פרק 13: ניהול מסלול הלימודים לאחר ה- ECT של המטופל
13. ניהול מסלול הקורס לאחר ECT של המטופל
13.1. טיפול המשך מוגדר באופן מסורתי כמתן טיפול סומטי במשך 6 החודשים שלאחר מכן, תחילת ההפוגה בפרק אינדקס של מחלות נפש (המכון הלאומי לפיתוח קונצנזוס לבריאות הנפש) 1985; Prien & Kupfer 1986; Fava & Kaji 1994). עם זאת, אנשים המופנים ל- ECT צפויים במיוחד להיות עמידים לתרופות ולהפגין רעיון פסיכוטי במהלך המדד פרק של מחלה והסיכון להישנות נותר גבוה (50-95%) לאורך השנה הראשונה שלאחר סיום קורס ה- ECT (Spiker et al. 1985; Aronson et al 1987; Sackeim et al 1990a, b, 1993; Stoudemire et al. 1994; גרונהאוס ואח '. 1995). מסיבה זו נגדיר באופן מבצעי את מרווח ההמשך כתקופת 12 החודשים שלאחר הטיפול המוצלח עם ECT.
ללא קשר להגדרתו, הטיפול בהמשך הפך לכלל בפרקטיקה הפסיכיאטרית בת זמננו (American Psychiatric Association 1993, 1994, 1997). לאחר סיום קורס ECT במדד, יש להפעיל תוכנית אגרסיבית של המשך טיפול בהקדם האפשרי. חריגים מזדמנים כוללים חולים שאינם סובלניים לטיפול כזה ואולי גם כאלה עם היסטוריה של תקופות הפוגה ארוכות במיוחד (אם כי עדויות משכנעות, שכן האחרון אינו חסר).
13.2. המשך טיפול תרופתי. קורס של ECT מסתיים בדרך כלל לאורך 2-4 שבועות. תרגול מסורתי, המבוסס בחלקו על מחקרים קודמים (Seager and Bird 1962; אמלה וכל. 1965; קיי ואח '. 1970) ובחלק מהניסיון הקליני, הציע המשך טיפול בחולים עם דיכאון חד קוטבי עם תרופות נגד דיכאון (ו- אולי תרופות אנטי פסיכוטיות בנוכחות תסמינים פסיכוטיים), חולים בדיכאון דו קוטבי עם נוגד דיכאון ו / או מייצב מצב רוח. תרופות; חולים עם מאניה עם מייצב מצב רוח ואולי תרופות אנטי פסיכוטיות, וחולים עם סכיזופרניה עם תרופות אנטי פסיכוטיות (Sackeim 1994). עם זאת, כמה עדויות אחרונות מצביעות על שילוב של נוגד דיכאון ומייצב מצב רוח טיפול תרופתי עשוי לשפר את יעילות הטיפול המשך בחולים עם דיכאון חד קוטבי (Sackeim 1994). יתכן וזה מועיל להפסיק את הטיפול בתרופות נגד דיכאון בשלב המשך הטיפול בחולים עם דיכאון דו קוטבי (Sachs, 1996). עבור חולים עם פרקי דיכאון משמעותי, מינונים של תרופות במהלך הטיפול המשך נשמרים בקליניקה טווח מינון יעיל לטיפול חריף, עם התאמה למעלה או למטה בהתאם לתגובה (האיגוד הפסיכיאטרי האמריקאי 1993). עבור חולים עם הפרעה דו קוטבית או סכיזופרניה, משתמשים בגישה מעט פחות אגרסיבית (American Psychiatric Association 1994, 1997). ובכל זאת, תפקיד המשך הטיפול בתרופות פסיכוטרופיות לאחר קורס של ECT ממשיך לעבור הערכה (Sackeim 1994). בפרט, שיעורי הישנות גבוהים באופן מאכזב במיוחד בקרב חולי דיכאון פסיכוטי ובאנשים הסובלים מטיפול תרופתי במהלך פרק האינדקס (Sackeim et al. 1990 א: מאיירס 1992; שפירא ואח '. 1995; Flint & Rifat 1998), מכריחים הערכה מחודשת של הפרקטיקה הנוכחית ומציעים לשקול אסטרטגיות תרופות חדשות או המשך ECT.
