לסרב לטיפול להיות מלא מכובד. תהליך ייעוץ מתמשך צריך להתקיים. בתהליך זה על הרופא להבהיר למטופל את אופי האפשרויות הקיימות ואת העובדה שהמטופל רשאי לבחור מבין האפשרויות הללו. "

---

III. הצרכן והמנחות הציבוריות לגבי ECT

מבוא

דגלאס ג. קמרון (26), מהאיגוד העולמי לניצולי אלקטרושוק, נואם בפני ועדת הבריאות הציבורית של בית טקסס נציגים בשימוע פומבי באפריל 1995 לשקול איסור על ECT, תפסו את רגשותיהם העזים של מתנגדי ECT רבים עם ההצהרה הבאה:

(ECT הוא) "מכשיר שפגע והרס את חייהם של מאות ואלפי אנשים מאז הקמתו וממשיך לעשות זאת גם כיום."

למרות התמיכה של קמרון ואחרים, הצעת החקיקה לחוק את אי.סי.טי לא חוקקה על ידי המחוקק בטקסס.

הערות הכלולות בסדרה דו-חלקית ב- USA Today (27) מאפיינות כיצד חלק מהתצוגות הפופולריות בעיתונות ECT:

"אחרי שנים של ירידה, טיפול בהלם עושה קאמבק דרמטי ולעתים קטלני, שמתורגל כעת בעיקר על נשים קשישות מדוכאות, שבדרך כלל אינן יודעות מהסכנות האמיתיות של ההלם ומטעות בהקשר של ההלם סיכונים. "

מחקר (28) מבוסס על סקר אינטרנטי בנושא מקבלי ECT שבחרו להגיב, מצטט כמה שאומרים:

"(ECT היה) הדבר הגרוע ביותר שקרה לי אי פעם, ו:

"הרס את משפחתי."

אזרחי ברקלי, קליפורניה, במהלך משאל עם מקומי ב -1982, הצביעו "להוציא אל מחוץ לחוק" את השימוש ב- ECT. עם זאת, 40 יום לאחר מכן, בתי המשפט קבעו כי תוצאת משאל העם אינה חוקתית.

עמדותיהם של מתנגדי ECT מאוזנים על ידי אנשים כמו מארח תוכנית האירוח דיק קווט שמצא את ECT "מופלאה" (29) והסופרת מרתה מאנינג שהרגישה כאילו קיבלה 30 נקודות מנת משכל לאחר הדיכאון הרים. עם זאת, היא איבדה לנצח כמה זיכרונות לפני ובמהלך ECT. (30)

אף על פי שמעט על מחקרים על עמדות המטופלים ביחס ל- ECT דווח בספרות, ממצא עקבי ביניהם היה הקשר בין תגובת ECT טובה לבין עמדות חיוביות. (31) במחקר מבוקר דיווחו פטינאטי ועמיתיה כי שישה חודשים לאחר טיפולי ECT, מרבית החולים שנבדקו אמרו כי הם יסכימו בעתיד לטיפול ב- ECT אם הם יהיו בדיכאון שוב. (32)

בסיס האופוזיציה ל- ECT

כשמדובר לעורר רגשות חזקים בעד ונגד טיפול, ECT עשוי להיות ייחודי בין המגוון הרחב של הטיפולים הרפואיים והפסיכיאטריים הקיימים. רשמים דרמטיים והצגותיהם של זוועותיה מונחות זה לצד זה בהקלה והפוגה מהסימפטומים שהיא מספקת לעיתים קרובות. תמונות אנטי-טטיות אלה משתלבות בכדי לשמור על המחלוקת. הדרכים בהן נעשה שימוש ובניהול ECT בעבר הן ככל הנראה גורמים עיקריים בסכסוך המתמשך. דיווחים על פגיעה קשה כמו שברים ו / או מוות כתוצאה ממתן ECT הם כיום נדירים ביותר. (33) עם זאת, התרחשותן של תופעות לוואי אלה בעבר ממשיכה לקדם את הדאגה הציבורית. אובדן זיכרון הוא התלונה השכיחה ביותר של מקבלי ECT. למרות שתומכיה מסכימים כי חולים עלולים לסבול מחסרי זיכרון לטווח הקצר (במיוחד לתקופות המידיות לפני הטיפול ובעקבותיו) קיימת מחלוקת מהותית ביחס לאופי, להיקף ולמשך זמן כזה גירעונות.

