מכתבים משני רופאי זעזועים / חוקרים במדינה
אוניברסיטת מדעי הבריאות / בית הספר לרפואה בשיקגו
המחלקה לפסיכיאטריה ומדעי ההתנהגות
3333 דרך גרין ביי
צפון שיקגו, אילינוי 60064-3095
טלפון 708.578.3331
10 באוקטובר 1990
סניף ניהול שקעים
ה- FDA
חדר 4-62
5600 Lane Fishers
רוקוויל MD 20857
Re: 21 CFR חלק 882 (כניסה מס '82P-0316): מכשירים נוירולוגיים; הצעה לכלל סיווג מחדש של מכשיר הטיפול האלקטרופונסיבי שנועד לשימוש בטיפול בדיכאון קשה
רבותיי:
יש לי את ההערות שלהלן לגבי האמור לעיל
הכלל המוצע, שהופיע בפנקס הפדרלי, כרך א '. 55,
מס '172, עמ'. 36578-36590, רביעי, 5 בספטמבר 1990.
1. הגבלת השימוש המיועד לדיכאון קשה, כהגדרתו על ידי קריטריוני DSM-III-R לאפיזודה דיכאונית משמעותית עם מלנכוליה. (סעיף IV, עמ '. 36580)
א. הדרת דיכאון עיקרי לא מלנכולית.
חמשת הפניות שהובאו בתמיכה למגבלה המוצעת זו אינן מיושנות לרוב - 4 מהן הופיעו בין 1953 ל -1965 - במיוחד לאור מספר המשימות האקראיות, מחקרים מבוקרים על-ידי ECT מבוקשים כפול עיוורון, המדגימים את יעילות ה- ECT בחולים בדיכאון שאינם עומדים בקריטריונים של DSM-III-R לאפיזודה דיכאונית ראשונה עם מלנכוליה. עוקב.
פרימן, בסון וקרייטון (1978) מצאו ECT אמיתי (N = 20) עדיף על ECT (N = 20) בושה בקרב חולים הסובלים מ"מחלה דיכאונית ", אותם הכותבים המוגדר רק כשינוי מצב רוח מתמשך העולה על עצב מקובל, המלווה בלפחות אחד מתסמיני האשמה, נדודי שינה, פיגור, או תסיסה. הגדרה זו פחות מגבילה מזו של פרק DSM-III-R העיקרי של הדיכאון עם המלנכוליה, דורש מינימום של 10 תכונות דיכאוניות: לפחות 5 לפרק דיכאוני מרכזי, ועוד לפחות חמישה נוספים למלנכוליה.
ווסט (1981) הוכיח את העליונות של ECT (N = 11) על פני ECT בושה (N = 11) בקרב חולים עם "מחלה דיכאונית ראשונית" המאובחנת על פי הקריטריונים של פייגנר, שהם פחות מגבילים מאלו של DSM-III-R לפרק דיכאוני מרכזי עם מלנכוליה מכיוון שהם דורשים רק 5 תכונות דיכאוניות עבור "מוגדר" או 4 ל"סביר " אבחנה.
ברנדון ואח '(1984) מצאו יתרון למקור אמיתי (N = 38) לעומת sham (N = 31) ECT בחולים המתוארים כבעלי "דיכאון חמור", ללא כל מפרט לגבי אנדוגניות, פסיכוזה, מלנכוליה, או מספר או סוג של תסמינים הנדרשים.
גרגורי ואח '(1985) דיווחו על יתרון למקור אמיתי (N = 40) לעומת sham (N = 20) ECT בחולים אשר עמדו בקריטריונים של ICD-9 להפרעת דיכאון רצינית (296.2 / 3), המוגדרים בפשטות ורחבה מאוד כ"מצב רוח מדוכא של קדרות ו עליבות עם מידה מסוימת של חרדה ", לעיתים קרובות עם פעילות מופחתת או תסיסה וחוסר שקט, והרבה פחות מגביל מקריטריוני DSM-III-R לפרק דיכאוני מרכזי עם מלנכוליה.