13.3. המשך ECT. בעוד שטיפולי המשך פסיכוטרופי הם הנוהג הרווח, מחקרים מעטים מתעדים את היעילות של שימוש כזה לאחר קורס ECT. כמה מחקרים שפורסמו לאחרונה מדווחים על שיעורי הישנות גבוהים אפילו בקרב חולים העומדים במשטרים כאלה (Spiker et al. 1985, Aronson et al. 1987; Sackeim, et al. 1990, 1993); Stoudemire et al. 1994). שיעורי ההישנות הגבוהים הללו הובילו חלק מהמתרגלים להמליץ על המשך ECT למקרים נבחרים (Decina et al. 1987; Kramer 1987b; יפה ואח '. 1990b; מק'קל ואח '. 1992). ביקורות אחרונות נטו לדווח על שיעורי הישנות נמוכים באופן מפתיע בקרב חולים שטופלו כך (Monroe 1991; Escande et al. 1992; Jarvis et al. 1992; Stephens et al. 1993; Favia & Kaji 1994; שקעים 1994; פוקס 1996; אברמס 1997 א; Rabheru & Persad 1997). המשך ECT תואר גם כאפשרות ברת קיימא בהנחיות עכשוויות לניהול לאורך זמן של חולים עם דיכאון מוחי (האגודה הפסיכיאטרית האמריקאית 1993), הפרעה דו קוטבית (האיגוד הפסיכיאטרי האמריקני 1994) וסכיזופרניה (האגודה הפסיכיאטרית האמריקאית) 1997).
נתונים עדכניים על המשך ECT כללו בעיקר סדרות רטרוספקטיביות בחולים עם דיכאון מזורתי (Decina et al. 1987; לו ואח '. 1988; Matzen et al. 1988; קלארק ואח '. 1989; Ezion et al. 1990; גרונהאוס ואח '. 1990; Kramer 1990; Thienhaus et al. 1990; ת'ורנטון ואח '. 1990; דובין ואח '. 1992; פורי ואח '. 1992; Petrides et al. 1994; Vanelle et al. 1994; Swartz et al. 1995; Bea et al. 1996), מאניה (Abrams 1990; קלנר ואח '. 1990; יפה ואח '. 1991; חוסיין ואח '. 1993; Vanelle et al. 1994; Godemann & Hellweg 1997), סכיזופרניה (Sajatovik & Neltzer 1993; Lohr et al. 1994; Hoflich et al. 1995; Ucok & Ucok 1996; Chanpattaria 1998) ומחלת פרקינסון (Zervas & Fink 1991; פרידמן וגורדון 1992; ז'נטו 1993; Hoflich et al. 1995; Aarsland et al. 1997; וונגל ואח '. 1998). בעוד שחלק מהחקירות הללו כללו קבוצות השוואה שלא קיבלו המשך ECT או השוו את השימוש במנטאלי משאבים בריאותיים לפני ואחרי יישום המשך ה- ECT, מחקרים מבוקרים הכוללים הקצאה אקראית אינם וטרינריים זמין. עדיין, עדויות מרמזות על כך שהמשך ה- ECT הוא חסכוני, למרות העלות לטיפול, מבטיחה במיוחד (Vanelle et al. 1994; שוורץ ואח '. 1995; שטפן ואח '. 1995; Bonds et al. 1998). בנוסף, מחקר רב-אתרים פרוספקטיבי במימון NIMH המשווה המשך ECT עם המשך טיפול תרופתי בשילוב של נורטריפטילין וליתיום נמצא בימים אלה (קלנר - אישי תקשורת).