שאלות הנוגעות לאנשים הנותנים הסכמה מדעת מרצון

תנועת זכויות המטופלים בשנות השבעים והשמונים הגבירה את המודעות הציבורית והמקצועית ביחס להגנה על הזכויות אנשים עם הפרעות נפשיות, והחששות הטעונים רגשית לגבי ECT ככל הנראה מתרכזים בשאלות של הסכמה מדעת. (34) האם המטופלים מקבלים מידע וחינוך מלא אודות אופי ה- ECT, הסיכונים והיתרונות הכרוכים בכך, וזמינותם של טיפולים אלטרנטיביים ופחות פולשניים? האם נאמר להם שהם יכולים לחזור מההסכמה בכל עת במהלך תהליך הטיפול? האם ברור שלא נעשה שימוש בלחץ אימתני או בלתי הולם בכדי לקבל הסכמה לטיפול? האם ברור ש- ECT לא משמש כדי להעניש או לשלוט על חולים לא פרועים?

סוגיות אתיות ומשפטיות מהותיות עשויות להתעורר ביחס לניהול לא רצוני של ECT. דוח מטעם הקואליציה למען הסנגור בוויסקונסין (35) מצביע על כך שנושאים כאלה נותרו בעייתיים לפחות בחלק מבתי החולים במדינה. הקואליציה המשמשת כסוכנות המיועדת להגנת המדינה ולסיעודם של אנשים הסובלים ממחלות נפש, הגיב לתלונות על פגיעה בזכויותיהם של חולים ביחידה לפסיכיאטריה בבית חולים בבית חולים מדיסון. הם בדקו את רישומי הטיפול וערכו ראיונות עומק שגילו עדויות ברורות ל:

1. נוהגים בכפייה לקבלת הסכמת המטופלים ואי כיבוד סירובם של המטופלים לטיפול;
2. אי מסירת מידע מספיק לחולים להסכמה מדעת; ו
3. הסכמה לטיפול על ידי חולים שלא היו מוכשרים נפשית בזמן שנתנו את הסכמתם. (36)

---

ארגונים מקצועיים כמו האיגוד הפסיכיאטרי האמריקני הציעו הנחיות (37) לחינוך חולים משפחותיהם לגבי הסכמת חולה מדעת ל- ECT, ומספר ניכר של מדינות העבירו חוקים המסדירים את הנוהג של ECT. ועדיין, יתכנו מקרים בהם רופאים ומתקנים אינם עומדים במכתב ולא ברוח החוקים, או בהנחיות מקצועיות. כאשר מתרחשת אי-ציות, הדבר מגביר את מצוקת הציבור לגבי השימוש ב- ECT.

מתנגדי ECT

בעוד שחלק מתנגדי ECT מבקשים איסור מוחלט על השימוש בו, אחרים מתמקדים במצבים שעשויים להיות כרוכים בהסכמה מדויקת, מרצון לחלוטין.

דיוויד אוקס, עורך חדשות דנדרון עבור הקואליציה הבינלאומית לתמיכה, מדגיש את החשיבות של הסכמה מדעת, "עמדתנו בנושא TEC כ אפשרות טיפול היא בחירה פרו - אם המטופל רוצה זאת, זו החלטה שלו או שלה, אך עליהם להבין שאין שום הוכחה ליעילות מתמשכת. " (38)

פיטר ברגין, פסיכיאטר בפרקטיקה פרטית, מתנגד בתוקף לשימוש ב- ECT. הוא מאפיין את השפעות ה- ECT כ"פגיעה מוחית ". (39)

לאונרד ר. פרנק, סופר שצוטט לעיתים קרובות על ידי מתנגדי ECT, קיבל תחנת תרדמת אלקטרונית משולבת בתחילת 1962. הוא מאשים, "... ECT כפי שמשתמשים כיום באופן שגרתי הוא פחות מזיק /... [[[; באופן כללי כפי שהיה לפני שהוקמו שינויים בטכנולוגיה של ניהול ECT. "(40)

לינדה אנדרה, מנהלת קבוצת הסעד לצרכן, הוועדה לאמת בפסיכיאטריה, קובעת כי כל אי.סי.טי. כרוכים בטיפול לא רצוני. הארגון שלה, ש 500 חבריו התנסו ב- ECT, טוען כי כל החולים המקבלים ECT סובלים מכפייה כלשהי. הם גורסים כי ECT גורם לפגיעת ראש קבועה (נזק מוחי). לאחרונה, אנדרה הצהיר, "הלם כפוי הוא ההפרה העמוקה ביותר של הרוח האנושית שאפשר להעלות על הדעת. השימוש בכוח הוא פגיעה שנייה שהוטלה על נזק ההלם עצמו. "(41)

האיגוד הארצי להגנת זכויות וסעד הוא ארגון ללא מטרות רווח המורכב מנטאלי מנהלי תכניות נכות, פרלגאלים, אנשי מקצוע, תומכי שכבות וצרכני בריאות הנפש שירותים. מנהלו, ביל ג'ונסון, מאמין שרוב חברי הארגון מתנגדים לשימוש ב- ECT וטיפול לא רצוני. הוא הצהיר, "חברינו מתנגדים לחוקי טיפול בכפייה. אנשים צריכים לעשות את הבחירות שלהם, יש להם את הזכות לבחור. אנו מנסים להעצים אנשים שתויגו. "(42)

תומכי ECT והסכמה מדעת

אמנם לא הוקמו ארגונים המוקדשים אך ורק לשמירת ECT כבחירת טיפול, נציגי הארגונים שזוהו להלן הביעו תמיכה בעמדה ש- ECT נותרה בה אפשרות.

