שיקולים נלווים ושאלות ותשובות: טיפול בהפרעה דו קוטבית, דיכאון, חרדה או אוטיזם לצד הפרעות קשב וריכוז

שילוב הוא הכלל, ולא היוצא מן הכלל, ברוב הפרקטיקות הפסיכיאטריות. על הקלינאים כיום להבין הבנה מעמיקה ומלאת ניואנס של מצבים שונים, על מנת לאבחן ולטפל ביעילות בהפרעת הקשב של חוליהם.ADHD או ADD).

זהו העיקרון הכללי של ד"ר אנתוני רוסטיין, פרופסור לפסיכיאטריה ורפואת ילדים בבית הספר בית הספר לרפואה של פרלמן באוניברסיטת פנסילבניה ומטפל ופיקוח בפסיכיאטר בבית החולים בית חולים לילדים בפנסילבניה וה מערכת הבריאות של אוניברסיטת פנסילבניה. ד"ר רוסטיין - שהוא משולש משולש ברפואת ילדים, פסיכיאטריה של מבוגרים ופסיכיאטריה של ילדים ומתבגרים - התראיין לאחרונה לסמינר מקוון של Ask the Experts שהתארח אצל האגודה המקצועית האמריקאית להפרעות קשב וריכוז והפרעות קשורות (APSARD). זה הראשון מבין חמישה מאמרים בהתבסס על תשובותיו לשאלות מאת ד"ר גרגורי מטטינגלי מבית הספר לרפואה באוניברסיטת וושינגטון על היבטים של טיפול בהפרעות קשב וריכוז. מאמר זה מוצג למטרות חינוך כלליות ולא לייעוץ רפואי.

דוקטור מאטלי: הפרעות במצב הרוח, הפרעה דו קוטבית, ו הפרעה רגשית כולם מתרחשים בסדירות רבה לצד סימפטומים של הפרעות קשב וריכוז. כמטפלת, כיצד אתה מאזן בין הטיפול בחולים שלך לטיפול בהפרעות קשב וריכוז ולמצבים אלה ואחרים מורכבים?

ד"ר רוזנט: מרבית החולים המבקשים טיפול פסיכיאטרי מגיעים עם לא רק הפרעת קשב הפרעה, אך גם מגוון הפרעות במצב הרוח, הפרעות חרדה, הפרעות בשימוש בחומרים, וכן כמו. כמטפלים, עלינו לצפות כי מבוגרים הסובלים מהפרעות קשב וריכוז - במיוחד אלה שמעולם לא טופלו או כאלה שאצלם טופלו בהפרעות קשב וריכוז אך ממשיכים לחוות תסמינים של הפרעה - יגיעו אלינו עם מורכבות מצגות.

מסיבה זו, כלל האצבע שלי הוא זה: השלם היסטוריה מקיפה לגבי כל היבט בתפקודו בעבר ובהווה של האדם, כמו גם היסטוריה יסודית של טיפולי עבר בהפרעות פסיכיאטריות. זה סינוא קווה שאינו טיפול טוב.

[הורדה חינם: 9 תנאים הקשורים לעיתים קרובות ל- ADHD]

ארבעת המצבים הנפוצים ביותר המאובחנים לצד הפרעות קשב וריכוז הם הפרעה דו קוטבית, דיכאון, חרדה, ו הפרעה בספקטרום האוטיזם.

1. הפרעות קשב וריכוז והפרעה דו קוטבית

נתונים מאת מחקר קומבידיטי לאומי מציע כי בקרב אנשים עם הפרעת קשב וריכוז, כמעט 20% מדווחים על סוג של הפרעה בספקטרום דו-קוטבי. לחולים אלה לא רק חוסר תשומת לב, אימפולסיביות והיפראקטיביות, אלא גם תנודות במצב הרוח הקשות ו / או ירידות ממושכות הקשורות בהפרעה דו קוטבית.

בטיפול בחולים הסובלים מהפרעות קשב וריכוז והפרעה דו קוטבית, היסטוריים חששו הקלינאים מהאפשרות שטיפול ממריץ עלול לגרום למאניה דו קוטבית או להחמיר אותה. לפיכך, א מייצב מצב רוחאם כבר לא חלק מתוכנית הטיפול, יש להציג את הצורך בכדי למזער את הסיכוי להפעיל מאניה.

האתגר הגדול יותר, ככל שהבנו להבין טוב יותר את ההפרעה הדו קוטבית, קשור במצבים דיכאוניים מתמשכים שמשפיעים על חולים עם הן הפרעה דו קוטבית והן הפרעות קשב וריכוז. מכיוון שממריצים לא משפרים משמעותית את מצב הרוח של חולים בדיכאון דו קוטבי, אני מציע לטפל קודם בדיכאון דו קוטבי ולהגיד למטופל שלך, "ברגע שמצב הרוח שלך יציב יותר ו / או שאתה כבר לא מדוכא, נוכל לטפל בקשיים הקוגניטיביים שלך, בחוסר הקשב שלך, בבעיות שלך בקיום מאמץ. "

[בדיקה עצמית: הפרעה דו קוטבית אצל מבוגרים]

שואלים אותי לעתים קרובות: מה נקודת המבט שלך לגבי טיפול בחולים הסובלים מהפרעה דו קוטבית שכבר משתמשים בהצלחה בתרופות ממריצות? האם זה הגיוני לשמור על מטופלים בתרופות נגד הפרעות קשב וריכוז תוך התחלת טיפול בהפרעה דו קוטבית? לדוגמה, ניסוי שנערך לאחרונה מצא כי ילדים עם הפרעות קשב וריכוז וגם דו-קוטביות שטופלו הן עבור הפרעות קשב וריכוז והן דו קוטביות, היו התוצאות הטובות ביותר של כל מטופלים שטופלו בהפרעה דו קוטבית.