יתרה מזאת, סיכום הנתונים של ה- FDA עצמו לתמיכה בסיווג המחודש (סעיף IV לפיסקה). א, ע. 36580) מסתמך מאוד על המחקר שנערך ב- Avery ו- Winokur ב -1976 (התייחסות מספר 7 של ה- FDA) כדי לתמוך בטענה כי ECT מפעילה השפעות נוגדות דיכאון חזקות יותר מאשר תרופות נוגדות דיכאון טריציקליות. אולם המחקר Avery and Winokur (1976) השתמש רק באבחון "סביר" של פייגנר לדיכאון - כלומר לפחות ארבעה תסמינים דיכאוניים - שהם הרבה פחות מגבילים מדרישות DSM-III-R לפרק דיכאוני גדול עם מלנכוליה.
לפיכך, הכלל המוצע להגבלת השימוש במכשירי ECT בטיפול בדיכאון מוחי לחולים העומדים בקריטריונים של DSM-III-R הפרק הדיכאוני העיקרי עם מלנכוליה הוא מגביל ללא הצדקה, ויש להרחיב אותו על ידי השמטת "עם המלנכוליה". מוקדמות.
ב. הדרת חולים עם סכיזופרניה.
עמדת ה- FDA (עמ. 36582) כי העדויות ביחס ליעילות ECT בסכיזופרניה אינן חד משמעיות מכיוון שהיא מבוססת בעיקר על מחקרים אנקדוטליים ולא מבוקרים מבטלים שיקול של שני משימה כפולה-עיוורת, אקראית, מבוקרת sham-ECT לימודים:
Bagadia et al (1983) מצאו כי קורס של 6 ECTs מקוריים פלוסבו (N = 20) היה שווה טיפולי לקורס של 6 ECTs בלאם. בתוספת 600 מ"ג ליום כלורפרומזין (N = 18) במדגם של 38 חולים שעמדו בתנאי האבחון המחקריים המחמירים של סכיזופרניה. מחקר זה מצטיין בהכללת חולים עם תסמינים רלוונטיים בולטים.
ברנדון ואח '(1985) מצאו כי קורס של 8 ECTs מקוריים (N = 9) היה יעיל יותר באופן משמעותי מ- 8 ECTs בושה (N = 8) בהורדת ציוני סולם סכיזופרניה מונטגומרי-אשרג במדגם של 17 חולים שאובחנו כסכיזופרניים על פי ה- CATEGO מבוסס PSE תכנית.
דיווחים אלה נלקחו יחד עם מחקר מבוקר ה- sham-ECT מבית Taylor and Fleminger (1980) שצוטט על ידי ה- FDA, ומספקים עדויות מדעיות חזקות ליעילות ה- ECT בסכיזופרניה.
ג. הדרת חולים עם אבחון מאניה.
עם נקיטת העמדה יש צורך במחקר מדעי נוסף כדי להדגים את היעילות של ECT במאניה ה- FDA מציין כי הוא כבר מודע ל"מחקר פרוספקטיבי מעוצב היטב "מאת J.G. Small et al (1988). אולי מכיוון שמדובר במחקר המבוקר היחיד בנושא, ה- FDA כנראה החליט שלא לתת לו משקל רב; עם זאת, יש צורך למקם מחקר זה בפרספקטיבה הכוללת את העובדה שלמעשה כל ספר לימוד ECT, וכל קלינאי המתנסה בשימוש ב- ECT, מסכים ש- ECT יעיל לא פחות במאניה מאשר במלנכוליה. יתר על כן, יש לצפות במחקר Small et al (1988) גם בהקשר של סדרה שנערכה בקפידה מחקרי תרשים רטרוספקטיבי שנערכו מדגימות חולים גדולות מאוד שטופלו לאורך שנים רבות (McCabe, 1976; מקייב ונוריס, 1977; תומאס ורדי, 1982; Black, Winokur, and Nasrallah, 1987), המספקות עדויות משכנעות אם לא מוחלטות להשפעה אנטי-מאנית מהותית של ECT - למעשה, אין נתונים סותרים. במובן זה המקרה כבר נחשב כמוכח על ידי מרבית המומחים, והיה חסר רק את "פורמליות" האישור על ידי משפט מבוקר כמו זה של Small et al (1988).