האגודה הלאומית לדיכאון ומאניה-דיכאונית (NDMDA), ארגון של אנשים שחוו דיכאון או מחלה מאנית-דיכאונית ובני משפחותיהם וחבריהם, "תומכת בתוקף בשימוש המתאים בטיפול אלקטרוכונווסיבי." (43)

הברית הלאומית לחולי נפש (NAMI), ארגון האזרחים המורכבים ממשפחות וחברים של אנשים הסובלים ממחלות נפש ואנשים המחלימים ממחלות נפש, אינם תומכים בטיפול מסוים או שירותים. עם זאת, הוא מכיר ביעילות ה- ECT ותרופות כמו קלוזופין ופרוזאק, ומתנגד למדדים שנועדו להגביל את הזמינות של טיפולים יעילים מוכרים הניתנים על ידי הכשרה מורשית ומורשית מתרגלים. (44)

האיגוד הלאומי לבריאות הנפש, ארגון ללא מטרות רווח של אזרחים המודאגים מקידום בריאות הנפש ומניעה, טיפול וטיפול ב מחלת נפש, תומכת בשימוש ב- ECT במצבים מסכני חיים (התאבדות), ולטיפול בהפרעות רגישות קשות שאינן מגיבות לאחרים טיפולים. (45)

האיגוד הלאומי למערכות הגנה וסנגור (NAPAS), ארגון החברות להגנת המדינה וסוכנויות סנגור, היא בעלת סמכות פדרלית וכספים לחקור התעללות והזנחה של אנשים עם נפש מחלה. למרות ש- NAPAS לא נקטה עמדה רשמית בנושא ECT, היא תומכת בתוקף בחשיבות של הסכמת מטופל מלאה ומושכלת. (46)

IV. נקודות מבט משפטיות ותקנת מצב

ארבעים ושלוש מדינות חוקקו חקיקה המסדירה בדרך כלשהי את השימוש ב- ECT. (47) רוב תקנות המדינה מתייחסות ישירות למינהל ה- ECT; אחרים מסדירים טיפול פסיכיאטרי בדרך כלל ללא התייחסות ספציפית ל- ECT. הגישה הנפוצה ביותר, שאומצה ב 20 מדינות, מחייבת הסכמת חולה מדעת לפני ה ניהול ECT, או בהעדר הסכמה מדעת, קביעת בית המשפט של המטופל חוסר יכולת. קיימת שונות משמעותית בין הדרישות ממדינה למדינה.

הדיון נמשך על הצורך להגן על זכויות המטופלים ועל השימוש בטיפולים יעילים, גם אם פולשניים, כמו ECT. (48) הטענה נטענת כי רגולציה מגוננת יתר עלולה לגרום לעיכוב משמעותי של טיפול נדרש בדחיפות. מרבית המדינות מסדירות את מתן ה- ECT, ומחייבות קביעה שיפוטית של חוסר יכולת לפני תחילת הממשל הבלתי רצוני של ECT. (49)

נושא ההסכמה מדעת היווה מוקד משמעותי להתדיינויות, לחקיקה ולרגולציה בשנים האחרונות. שלוש שאלות עיקריות הועלו:

1. האם לפרט יש יכולת לקבוע פסק דין סביר? (לדוגמא, באיזו מידה יכולת האדם לתת הסכמה מדעת לטיפול ב- ECT, או אפילו בוטלה, על ידי התנאי שלמרותו מומלץ לבצע את ה- ECT?);
2. האם התקבלה הסכמה בנסיבות נקיות מכפייה או איום? (למשל, האם המטופל הסכים בחופשיות או שהמטופל חש מאוים בהליכי בית משפט או בידוד? באילו נסיבות "חוות דעתו" של הרופא משפיעה בצורה לא טובה על הסכמתו מרצון מדעת של המטופל?); ו
3. האם מידע מספיק אודות הסיכון והזמינות של טיפולים פחות פולשניים שהוענק למטופל במסגרת תהליך החינוך וההסכמה? (שאלה אחרונה זו מורכבת במיוחד הכרוכה, בין השאר, בחוסר הוודאות באשר לאופי המדויק ומשך הזמן של אובדן זיכרון לטווח הקצר והארוך הקשור ל- ECT).