מכיוון שנראה ש- ECT מייצג צורה קיימא של ניהול המשך של חולים לאחר סיום קורס מוצלח של ECT, מתקנים צריכים להציע אפשרות זו כטיפול אפשרות. חולים המופנים להמשך טיפול בסרטן החיסון צריכים לעמוד בהתוויות הבאות: 1) היסטוריה של מחלה המגיבה ל- ECT; 2) או התנגדות או חוסר סובלנות לטיפול תרופתי בלבד או העדפת מטופל להמשך ECT; ו- 3) יכולתו והנכונות של המטופל לקבל המשך ECT, לספק מידע להסכים ולציית לתכנית הטיפול הכוללת, כולל המגבלות ההתנהגותיות שעשויות להיות נחוץ.
מאז ההמשך ECT מנוהל לחולים שנמצאים בהפוגה קלינית, ומכיוון שממושך נעשה שימוש במרווחים בין-טיפול, לרוב הוא מנוהל על בסיס אמבולטי (ראה פרק 11.1). התזמון הספציפי להמשך טיפולי ECT עבר דיון רב (Kramer 1987b; פינק 1990; מונרו 1991; סקוט ואח '. 1991; שקעים 1994; Petrides & Fink 1994: Fink et al. 1996; אברמס 1997; Rabheru & Persad 1997; Petrides 1998), אולם אין ראיות התומכות בכל משטר שנקבע. במקרים רבים טיפולים מתחילים על בסיס שבועי כאשר המרווח בין הטיפולים מתארך בהדרגה לחודש, תלוי בתגובת המטופל. תוכנית כזו נועדה לסתור את הסבירות הגבוהה לחזרת הישיבה המוקדמת שצוינה בעבר. ככלל, ככל שהסבירות לחזרת הישיבה מוקדמת, כך צריך להיות המשטר אינטנסיבי יותר. השימוש בסוכנים פסיכוטרופיים במהלך סדרה של המשך ECT נותר נושא לא פתור (Jarvis et al. 1990; ת'ורנטון ואח '. 1990; פינק ואח '. 1996; פיטרידס 1998). בהתחשב באופיים העמיד של מקרים רבים כאלה, ישנם מתרגלים שמשלימים את המשך ה- ECT עם כזה תרופות במקרים נבחרים, במיוחד אצל אלו שהן בעלות תועלת מוגבלת מהמשך ECT לבד. בנוסף, חלק מהמתרגלים מאמינים כי הופעת התסמינים של הישנות הממשמש ובא בחולים המגיבים ל- ECT העוברים המשך. פרמקותרפיה בלבד עשויה להוות אינדיקציה לסדרה קצרה של טיפולי ECT לשילוב של מטרות טיפוליות ומניעה (גרונהאוס ואח '. 1990), למרות שמחקרים מבוקרים עדיין אינם זמינים לביסוס נוהג זה.
לפני כל המשך טיפול ב- ECT, על הרופא המטפל 1) להעריך את המצב הקליני ואת הנוכחי תרופות, 2) לקבוע אם מצוין את הטיפול ולהחליט את העיתוי של הבא טיפול. ניתן להשתמש בהערכה חודשית אם טיפולי המשך מתרחשים לפחות פעמיים בחודש והמטופל יציב קלינית לפחות חודש. בכל מקרה, יש לעדכן את תוכנית הטיפול הכוללת, כולל תפקיד ה- ECT לפחות אחת לרבעון. יש לחדש את ההסכמה המדעת בתדירות לא פחותה מכל 6 חודשים (ראה פרק 8). כדי לספק הערכה שוטפת של גורמי סיכון, היסטוריה רפואית מרווחת, תוך התמקדות במערכות ספציפיות ב- סיכון עם ECT, ויש לעשות סימנים חיוניים לפני כל טיפול, עם הערכה נוספת כקלינית צוין. בהגדרות רבות הערכה קצרה זו נעשית על ידי הפסיכיאטר או הרופא המרדים ב- ECT ביום הטיפול. יש לחזור על בדיקת הרדמה מלאה לפני הניתוח (ראה סעיף 6) לפחות כל 6 חודשים, ובדיקות מעבדה לפחות אחת לשנה. למרות שנראה כי השפעות קוגניטיביות פחות חמורות עם המשך ECT מאשר עם הטיפולים התכופים יותר הניתנים במהלך ECT (Ezion et al. 1990; גרונהאוס ואח '. 1990; Theinhaus et al. 1990; ת'ורנטון ואח '. 1990; Barnes et al. 1997) יש לבצע מעקב אחר התפקוד הקוגניטיבי לפחות בכל 3 טיפולים. כפי שנדון בפרק 12, זה עשוי לכלול הערכה פשוטה של המיטה על תפקוד הזיכרון.