עוד ראוי לציין שמחקר סקירת התרשימים שנערך לאחרונה על Black, Winokur ו- Nasrallah (1987), אשר מראה על יעילות רבה בהרבה של ECT מאשר ליתיום בטיפול במאניה, נעשה ב- אותו מוסד ועם אותה מתודולוגיה כמו המחקר של אייברי ווינוקור (1976) שמצטיין בצורה כה בולטת על ידי ה- FDA בתמיכה ביעילותו הגדולה יותר של ECT מאשר נוגד דיכאון. סמים. יתרה מזאת, אייברי ווינוקור (1976) דיווחו כי רק 49% מהדיכאון שקיבלו ECT נהנו מ"שיפור ניכר ", ואילו בלאק, ווינוקור ונצראללה (1987) מצאו כי 78% מהמאניקים שקיבלו ECT השיגו תואר זה של שיפור.
שיקולים אלה כולם מציעים כי FDA צריך לכלול מאניה כאינדיקציה ראשונה ל- ECT בדרישת התיוג המוצעת.
2. דרישת התיוג המוצעת לפיה השימוש ב- ECT יתקדם ממיקום חד צדדי למצב דו צדדי, מדופק לאנרגיית גל סינוס, וכמות אנרגיה תת-קריטית למינימום הנחוצה כדי לגרום להתקף פעילות.
התוצאה המצערת של הדרישה המיועדת אך האנטתרפויטית הזו היא שכל המטופלים חייבים לקבל באופן אינטימי דופק קצר - ECT חד-צדדי מנוהל עם מינון קרוב לסף, התעלמות מהמחקר האלגנטי שנערך על ידי Sackeim et al (1987), המדגים באופן סופי כי דופק קצר ממש מעל הסף נכון ל- ECT חד צדדי חסר תועלת טיפולית משמעותית בדיכאון. הדרישה מתעלמת גם מהעובדה שהיחיד מתוך 6 אמיתי לעומת מחקרי ECT בושה שלא הצליחו להראות יתרון ל- ECT אמיתי (Lambourn & Gill, 1978) השתמשו במינון נמוך (1OJ אנרגיה) דופק קצר חד-צדדי ECT כטיפול "פעיל".
לבסוף, עמיתי ואני (אברמס, שוורץ וודאק, ארצ '. אלוף פסיכיאט., בעיתונות, עותק מצורף) הוכיחו לאחרונה כי מינון גבוה (במידה ניכרת-על-סף-פנים) קצר דופק קצר ימני חד-צדדי ECT שווה ביעילות הטיפולית ל בניגוד למחקר קודם שנערך באותו אתר (Abrams et al, 1983) שגילה כי ECT חד-צדדי במינון קונבנציונאלי היה הרבה פחות יעיל מאשר דו צדדי. ECT.
בכבוד רב,
ריצ'רד אברמס, M.D.
פרופסור לפסיכיאטריה
אוניברסיטת מדינת ניו יורק בסטוני ברוק
בית ספר לרפואה - מחלקת פסיכיאטריה
P.O. תיבה 457
רחוב. ג'יימס, נ. י. 11780
טלפון: 516-444-2929
26 באוקטובר 1990
סניף ניהול שקעים (HFA-305)
מנהל המזון והתרופות
5600 Lane Fishers, חדר 4-62
רוקוויל, MD 20857
עורך: 21 CFR חלק 882 שקע מס '82P-0316
רבותיי:
ה- FDA הציע סיווג מחדש של מכשירי ECT (טיפול אלקטרוכונווסיבי) לכיתה II ראוי לשבח. הגבלת התיוג עבור חולים עם "דיכאון משמעותי עם מלנכוליה" אינה עולה בקנה אחד עם הנוהג הנוכחי, ניסיון בינלאומי מאז 1934, וביקורות מומחים שפורסמו לאחרונה, ראויות לציון זו של המכללה המלכותית לפסיכיאטרים של בריטניה בשנת 1989 (1) והאגודה הפסיכיאטרית האמריקאית בשנת 1990 (2). זה גם לא עולה בקנה אחד עם תוכניות האבחון המשתנות אשר מתחילות כעת לראות במחלות נפשיות משמעותיות ביטויים משתנים של הפרעה אנדוגנית יחידה. הכלל המוצע ובסקירתו של כוח המשימה הביתי על הספרות בנושא ECT. 1982 עד 1988, מיום 10 ביוני 1988, ה- FDA לא התחשב במלואו בספרות המדעית, ולא הצליח להבין את המשמעות של המחקרים והתעלם ממחקרים מעוצבים היטב, שחלקם ציטטו לזלזל.
