התערבות תזונתית בטיפול באנורקסיה נרבוזה, בולימיה נרבוזה והפרעת אכילה שלא נקבעו אחרת (EDNOS)
תקציר
יותר מחמישה מיליון אמריקאים סובלים מהפרעות אכילה. חמישה אחוזים מהנקבות ואחוז אחד מהזכרים סובלים מאנורקסיה נרבוזה, בולימיה נרבוזה או הפרעת אכילה בולמוסית. ההערכה היא כי 85% מהפרעות האכילה מופיעות במהלך גיל ההתבגרות. למרות שהפרעות אכילה נכללות תחת הקטגוריה של אבחנות פסיכיאטריות, יש מספר בעיות תזונה ורפואה ונושאים הדורשים מומחיות של דיאטנית רשומה. בגלל ההיבטים הביו-פסיכו-סוציאליים המורכבים של הפרעות אכילה, הערכה מיטבית וניהול שוטף של מצבים אלה נראה כי מדובר בצוות בינתחומי המורכב מאנשי מקצוע מתחומי רפואה, סיעוד, תזונה ונפש. (1). טיפול תזונתי רפואי הניתן על ידי דיאטנית רשומה שהוכשר בתחום הפרעות האכילה ממלא תפקיד משמעותי בטיפול ובניהול הפרעות אכילה. עם זאת, על הדיאטנית הרשומה להבין את המורכבות של הפרעות אכילה כמו מחלות קומורבידיות, סיבוכים רפואיים ופסיכולוגיים וסוגיות גבול. הדיאטנית הרשומה צריכה להיות מודעת לאוכלוסיות הספציפיות הנמצאות בסיכון להפרעות אכילה ולשיקולים המיוחדים בעת התמודדות עם אנשים אלה.
הצהרת עמדה
זו עמדת האגודה האמריקאית לדיאטה (ADA) כי חינוך תזונתי והתערבות תזונה, על ידי דיאטנית רשומה, הם מרכיב חיוני ב טיפול צוותי בחולים עם אנורקסיה נרבוזה, בולימיה נרבוזה והפרעות אכילה שלא הוגדרו אחרת (EDNOS) במהלך הערכה וטיפול לאורך הרצף של אכפת.
מבוא
הפרעות אכילה נחשבות כהפרעות פסיכיאטריות, אך למרבה הצער הן ראויות לציון לתזונה ולבעיות הקשורות לרפואה, שחלקן עלולות לסכן חיים. ככלל, הפרעות אכילה מאופיינות בדפוסי אכילה לא תקינים ועיוותים קוגניטיביים הקשורים למזון ומשקל, אשר בתורם גורמים להשפעות שליליות על מצב התזונה, סיבוכים רפואיים ופגיעה במצב הבריאותי ותפקודם (2,3,4,5,6).
מחברים רבים (7,8,9) ציינו כי ניתן לזהות אנורקסיה נרבוזה בכל המעמדות החברתיים שמצב סוציו-אקונומי גבוה יותר אינו גורם מרכזי בשכיחות אנורקסיה ובולימיה נרבוזה. מגוון רחב של דמוגרפיה נראה בקרב חולי הפרעות אכילה. המאפיין העיקרי של הפרעות אכילה הוא דימוי הגוף המופרע בו גופו של אדם נתפס כשמן (אפילו במשקל רגיל או נמוך), חשש עז לעלייה במשקל ולהשמין, ואובססיה בלתי נלאה להיות רזה יותר (8).
קריטריונים אבחנתיים לאנורקסיה נרבוזה, בולימיה נרבוזה והפרעות אכילה שלא צוינו אחרת (EDNOS) הם זוהה במהדורה הרביעית של מדריך האבחון והסטטיסטיקות להפרעות נפשיות (DSM-IV-TR) (10) (ראה דמות). אבחנות קליניות אלה מבוססות על מאפיינים פסיכולוגיים, התנהגותיים ופיזיולוגיים.
חשוב לציין כי לא ניתן לאבחן מטופלים עם אנורקסיה נרבוזה (AN) וגם בולימיה נרבוזה (BN) בו זמנית. חולים עם EDNOS אינם נכללים בקריטריון האבחוני לא ל- AN או ל- BN, אך הם מהווים כ- 50% מהאוכלוסייה עם הפרעות אכילה. אם נותר ללא טיפול וההתנהגויות נמשכות, האבחנה עשויה להשתנות ל- BN או AN. הפרעת אכילה זלילה מסווגת כיום בקבוצת EDNOS.