---

כמו בכל הטיפולים הרפואיים, ניהול ECT כפוף לחוקים ותקנות של המדינה. מדינות מסוימות מתירות "החלפת הסכמה" על ידי בן זוג, אפוטרופוס או עורך דין באמצעות ייפוי כוח. מדינות אחרות נוקטות בגישה מגבילה יותר הדורשת שרק המטופל יכול לתת הסכמה לטיפול. (50)

בתי משפט קבעו, בדרך כלל, כי מטופל אשר התחייב שלא מרצונו אינו, כשלעצמו, אין יכולת לספק הסכמה מדעת. רק בתנאים הקיצוניים ביותר קבעו בתי המשפט כי הזכות לסרב לטיפול נפגעת על ידי תנאי דיכאוני. בתי המשפט בדרך כלל אינם מתירים "פסק דין להחליף" לא על ידי בית המשפט או אפוטרופוס. (51)

V. ראשוני המחקר המזהים עד 1985 כנס קונצנזוס של נימה

הוועידה הלאומית לפיתוח קונצנזוס בבריאות הנפש בנושא טיפול אלקטרוכונפולסיבי, שהתכנסה ביוני 1985, זיהתה חמש משימות עדיפות למחקר: (52)

1. ייזום סקר ארצי להרכבת עובדות בסיסיות לגבי אופן ומידת השימוש ב- ECT, כמו גם מחקרים על עמדות המטופלים ותגובותיהם ל- ECT;
2. זיהוי המנגנונים הביולוגיים העומדים בבסיס ההשפעות הטיפוליות של ECT וחסרי הזיכרון שעשויים להיות קשורים לטיפול;
3. תיחום טוב יותר של ההשפעות ארוכות הטווח של ECT על מחלות רגישות ותפקודים קוגניטיביים, כולל הבהרת משך היעילות הטיפולית של ECT;
4. קביעה מדויקת של אופן מיקום האלקטרודה (חד צדדי לעומת דו צדדי) ופרמטרי הגירוי (צורה ועוצמה) שממקסמים את היעילות ומצמצמים את הפגיעה הקוגניטיבית;
5. זיהוי תת קבוצות או סוגים של מטופלים ש- ECT מועיל או רעיל במיוחד עבורם.

אף שמחקרים רבים בנושא ECT נערכו מאז ועידת הפיתוח הקונצנזוס ב -1985 בנושא ECT, הנושאים הנוגעים לנזק מוחי ואובדן זיכרון טרם נבדקו או הובנו במלואם. קבוצות צרכנים ממשיכות להביע רצון עז לסקרים רחבים יותר על חוויות המטופלים ב- ECT מכיוון שמעט המחקרים שפורסמו עד כה הסתמכו על דגימות קטנות ו / או שנבחרו בעצמן.

סיכום

דוח זה מתאר את המצב הקיים ב ECT, וניסה לתפוס את הקשת הרחבה של הדעות וההשקפות לגבי השימוש בו.

נספח א

ראיונות עם נציגי ארגונים

על מנת להציג מגוון רחב של דעות על ECT, התראיינו נציגים של חמישה ארגוני אזרחים / צרכנים בעלי עניין מיוחד ב- ECT. המרואיינים נשאלו כולם את השאלות הבאות:

• איזו עמדה מחזיקה הארגון שלך בנוגע לשימוש ב- ECT?
• מה אתה חושב על ניהול לא רצוני של ECT?
• מה עמדתך ביחס ליעילות ECT?
• מה אתה מרגיש לגבי ECT כאפשרות טיפולית?
• באופן כללי, כיצד עסק הארגון שלך ב- ECT מאז 1985?
• האם אתה יכול לספר לי כמה מהחוויות של החברים שלך?
• מנקודת המבט של הצרכן, מה לדעתך היתרונות והסיכונים הכוללים של ECT?
• מה היית אומר שהנושאים העיקריים לדוח זה?
• באופן ספציפי, מה צריך לעשות מבחינת המחקר העתידי?
• על אילו טיפולים אלטרנטיביים היית ממליץ?
• מה אתה רואה שצריך להסתכל מבחינת ההשכלה לאנשי שירותי הבריאות המעורבים ב- ECT? עבור הצרכן? למשפחת הצרכן?

תגובת ארגונים

תומך בקואליציה בינלאומית (דייויד אוקס).