זה חשוב. אין סיבה להפסיק תרופות שעזרו לך כשאתה מנסה לטפל במצב שני. המטופלים הדו קוטביים שאני דואג להשתמש בהם ממריצים הם סטודנטים בגילאי קולג 'ו / או אנשים שלא מרדימים מספיק. למעט יוצא דופן זה, אין שום סיבה לא להשתמש בממרץ בזמן שאתה מטפל בפן של הפרעה דו קוטבית שנשארת בעיה.

2. הפרעות קשב וריכוז ודיכאון

שניהם דיכאון או דיסטמיה - או דיכאון ארוך-שנים או דיכאון חמור יותר - מופיע לעתים קרובות בחולים עם הפרעות קשב וריכוז. הרעיון כעת הוא להכניס תרופות כמו בופרופיון (וולבוטרין) בתחילה. ברגע שהמטופל מראה שיפור במצב רוחו, המטפל יכול להחליט כיצד להוסיף ממריץ כדי לטפל בתסמיני הפרעות קשב וריכוז.

אין אלגוריתם פשוט להוסיף ממריצים לתרופות לדיכאון. העדויות מצביעות על כך שממריצים יכולים להיות יעילים בשילוב עם תרופות אלו, אך חשוב להקפיד על תופעות לוואי כמו בעיות לב וכלי דם, ירידה במשקל או נדודי שינה. כל עוד הפונקציות הבסיסיות הללו מנוטרות בקפידה, תוכלו להמשיך בבטחה עם ממריצים.

[מבחן עצמי: דיכאון אצל מבוגרים]

מסתבר שקלינאים ביחידת הדיכאון כאן באוניברסיטת פנסילבניה נוטים יותר ויותר להוסיף ממריצים כדי להגביר תרופות נוגדות דיכאון יעילות. זה זמן מרתק להיות בפסיכיאטריה כאשר אנו לומדים שהלקויות הקוגניטיביות המתמשכות ו / או חוסר הקשב או ניתן להיעזר בהסחת דעת שמטופלים רבים חווים בדיכאון על ידי רישום ממריצים ככלי עזר דיכאון עמיד לטיפול.

3. הפרעות קשב וריכוז וחרדות

תושבים בקליניקה שלי נשאלים לעתים קרובות כיצד לעשות זאת להתנתק מחרדה מהפרעות קשב וריכוז. האמת, קשה מאוד לעשות זאת.

חרדה יכולה להפריע מאוד הן לביצוע והן למיקוד. לפיכך, הצעד הראשון הוא לחקור את ההיסטוריה של המטופל כדי להבין כיצד החרדה מציגה את עצמה. בקרב מטופלים עם חרדה וגם ADHD שני המצבים מזינים זה את זה. אם החרדה של המטופל היא חרדת ביצועים במידה רבה - התרכז בקשיים בביצוע המשימה או, במקרה של היסטוריה קודמת של הפרעות קשב וריכוז, בבית הספר, קשיים בין אישיים או תעסוקתיים הנגרמים כתוצאה מחוסר אמינות מונע של הפרעת קשב וריכוז - אז העצה שלי היא לטפל ב- ADHD ראשון.

אם, מצד שני, המטופל מתייצב עם הפרעה טורדנית כפייתית (OCD), הפרעת חרדה כללית ארוכת שנים, או הפרעת חרדה, אז אני מתחיל תוכנית טיפול המכוונת לחרדה עצמה. חלק מהקלינאים משתמשים ב- Atomoxetine מכיוון שהיא מטפלת הן בבעיות קשב וריכוז והן בחרדות מורכבות. הערכתי גם את השימוש באגוניסטים אלפא לאנשים עם חרדה והפרעות קשב וריכוז, ובמיוחד לאלה שעברו תגובה לא טובה לממריצים.

[בדיקה עצמית: תסמינים של הפרעת חרדה כללית]

עד ה- DSM-5 לא היינו אמורים לאבחן בו זמנית אוטיזם והפרעות קשב וריכוז, שגיאה שתוקנה כעת. לחולים עם שני המצבים, לתרופות ממריצות הפרעות קשב וריכוז גודל ההשפעה נמוך מעט יותר מ ניתן להבחין בחולים ללא אוטיזם, אך הנתונים ברורים כי הטיפול בהפרעות קשב וריכוז הוא מוצדקת. גודל ההשפעה בקרב חולי אוטיזם עשוי להיות 0.5 במקום 0.7 או 0.7 במקום 0.9 בשיעורי ממריצים שונים. עם זאת, אין שום סיבה שלא להשתמש במינונים הדומים לכל מטופל אחר מלכתחילה.

כל עוד המטופל אינו סובל מתופעות לוואי, התחל את המינון נמוך והגדיל אותו לאט - המשך עד למטופל לקבל תגובה קלינית. ככלל, אני מנסה גם מתילפנידאטים וגם אמפטמינים כדי שאוכל לשפוט מה יעיל יותר. במקרים של חולים עם קשיים תחושתיים, אני לפעמים משתמש בנוסחאות הנוזל והטבליות המתפוררות דרך הפה (ODT) החדשות של תרופות ממריצות הפרעות קשב וריכוז.

יעילות התרופות מאתגרת להעריך מתי המטופל שלך לא יכול לדווח טוב או שאינו מסוגל לצפות בהשפעות של תרופות. אתה זקוק למידע על בטחונות טובים, כמו למשל נתוני המורה או ההורה הרגילים, ועליך גם לצפות בביצועי המטופל במשימות המוצגות במשרד.

אנתוני רוסטיין, M.D., M.A., חבר ב- לוח הסקירות הרפואיות של ADDitude.

עודכן ב- 12 ביולי 2019