13.4. המשך פסיכותרפיה. עבור חלק מהמטופלים פסיכותרפיה פרטנית או קבוצתית עשויה להועיל בהתמודדות עם סוגיות פסיכודינמיות הבסיסיות, בכדי להקל על דרכים טובות יותר להתמודד עם גורמי לחץ אשר אחרת עלולה לזרז הישנות קלינית, בסיוע למטופל לארגן מחדש את פעילותו החברתית והמקצועית, ולעודד חזרה למצב תקין החיים.
טיפול בתחזוקה. טיפול בתחזוקה מוגדר באופן אמפירי כשימוש מונע במניעה פסיכוטרופית או ECT, יותר מ 12 חודשים לאחר תחילת ההפוגה בפרק האינדקס. טיפול בתחזוקה מצוין כאשר ניסיונות להפסיק את המשך הטיפול נקשרו להישנות התסמינים, כאשר טיפול המשך הצליח רק באופן חלקי, או כאשר קיימת היסטוריה חזקה של מחלה חוזרת (Loo et al. 1990; Thienhaus et al. 1990; ת'ורנטון ואח '. 1990; Vanelle et al. 1994; שטיבל 1995). הקריטריונים הספציפיים לתחזוקת ECT, בניגוד לטיפול פסיכוטרופי תחזוקתי, זהים לאלה שתוארו לעיל לצורך המשך ECT. יש לשמור על תדירות טיפולי ECT התחזוקה למינימום התואם להפוגה מתמשכת, תוך הערכה מחודשת של הצורך בכך הארכה בסדרת הטיפול ויישום חוזר של נהלי הסכמה מדעת שבוצעו במרווחים המפורטים לעיל להמשך ECT.
המלצות
13.1. שיקולים כלליים
א) טיפול המשך, המורכב בדרך כלל מתרופות פסיכוטרופיות או ECT, מיועד כמעט לכל החולים. יש לתעד את הרציונל העומד מאחורי ההחלטות שלא להמליץ על טיפול המשך.
ב) טיפול המשך צריך להתחיל בהקדם האפשרי לאחר סיום קורס ה- ECT, למעט כאשר נוכחות של תופעות ECT שליליות, למשל הזיה, מחייבת עיכוב.
ג) אלא אם כן יש נגדן להשפעות שליליות, יש להמשיך בטיפול המשך למשך 12 חודשים לפחות. חולים עם סיכון גבוה להישנות או סימפטומטולוגיה שיורית בדרך כלל ידרשו טיפול תחזוקה ארוך טווח.
ד) מטרת הטיפול בתחזוקה היא למנוע הישנות של פרקים חדשים של הפרעת האינדקס. בדרך כלל זה מוגדר כטיפול שנמשך יותר מ 12 חודשים לאחר סיום קורס ה- ECT האחרון. טיפול בתחזוקה מצוין כאשר התגובה הטיפולית לא הושלמה, כאשר התרחשה הישנות של תסמינים או סימנים קליניים או כאשר קיימת היסטוריה של הישנות מוקדמת.
13.2. פרמקותרפיה המשך / תחזוקה
בחירת הסוכן צריכה להיקבע על פי סוג המחלה העומדת בבסיס, שיקול השפעות לוואי והיסטוריית התגובות. בהקשר זה, כאשר הדבר אפשרי מבחינה קלינית, על המתרגלים לשקול סוג של חומרים פרמקולוגיים אשר המטופל לא גילה התנגדות במהלך הטיפול בפרק החריף.