במשך כל חייו, אדם עשוי לעמוד בקריטריונים אבחנתיים ביותר מאחד ממצבים אלה, מה שמרמז על רצף של אכילה לא מופרעת. עמדות והתנהגויות הנוגעות למזון ומשקל חופפות באופן משמעותי. אף על פי כן, למרות קווי דמיון התנהגותיים והתנהגותיים, זוהו דפוסים ייחודיים של גורמים וגורמי סיכון עבור כל אחת מההפרעות הללו. לכן הסיבוכים התזונתיים והרפואיים יכולים להיות שונים באופן משמעותי (2,3,11).
בגלל ההיבטים הביו-פסיכו-סוציאליים המורכבים של הפרעות אכילה, נראה כי ההערכה האופטימלית והניהול השוטף של מצבים אלה להיות תחת הנחיית צוות בינתחומי המורכב מאנשי מקצוע מתחומי רפואה, סיעוד, תזונה ונפש. (1). טיפול תזונתי רפואי (MNT) הניתן על ידי דיאטנית מוסמכת המומחית בתחום הפרעות אכילה הוא מרכיב בלתי נפרד מהטיפול בהפרעות אכילה.
מחלות משולבות והפרעות אכילה
חולים בהפרעות אכילה עשויים לסבול מהפרעות פסיכיאטריות אחרות כמו גם מהפרעת האכילה שלהם, מה שמגדיל את מורכבות הטיפול. דיאטנים רשומים חייבים להבין את המאפיינים של הפרעות פסיכיאטריות אלה ואת השפעתן של הפרעות אלה על מהלך הטיפול. התזונאית המנוסה יודעת להיות בקשר תכוף עם חבר צוות בריאות הנפש כדי לקבל הבנה נאותה של מצבו הנוכחי של המטופל. הפרעות פסיכיאטריות הנראות לעיתים קרובות באוכלוסיית הפרעות האכילה כוללות מצב רוח וחרדה הפרעות (למשל, דיכאון, הפרעה כפייתית אובססיבית), הפרעות אישיות והפרעות שימוש בסמים (12).
התעללות וטראומה עשויים להקדים את הפרעת האכילה אצל חלק מהמטופלים (13). על הדיאטנית הרשומה להתייעץ עם המטפל הראשוני כיצד לטפל בצורה הטובה ביותר בזכרונו של המטופל בהתעללות או באפיזודות דיסוציאטיביות העלולות להתרחש במהלך מפגשי ייעוץ תזונתי.
תפקיד צוות הטיפול
הטיפול בחולים עם הפרעת אכילה כרוך במומחיות ומסירות של צוות בינתחומי (3,12,14). מכיוון שברור שמדובר בהפרעה פסיכיאטרית עם סיבוכים רפואיים גדולים, ניהול פסיכיאטרי הוא זה יסוד הטיפול ויש להתקיים עבור כל החולים בשילוב עם טיפול אחר מצבים. על רופא המכיר הפרעות אכילה לבצע בדיקה גופנית יסודית. זה עשוי לכלול את המטפל העיקרי של המטופל, רופא המתמחה בהפרעות אכילה, או הפסיכיאטר המטפל בחולה. יש לבצע גם בדיקת שיניים. ניהול התרופות והמעקב הרפואי הם באחריותם של הרופא / ים בצוות. פסיכותרפיה היא באחריות הקלינאית שאושרה לספק פסיכותרפיה. משימה זו ניתנת לעובד סוציאלי, מומחה לאחות פסיכיאטרית (אחות למתקדמים), פסיכולוג, פסיכיאטר, יועץ מקצועי מורשה או יועץ לתואר שני. בהגדרות אשפוז אשפוזיות וחלקיות אחיות עוקבות אחר מצבו של המטופל ומפנות תרופות בזמן מטפלי בילוי ומרפאים בעיסוק מסייעים למטופל לרכוש חיים יומיומיים ובריאים מיומנויות. התזונאית הרשומה מעריכה את # הסטטוס התזונתי, בסיס הידע, המוטיבציה, והאוכל הנוכחי והתנהגותו של המטופל. פרק התזונה בתוכנית הטיפול, מיישם את תוכנית הטיפול ותומך בחולה בהשגת היעדים שנקבעו בטיפול תכנית. באופן אידיאלי, לדיאטנית יש קשר רציף עם המטופל במהלך הטיפול או, אם זה לא אפשרי, מפנה את המטופל לדיאטנית אחרת אם המטופל עובר מאשפוז לאשפוז חוץ הגדרה.