אני קורא ל- FDA להכיר בכך שמכשירי ECT, כאשר הם משמשים כראוי כדי לגרום להתקפים, יעילים לטווח של הפרעות רחבות מזו שהובאה הכלל: ECT יעיל למחלות פסיכיאטריות אנדוגניות בהן פסיכוזה יכול להתרחש. בתכנית הסיווג הנוכחית (DSM-IIIR), אלה כוללים (אך לא מוגבלים) הפרעות במצב הרוח של דיכאון משמעותי, הפרעה דו קוטבית (שלבים מאניים או מדוכאים או מעורבים), עם או בלי פסיכוזה (296.xx); וסכיזופרניה, סוג קטטוני (295.2x). מכיוון שסביר מאוד שתוויות אלו ישונו בשנים הקרובות (DSM-IV נמצא בהכנה), תיאור של אוכלוסיות המתאימות ל- ECT המגדירות את התיוג של מכשירים אלה צריכות להיות רחבות כמו העדויות הרווחות ליעילות ו לאפשר בטיחות.
לעיתים קרובות קשה להפריד בין אבחנות אלו, וחולים רבים מציגים מגוון תסמונות במהלך מחלתם כל החיים. זה לא יוצא דופן שחולים בדיכאון בקבלה אחת, פסיכוטיים ומדוכאים בשנייה, ומאניה בשלישית. ומצבים אלה עשויים להיות קשורים לסימנים ותסמינים מלנכוליים. הגבלת השימוש בטיפול לשלב המלנכולי של מחלה כאילו שלב כזה הוא ייחודי היא בטעות ותעשה שירות מסודר למספר גדול של חולים.
אחרים טענו באופן משכנע את היתרונות של ECT בטיפול במגוון רחב של הפרעות דיכאון, בעיקר דיכאון פסיכוטי (3); הפרעה דו קוטבית עם מאניה (4); וסכיזופרניה (5). טיעוניהם משכנעים את כוח המשימה של האיגוד הפסיכיאטרי האמריקני (2) והמכללה המלכותית לפסיכיאטרים (1). מיותר יהיה לי לחזור ולהדגיש את טיעוניהם המשכנעים, כאשר צוות הסוכנות יכול לקרוא ישירות את הטיעונים הללו.
אני מבקש להעיר על שלושה סוגיות הכלל המומלץ: השימוש ב- ECT בתסמונת קטטוניה, במאניה וההמלצות לרצף בפרמטרי הטיפול.
קטטוניה: כאשר פיתוח עוויתתי פותח על ידי פרופ. Ladislas Meduna בבודפשט בשנת 1934, היא שימשה לראשונה (והכי בהצלחה) בחולה עם קטטוניה. כאשר ההשראות החשמליות הראשונות נעשו על ידי הפרופסורים אוגו סרלטי ולואיג'י ביני ברומא בשנת 1938, זה היה מיועד לחולה עם קטטוניה. קטטוניה היא תסמונת פסיכיאטרית לא שכיחה, אך מתרחשת אצל חולים עם פסיכוזה (קטטונית סכיזופרניה), במאניה ובדיכאון (6), ומשניים להפרעות רפואיות, כגון זאבת אריתמטוס ו חום בטיפוס (7). קטטוניה נתפסת גם כביטוי לתגובה רעילה לתרופות אנטי פסיכוטיות - התסמונת ידועה כתסמונת ממאירה נוירו-אלפטית. לבסוף, קטטוניה יש צורה המכונה קטטוניה ממאירה, הפרעה שהיא קטלנית במהירות. בכל אחד ממצבים אלה נמצא כי ECT מציל חיים (8).
לדוגמה, בבית החולים שלנו בשנה שעברה נקראנו לטפל באישה צעירה עם זאבת אריתמטוזוס שפיתחה צורה ממאירה של קטטוניה. היא הייתה קדכטית, לא הייתה מסוגלת לעמוד או להאכיל את עצמה ואיבדה 25% ממשקל גופה. כל הטיפולים הרפואיים שנכשלו, לאחר חמישה שבועות טופלה בהצלחה ובמהירות באמצעות ECT, והייתה במצב מעקב של שנה אחת (9).