"חוקי העזר שלנו קובעים שאנחנו נגד כפייה. רבים מחברינו מתנגדים באופן מוחלט לשימוש ב- ECT. אנו קואליציה של 45 קבוצות בשש מדינות המתנגדות להסכמה מדעת של הונאה... אנו חשים שיש שיעור גבוה של נעילת חשמל מאולצת. הטיפול כה פולשני. לא אומר לא. אנחנו בחירה פרו, אבל מתעקשים על בחירה מושכלת. "

"על הרופאים להציע אפשרויות ברת קיימא מעצימות כמו קבוצות עמיתים, תוך הדגשת צרכיהם האמיתיים של אנשים - דיור, קהילה ועוד תעסוקה עמדתנו בנושא ECT היא שאם המטופל רוצה זאת, זו החלטתו, אך עליהם להבין שאין שום הוכחה להישאר יעילות... (הטיפול) אינו מוכח, לא מתוחזק ולא מפוקח על ידי הממשלה. "

---

"קואליציית התמיכה הוקמה בשנת 1990... ECT בכפייה עשוי לכלול פחות מחמישה אחוזים מכל המקרים, אך זהו מבחן הלקמוס לבדוק אם הממשלה הפדרלית מגיבה להעצמת צרכנים. אף ארגון צרכנים / ניצולים לא תומך ב- ECT בכפייה. "

"החברים שלנו נוטים להיות אנשים עם חוויות שליליות. הם חוו אובדן זיכרון הרסני, נוקב ומתמשך... חברים רבים חוו באופן אישי בעיות גדולות... החברים שלנו איבדו זיכרונות מחתונות, לידת ילדים, יכולת לנגן על כלי נגינה, הם לא זוכרים סרטונים, חופשות. "

"פגשתי כמה אנשים שמרגישים שהם נהנו מהטיפול. הם עשויים לחוות מעלית זמנית למשך ארבעה שבועות. זו לא ממש התאוששות. "

"אילוץ כפוי הוא נושא המפתח. היו יותר הערות על כך מאשר בכל נושא אחר. זה הורס אמון ובטיחות; זו הפרה, פגיעה עמוקה בליבת הווייתו של האדם. אנו מאוכזבים כי CMHS (המרכז לשירותי בריאות הנפש) איט להכיר ולהתמודד עם הדאגה הזו... נושא חשוב נוסף הוא הסכמה מדעת של הונאה. יש הרבה יותר ממה שטוען האיגוד הפסיכיאטרי האמריקני (APA). מקרי המוות גם הם תכופים הרבה יותר ממה שמצהירים על ידי APA. "

"הצרכנים ומשפחותיהם צריכים לדעת את מכלול הסיכונים. לא נאמר לאנשים כי בעיות זיכרון יכולות להימשך שלוש שנים... על צרכנים להיות עם פרקליט משפטי כאשר הם מקבלים החלטות לגבי טיפול.. עליהם להיות בעלי השכלה על חלופות אחרות והזכות לסרב. "

האיגוד הלאומי לזכויות וסעד (NARPA) (ביל ג'ונסון)

NARPA הוא ארגון ללא מטרות רווח המורכב ממנהלי תכניות לקויות נפשיות, פרלגאלים, אנשי מקצוע, עורכי דין לשכירים וניצולי ECT.

"אנו מתנגדים לטיפול לא רצוני מטעמים מוסריים ואתיים, והם הארגון המקצועי היחיד הנוקט עמדה זו... אנו מתנגדים לחידוש הממשל הבלתי רצוני... המקצוע הפסיכיאטרי בדרך כלל ממזער את הסיכונים ומגזים בהצלחות ה- ECT. "

"אם ECT נעשה בניגוד לרצונו (של המטופל), זה לא מוסרי לחלוטין. הנוהל בטוח הרבה יותר ממה שהיה, אך עם זאת הוא נותר פולשני באלימות. "

המשיב הצהיר כי ב- NARPA יש מספר גדול של פעילים נגד הלם בקרב חבריה ורובם היו מטילים ספק ברצינות ביעילות טיפולי ההלם. הוא רואה בסוגיות הבאות חשיבות: 1) מחקר עצמאי של ECT, על יעילותו וכישלונותיו; 2) הבטחת צרכנים באופן מלא על היתרונות והחסרונות שלהם בעת בחירת הטיפול; 3) השגת מידע אודות הרווחים שמרוויחים בתי חולים ורופאים מ- ECT.

האגודה הלאומית לדיכאון ומאניה-דיכאונית (NDMDA) (דונה פאפול-קלי)

NDMDA מורכב מאנשים שחוו מחלה דיכאונית [חד-קוטבית] או מאנית-דיכאונית [דו-קוטבית] ומשפחותיהם וחבריהם. להלן קטעים מהצהרת NDMDA בנושא ECT:

"טיפול אלקטרוכונווסיבי הוא טיפול בטוח ויעיל לחולים מסוימים עם מחלה פסיכיאטרית קשה. NDMDA תומך בתוקף בזכותו של האדם לקבל כל טיפול בטוח ויעיל במחלות פסיכיאטריות, לרבות טיפול אלקטרוכונווסיבי, ולכן מתנגדת בתוקף לכל חוקים ותקנות המפריעים לגישת המטופלים לטיפול אלקטרוכונפולטיבי מנוהל בכישורים (ECT). "