13.3. המשך / תחזוקה ECT
13.3.1. כללי
א) המשך / תחזוקה ECT אמור להיות זמין בתוכניות המנהלות ECT.
ב) המשך / תחזוקה ECT יכול להינתן על בסיס אשפוז או על אשפוז. במקרה האחרון, ההמלצות המוצגות בסעיף 11.1 חלות.
13.3.2. אינדיקציות להמשך ECT
א) היסטוריה של מחלה אפיזודית חוזרת אשר הייתה תגובה ל- ECT; ו
ב) או 1) תרופת התרופות בלבד לא הוכיחה את עצמה כיעילה במניעת הישנות או אי אפשר להעניק אותה בבטחה למטרה כזו; או 2) העדפת מטופל; ו
ג) המטופל מסכים לקבל טיפול ממשי ב- ECT, והוא מסוגל, בסיוע לאחרים, לעמוד בתכנית הטיפול.
13.3.3. משלוח טיפולים
א) קיימים פורמטים שונים להעברת המשך ECT. יש להתאים את תזמון הטיפולים באופן אינדיבידואלי לכל מטופל, ולהתאים אותו לפי הצורך תוך התחשבות בתופעות המועילות והשליליות כאחד.
ב) את משך ההמשך ECT צריך להיות מונחה על ידי הגורמים המתוארים בסעיף 13.1 (ב) ו- 13.1 (c).
13.3.4. תחזוקה ECT
א) ECT תחזוקה מצוין כאשר יש צורך בטיפול בתחזוקה (סעיף 13.1 (ד)) קיים בחולים שכבר קיבלו המשך ECT (סעיף 13.3.2).
ב) יש לנהל טיפולי ECT בתדירות המינימלית התואמת להפוגה מתמשכת.
ג) יש לבצע הערכה מחודשת של המשך הצורך בתחזוקת ECT לפחות כל שלושה חודשים. הערכה זו צריכה לכלול בחינה של השפעות מועילות וגם שליליות.
13.3.5. הערכה טרום ECT להמשך / תחזוקה ECT
כל מתקן שמשתמש ב- ECT להמשך / תחזוקה אמור להמציא נהלים להערכה לפני ECT במקרים כאלה. ההמלצות הבאות מוצעות, מתוך הבנה כי יש לכלול תוספות או תדירות מוגברת של נהלי הערכה בכל אינדיקציה קלינית.
א) לפני כל טיפול:
1) הערכה פסיכיאטרית של אינטרוולים (הערכה זו עשויה להיעשות חודשית אם הטיפולים הם במרווח של שבועיים או פחות והמטופל יציב קלינית לפחות חודש)
2) היסטוריה רפואית של אינטרוולים וסימנים חיוניים (בדיקה זו עשויה להיעשות על ידי הפסיכיאטר או הרופא המרדים ב- ECT בזמן הפגישה), עם בדיקה נוספת כפי שצוין קלינית.
ב) עדכון תוכנית הטיפול הקלינית הכוללת לפחות כל שלושה חודשים.
ג) הערכת התפקוד הקוגניטיבי לפחות כל שלושה טיפולים.
ד) לפחות כל חצי שנה:
1) הסכמה ל- ECT
בדיקה טרום ניתוחית להרדמה
ה) בדיקות מעבדה לפחות בשנה.
13.4 טיפול פסיכולוגי המשך / תחזוקה
פסיכותרפיה, בין על בסיס פרטני, קבוצתי או משפחתי, מייצגת מרכיב שימושי בתכנית הניהול הקלינית עבור חלק מהמטופלים בעקבות קורס ECT אינדקס.
הבא:פרק ב ': 2.1. - אינדיקציות לשימוש ב- ECT
~ כולם המומים! מאמרי ECT
~ מאמרי ספריית דיכאון
~ כל המאמרים בנושא דיכאון