אני מכיר שתכניות הסיווג של APA, DSM-III ו- DSM-IIIR אינן מכירות באופן ספציפי בתסמונת זו אלא כסוג של סכיזופרניה (295.2x). עם זאת, ECT הציל חיים בתסמונת זו וחיוני שיישום זה יהפוך למאפיין של תיוג (9).
מאניה: תסמונת המאניה מופיעה במובנים רבים, זו של התרגשות ופעילות יתר, פסיכוזה, פסיכוזה עם מלנכוליה והזיה. לעתים קרובות זה נחשב כעל הפוך של מצב רוח דיכאוני. בהיסטוריה של הטיפול בעוויתות, זוהו מצבים מאניים כמתאימים ל- ECT במקביל לזהות מצבים דיכאוניים. התפתחות הליתיום והשימוש בו בתרופות אנטי פסיכוטיות החליפו את השימוש ב- ECT במשך זמן רב די בכדי לקבוע כי חולי מאניה עם טיפולי אופניים עמידים ומהירים של טיפול עשויים שלא להגיב תרופות. במקרים כאלה, ECT מציל חיים. מניסיוננו האחרון, טיפלנו בשני חולים במחלות מאניה המאושפזים ללא הפסקה במשך שנתיים ובמשך 3 שנים. יתרה מזאת, לא ניתן היה לטפל באישה מאנית קשה עם מחלת תאי מגל, בשליש השני להריונה, באמצעות תרופות; ECT הצליח מאוד (10).
פרמטרים לטיפול: הכלל המוצע של ה- FDA קובע כי "השימוש ב- ECT צריך להתקדם ממיקום אלקטרודות דו צדדי לבין דו-צדדי וממקום דופק קצר לגירוי גלי סינוס ומתוך תת-קריטי לכמויות אנרגיה מינימליות הנחוצות כדי לגרום לפעילות התקפים. "המלצה זו אינה מתיישבת לחלוטין עם הפרקטיקה הנוכחית והמלצות המשימה הלאומית כוחות (1, 2). על ידי המלצה כזו, ה- FDA עוסק ברפואה, תניה ממנה ניתנת בבירור הסוכנות.
הבחירה במיקום האלקטרודה נקבעת על פי סוג התסמונת, המצב הרפואי, הצורך בדחיפות בתגובה והפסיכולוגיה האישית והתעסוקה. דו"ח ה- APA משנת 1990 אינו ממליץ על מיקום חד צדדי כבחירה הראשונית לכל המקרים; זה גם לא שומר מיקום דו צדדי כשימוש משני. הוא קובע כי יש לטפל בכל מקרה לגופו. בפרקטיקה הקלינית, עבור מטופלים הסובלים ממחלה רפואית במקביל בהם יש לקחת בחשבון כל חשיפה להרדמה, יש להעדיף בבירור את מיקום האלקטרודה הדו-צדדית. בקרב חולים המתאבדים קשה או מאניים קשים (במיוחד כאשר מדובר באיפוק הוא שיקול), עדיף מיקום דו צדדי. עבור חולים קטטוניים קשים, במיוחד אם אילם ודורש הזנת צינורות, יש להעדיף מיקום דו צדדי. השימוש במיקומי אלקטרודות חד-צדדיים, עם שיעור הכישלון בתגובה של 15%, מסוכן בבירור לחולים אלה (11).
זרמי גירוי ברמות אנרגיה מתחת לסף קשורים להתקפים כושלים או לא מספקים. התקפים שנגרמו במינון שולי של אנרגיה הם פחות יעילים מאלה עם זרמים מעלימים (12), במיוחד כאשר קיימים זרמי דופק קצרים ומיקומי אלקטרודות חד-צדדיים משומש (13). מחקרים עדכניים הובילו את שתי הסקירות הלאומיות (1,2) לטעון כי הזרמים המתוחזקים ביחס לאזור הגבול מעלים כדי לגרום להתקפים ולנטר את משך ההתקפים כמדד ליעילות הטיפול. השוואות של ניסיון בארה"ב עם זרמי דופק קצרים במינון קבוע עם ניסיון סקנדינבי / גרמני עם מינון משתנה, זרמים סינוסואידיים ששונו מוצאים מספר גדול יותר של כשלי טיפול במינון הקבוע מתודולוגיה.