"הגישה ל- ECT, כמו גם כל הטיפול הרפואי, חייבת להיות כפופה להסכמה מדעת מלאה. יש לקבל הסכמה באמצעות מאמץ כנה, חופשי מכפייה מפורשת או מרומזת על ידי הרופא או המתקן. יש להגן על זכותו של המטופל לחזור בו מהסכמתו בכל עת במהלך הטיפול. אם המטופל אינו מסוגל להסכים לטיפול, יש להפעיל את ההליכים המשפטיים המקומיים המתאימים. "

המשיבה דיווחה כי שמעה מהרבה צרכנים ש- ECT פועל כאשר טיפולים אחרים אינם ו:

"ECT יכול להביא אותך למקום בו טיפולים אחרים אז יתחילו לעבוד. צרכנים אמרו לי שהזיכרון שאבד מ- ECT אינו כמעט כמו הזיכרון שאבד כשהיו בדיכאון קשה - לפעמים הם איבדו שבועות מזיכרון שלהם [לדיכאון]. רוב האנשים שאנו שומעים מהם חוו חוויה טובה עם ECT. "

המשיב זיהה הסכמה מדעת והתגבר על המוניטין השלילי של ECT כשני הנושאים העיקריים.

האיגוד הלאומי למערכות הגנה וסיעוד (NAPAS) (קורט דקר)

NAPAS הוא ארגון המונה חברים בכל מדינה ובכל טריטוריה שיש להם סמכות ומשאבים פדרליים לייצג ולחקור התעללות והזנחה ביחס למחלות נפש.

ל- NAPAS אין עמדה רשמית לגבי השימוש ב- ECT. עם זאת, הארגון מפחיד בניהול ECT ותומך ב:

"... הסכמה מלאה ומודעת. אנו מודאגים מאוד מהנהלה לא רצונית ומאמינים כי מדובר בפגיעה בזכויות האנשים. אנחנו לא אנשים רפואיים. שמענו מצרכנים הטוענים לאובדן זיכרון ועבדנו עם קבוצות של צרכנים שניסו לאסור ECT. אבל אין לנו עמדה בנושא... שמעתי מאנשים שעברו ECT וחוו אובדן זיכרון קשה. הם כועסים ומרים מאוד. מהפרספקטיבה הרחבה יותר, זה משחק לנושא הטיפול הכפוי... ECT הוא באמת נקודת הבזק עבור צרכנים רבים... אחד מנושאי המפתח הוא התרחקות מטיפול לא רצוני וכפוי. צרכנים צריכים להיות מסוגלים לבדוק אפשרויות טיפול שונות כדי שיוכלו להיות נוחים יותר לגבי ECT... צריכה להיות הזדמנות לבחור 'הנחיה מקדמת' שהיא הסכם שאדם עושה מראש כשהם צלולים ויציבים יותר. זה יקל על משפחות ומגדלי הטיפול מכיוון שהצרכן למעשה מקבל את ההחלטה הם בסדר טיפולים מסוימים, לפני שהם בפרק בו הם כבר לא יכולים לעשות החלטה. "

---

המשיב ציין כי יש צורך במחקר על השפעות ארוכות טווח, חיוביות כמו גם שליליות:

"נראה שיש אנשים שהם מגיבים רק ל- ECT. כל טיפולים שהם פחות מרתיעים או לא מבוטלים יהיה רצוי... ECT הוא נקודת הבזק עבור הצרכנים. אנשי מקצוע בתחום הבריאות רוצים להשתמש במה שזמין בקלות ולהוציא את הדרך הקלה, במיוחד במצבים קשים. עליהם להיות רגישים יותר לנושאי זכויות ובחירות... הם צריכים להיות אמפתיים טובים יותר עם רגשות המשפחות בעניין זה... מבחינה מחקרית, חשוב לדעת כיצד משתמשים ב- ECT, באיזו תדירות ומדוע, ולוודא שלא משתמשים בה לרעה. "

הברית הלאומית לחולי נפש (NAMI (Ron Honberg)

NAMI הוא ארגון עקרוני המורכב ממשפחות וחברים של אנשים עם מחלות נפשיות ואנשים המחלימים ממחלות נפש. קטעים מהצהרת NAMI הקשורים ל- ECT נלקחים:

"NAMI אינה תומכת בשום טיפול או שירותים מסוימים. אף על פי שאינה תומכת בשום צורה מסוימת של טיפול כמדיניות, NAMI מאמינה כי גישה לטיפולים עבור אנשים עם מחלות נפשיות שהוכרו כיעילים על ידי ה- FDA ו / או ה- NIMH לא צריכים להיות הכחיש. לפיכך מתנגדת NAMI לצעדים שנועדו או למעשה מגבילים את הזמינות והזכויות של אנשים הסובלים ממחלות נפש לקבל טיפול קלוזאריל (קלוזופין), פלואוקסטין (פרוזאק) ו / או אלקטרוכנופולסיבית (ECT) ממתאמן ומורשה מתאים. מתרגלים. טיפולים אלה מיועדים על ידי NAMI בגלל מאמץ מתמשך של אנשים וארגונים שונים להגביל את זכויותיהם של אנשים הסובלים ממחלות נפש לקבלם. "