מכיוון שההגדרה של טיפול הולם נמצאת תחת מחקר פעיל, המרשם של רצף מוגדר של פרמטרי הטיפול הוא בבירור מוקדם ופוגע בפרקטיקה הרפואית.
אני משבח את ה- FDA בבקשה להבהיר את מצבם של מכשירי ECT, ואני קורא לסוכנות לפשט את דרישות הסיווג והתיוג על ידי הקצאת מכשירים אלה לכיתה II. התיוג צריך להיות תואם ליותר מחצי מאה ניסיון ומחקר, ועליו לכלול מגוון רחב יותר של פסיכיאטרים אנדוגניים. מחלות, כולל מחלות רגישות של דיכאון קשה ומאניה, סכיזופרניה קטטונית והתסמונת המיוחדת של ראשוני ומשני קטטוניה.
אולם על הסוכנות להתנגד להתערבות בפעילות רפואית על ידי שהיא מבקשת להגדיר את הפרטים הטכניים של מיקום האלקטרודות, רמת האנרגיה ו סוג ומינון עדכני, ומשאירים פרטים אלה להתפתחויות המתמשכות של המקצוע ועוזבות מהפרקטיקה הרווחת לפסיקה.
אני רופא מורשה מאז 1945; מוסמך בנוירולוגיה בשנת 1952, בפסיכיאטריה בשנת 1954 ובפסיכואנליזה בשנת 1953. אני מתרגלת ECT מאז שנת 1952; חוקר ב- ECT מאז שנת 1954 עם יותר מ- 200 פרסומים בטיפול עוויתי; עורכת (עם סימור קטי וג'יימס מקג'ו) בכרך הפסיכוביולוגיה של טיפול בעוויתות (ווינסטון / וויילי, ניו יורק, 1974); מחבר ספר הלימוד Thervulsive Therapy: Theory and Practice (Raven Press, New York, 1979); והעורך הראשי לטיפול בהפרעות, עיתון מדעי רבעוני שפרסם Raven Press מאז הקמתו בשנת 1985. אני פרופסור לפסיכיאטריה בבתי ספר לרפואה שונים מאז 1962.
בכבוד רב,
מקס פינק, ד"ר פרופסור לפסיכיאטריה
ציטוטים:
1. המכללה המלכותית לפסיכיאטרים. המינהל המעשי לטיפול אלקטרוכונווסיבי (ECT). גאסקל, לונדון, 30 עמ ', 1989.
2. האיגוד הפסיכיאטרי האמריקאי. העיסוק ב- ECT: המלצות לטיפול. אימונים ופריבילגיות. העיתונות הפסיכיאטרית האמריקאית, וושינגטון, D.C., 1990.
3. אייברי, ד. ולובראנו, א ': דיכאון שטופל באימפררמין ו- ECT: מחקר DeCarolis נבדק מחדש. עם. י. פסיכיאטריה 136: 559-62, 1979.
קנטור, S.J. וגלסמן, A.H.: דיכאונות הזויים: היסטוריה טבעית ותגובה לטיפול. בר. י. פסיכיאטריה 131: 351-60, 1977.
קרוסלר, ד ': שיעורי יעילות יחסית לטיפולי דיכאון הזוי. תר. 1:173-182,1985.
4. Milstein, V., Small, J.G., Klapper, M.H., Small, I.F., and Kellams, J.J: יוני מול ECT דו צדדי בטיפול במאניה. תר. 3: 1-9, 1987.
Mukherjee, S., Sackeim, H.A., Lee, C., Prohovnik, I, and Warmflash, V.: ECT במאניה עמידה לטיפול. בתוך; ג. שאגאס ואח '. (עורכים): פסיכיאטריה ביולוגית 1985. Elsevier, ניו יורק, 732-4, 1986.
ברמן, א. וולפרט, E.A: פסיכוזה מאנית-דיכאונית בלתי נסבלת עם אופניים מהירים אצל אישה בת 18 שטופלה בהצלחה בטיפול אלקטרוכונווסיבי. J.N.M.D. 175: 236-239,1987.
הבא:מרגוט קידר דוחפת בריאות נפשית אלטרנטיבית
~ כולם המומים! מאמרי ECT
~ מאמרי ספריית דיכאון
~ כל המאמרים בנושא דיכאון