"בהתאם לראיות מדעיות, אנו חשים ש- ECT הוא טיפול יעיל ולעיתים מציל חיים. אני מכיר רבים שמרגישים ש- ECT הציל את חייהם. זה לא אומר שלא נעשה בו שימוש הולם, במיוחד בשנות הארבעים והשבעים. אך הטיפול צריך להיות זמין לאנשים שאינם מגיבים לטיפולים אחרים. אנו מתנגדים למאמצים לאיסור ECT. זה יהיה עוול בלתי הולם וחמור למי שבאמת זקוק לו... מתן לא רצוני קורה לעתים רחוקות. בהתחשב בהיסטוריה השנויה במחלוקת ובאופי הדרמטי של הטיפול, רוב המשתמשים בו זהירים ביותר... אנשים שצריכים זאת יותר מכולם אינם יכולים לקבל את העובדה שהם זקוקים לה. ממשל בלתי רצוני צריך להיות המפלט האחרון ביותר. תמיד צריך להיות פונדקאית הפועלת למטופל. יש לנקוט בכל צעד כדי למזער את כל התחשבות באי-טי-טי לא-רצוני. "

"אנו חשים בעוצמה שהיא צריכה להיות בין אפשרויות הטיפול. אנו מודעים לתופעות לוואי ואובדן זיכרון לטווח קצר. איננו מצמצמים את אלה, ואף אינם מקטינים את העובדה שמדובר בטיפול עוצמתי ודרמטי. עם זאת, במאזן, היתרונות והגורמים מראים עדויות בצד החיובי. זה עשוי לייצר אובדן זיכרון לטווח קצר, ויכול להיות קבוע ביחס לאירועים סביב הטיפול בפועל. עם זאת, אין שום עדות לכך שאובדן הזיכרון החמור הוא קבוע. "

"מרבית חברינו מרגישים שחשוב לא להפוך את זה לנושא פוליטי. בכל הנוגע לטיפולים אלטרנטיביים, יש לנסות טיפולים פחות פולשניים עבור דיכאונות משמעותיים. יש להשתמש ב- ECT רק כאשר אנשים אינם מגיבים לטיפולים מסורתיים. יש להכיר אנשים באופן מלא על הסיכונים והיתרונות שבטיפול. יש ליידע באופן מלא את בני המשפחה החשובים בתפקידים המעניקים תפקידים לגבי היתרונות והגורמים הפוטנציאליים.

1. ועידת הקונצנזוס. טיפול בהלם חשמלי. JAMA 254: 2103-2108, 1985.
2 הרמן RC, דורוארט RA, הובר CW, ברודי ג'. וריאציה בשימוש ב- ECT בארצות הברית. Am J Psychiatry 152: 869-875, 1995.
3. גודווין פ.ק. הוראות חדשות למחקר ECT. מבוא. בול פסיכופארמקולוגיה 30: 265-268, 1994.
4. ועידת הקונצנזוס. op. ציט.
5. דיונים בפני הוועדה לבריאות הציבור, בית הנבחרים של טקסס. 18 באפריל 1995.
6 לורנס ג'יי. קולות מבפנים: מחקר על תפיסות ECT וחולים. מחקר שלא פורסם, 1996.
7. ועידת הקונצנזוס. op. ציט.
8. ועידת הקונצנזוס. op. ציט.
9. הרמן ואח '. op. ציט.
10. הרמן ואח '. op. ציט.
11. האיגוד הפסיכיאטרי האמריקאי. העיסוק בטיפול אלקטרוכונווסיבי: המלצות לטיפול, אימונים ופריבילגיות. דוח כוח המשימה. וושינגטון הבירה: האיגוד, 1990.
12. ועידת הקונצנזוס. op. ציט.
13. שקעים ח.א. סוגיות מרכזיות הנוגעות למנגנוני הפעולה של טיפול אלקטרוכונווסיבי: הוראות למחקר עתידי. בול פסיכופארמקולוגיה 30: 281-308,1994.
14. DP DP, Dwork AJ, Hutchinson ER, Boiwig TG, Sackeim HA. האם ECT משנה את מבנה המוח? Am J Psychiatry 151: 957-970, 1994.
15. לוח הנחיות לדיכאון. הנחיה לתרגול קליני מספר 5, דיכאון בטיפול ראשוני, כרך א '. 2. טיפול בדיכאון משמעותי. פרסום DHHS מס '93-0551, וושינגטון, די.סי.: רב פקד המסמכים, משרד הדפוס הממשלתי של ארה"ב, 1993.
16. שעון הבריאות לנשים של הרווארד. נובמבר 1997, עמ '4.
17. Grinspoon L ו- Barklage NE. דיכאון והפרעות מצב רוח אחרות. ביקורת בריאות הנפש של בית הספר לרפואה של הרווארד. 4:14-16, 1990.
18. אולפסון M, מרקוס 5, Sackeim HA, Thompson J, Pincus HA. שימוש ב- ECT לטיפול באשפוז של דיכאון מוחי חוזר. Am J פסיכיאטריה 155: 22-29, 1998.
19. לוח הנחיות לדיכאון. op. ציט.
20 האגודה הפסיכיאטרית האמריקאית. op. ציט.
21 מילר U. שימוש בטיפול אלקטרוכונווסיבי במהלך ההריון. פסיכיאטריה של בתי חולים וקהילה 45: 444-450, 1994.
22. ווקר R ו- Swartz CM. טיפול אלקטרוכונווסיבי במהלך הריון בסיכון גבוה, פסיכיאטריה כללית של בית החולים. 16:348-353, 1994.
23 האגודה הפסיכיאטרית האמריקאית. op. ציט.
24. האיגוד הפסיכיאטרי. op. ציט.
25 ועידת הקונצנזוס. op. ציט.
26. בדיון בפני הוועדה לבריאות הציבור, בית הנבחרים של טקסס, 18 באפריל 1995.
27. קאושון ד. מחלוקת ושאלות, טיפול בהלם. ארה"ב היום 5 בדצמבר 1995.
28. לורנס ג'יי. op. ציט.
29. בודמן SG. טיפול בזעזועים: זה שוב. הוושינגטון פוסט, 24 בספטמבר 1996.
30. בודמן SG. op. ציט.
31. פטינאטי HM, טמבורלו BA, Ruetsch CR, קפלן FN. עמדות מטופלים כלפי טיפול אלקטרוכונווסיבי. בול פסיכופארמקולוגיה 30: 471-475,1994.
32.Pettinati et al. op. ציט.
33. ועידת הקונצנזוס. op. ציט.
34. SB ואח '. הסכמה מדעת בטיפול אלקטרוכונווסיבי בקרב צרכנים גריאטריים. חוק פסיכיאטריה בול אם אקד 19: 395-403, 1991.
35. קואליציית ויסקונסין לוויסקונסין. הסכמה מדעת לטיפול אלקטרוכונווסיבי; דוח על הפרת זכויות הצרכן על ידי בית החולים סנט מרי. מחקר שלא פורסם, קואליציית סיעוד ויסקונסין, מדיסון, ויסקונסין 1995.
36. קואליציית ויסקונסין לוויסקונסין. שם.
37. האיגוד הפסיכיאטרי. op. ציט.
38. אלונים ד. תקשורת אישית, 1996.
39. ברגין פ. פסיכיאטריה רעילה: מדוע טיפול, אמפתיה ואהבה חייבים להחליף את התרופות, האלקטרושוק והתיאוריות הביוכימיות של הפסיכיאטריה החדשה. הוצאת סנט מרטינס, ניו יורק, ניו יורק 1991.
40. פרנק LR. שוק חשמלי: מוות, נזק למוח, אובדן זיכרון ושטיפת מוח. J Mind andBehavior 2: 489-512,1990.
41. אנדרה ל. תקשורת אישית, 1996.
42. ג'ונסון ב. תקשורת אישית, 1996.
43. דעפול-קלי ד. תקשורת אישית, 1996.
44. הונברג ר. תקשורת אישית, 1996.
45. נוקס מ. תקשורת אישית, 1997.
46. דקר סי. תקשורת אישית, 1996.
47. לחץ רגולטורי של ג'ונסון SY מקשה על יעילות הטיפול האלקטרוני-קונפולסיבי. משפט ופסיכולוגיה Rev 17: 155-170, 1993.
48. Leong GB. סוגיות משפטיות ואתיות ב- ECT. פסיכיאטר קלין צפון Am 14: 1007 - 1021,1991.
49. פארי ג'. פרמטרים משפטיים של הסכמה מדעת המיושמים לטיפול אלקטרוכונווסיבי. כתב חוק נכות נפשית ופיזית 9: 162-169, 1985.
50. לוין ש. op. ציט.
51. לוין ש. op. ציט.
52. ועידת הקונצנזוס. op. ציט.

הבא: אלקטרושוק הופך את הילס להלייד
~ כולם המומים! מאמרי ECT
~ מאמרי ספריית דיכאון
~ כל המאמרים בנושא דיכאון