טיפול תזונתי רפואי ופסיכותרפיה הם שני חלקים אינטגרליים בטיפול בהפרעות אכילה. הדיאטנית העובדת עם חולי הפרעת אכילה זקוקה להבנה טובה של הגבולות האישיים והמקצועיים. למרבה הצער, זה לא נלמד לעתים קרובות בתוכניות אימונים מסורתיות. הבנת הגבולות מתייחסת להכרה ולהערכה של המשימות והנושאים הספציפיים עליהם אחראי כל אחד מחברי הצוות. באופן ספציפי, תפקידו של הדיאטנית הרשומה הוא לטפל בסוגיות המזון והתזונה, ההתנהגות הקשורה לאלו נושאים, ולסייע לחבר הצוות הרפואי במעקב אחר ערכי מעבדה, סימנים חיוניים ותסמינים גופניים הקשורים אליו תת תזונה. הסוגיות הפסיכותרפויטיות הן במוקד צוות הצוות הפסיכותרפיסטי או בריאות הנפש.
טיפול תזונתי יעיל עבור המטופל עם הפרעת אכילה מצריך ידע על ראיונות מוטיבציוניים וטיפול קוגניטיבי התנהגותי (CBT) (15). סגנון התקשורת של הדיאטנית הרשום, מילולי ולא מילולי, יכול להשפיע באופן משמעותי על המוטיבציה של המטופל לשנות. ראיונות מוטיבציוניים פותחו בגלל הרעיון שהמוטיבציה של האדם נובעת מתהליך בין אישי (16). CBT מזהה קוגניציות לא מסתגלות וכרוך בהבנה מחדש קוגניטיבית. אמונות ודפוסי חשיבה שגויים מאתגרים בתפיסות מדויקות יותר ו פרשנויות לגבי דיאטה, תזונה והקשר בין רעב לפיזי תסמינים (2,15).
המודל הטרנסטורי של שינוי מצביע על כך שאדם מתקדם בשלבים שונים של לשנות ומשתמש בתהליכים קוגניטיביים והתנהגותיים כאשר מנסים לשנות התנהגות הקשורה לבריאות (17,18). השלבים כוללים התבוננות מראש, התבוננות, הכנה, פעולה ותחזוקה. חולים עם הפרעות אכילה מתקדמים לעיתים קרובות לאורך שלבים אלה עם היפוך תכוף בדרך להחלמת הפרעות האכילה. תפקיד המטפל התזונתי הוא לעזור להעביר מטופלים לאורך הרצף עד שהם מגיעים לשלב התחזוקה.
השלכות רפואיות והתערבות בהפרעות אכילה
גורמים תזונתיים והתנהגויות דיאטה עשויים להשפיע על ההתפתחות ועל מהלך הפרעות האכילה. בפתוגנזה של אנורקסיה נרבוזה, דיאטה או שינויים תכליתיים אחרים בבחירות המזון יכולים לתרום רבות למהלך המחלה בגלל ההשלכות הפיזיולוגיות והפסיכולוגיות של הרעבה שמנציחות את המחלה ומכשילות התקדמות לקראת החלמה (2,3,6,19,20). שיעורי שכיחות גבוהה יותר בקרב קבוצות ספציפיות, כגון ספורטאים וחולים עם סוכרת (21), תומכים ב- התפיסה כי סיכון מוגבר מתרחש עם מצבים בהם ריסון תזונתי או שליטה על משקל הגוף מניחים גדול חשיבות. עם זאת, רק חלק קטן מהאנשים שמזינים דיאטה או מגבילים את הצריכה מפתחים הפרעת אכילה. במקרים רבים, לחצים פסיכולוגיים ותרבותיים חייבים להתקיים יחד עם לחצים גופניים, רגשיים וחברתיים על מנת שאדם יוכל לפתח הפרעת אכילה.
אנורקסיה נרבוזה
תסמינים רפואיים החיוניים לאבחון ה- AN הם שחולים שוקלים פחות מ- 85% מהמצופה. ישנן מספר דרכים לקבוע גיל 20) BMI <18.5 נחשב לתת משקל ו- BMI <17.5 הוא אבחנה ל- AN (6,22). עבור מתבגרים לאחר גיל הרך ומבוגרים נוסחה סטנדרטית לקביעת משקל גוף ממוצע (ABW) עבור ניתן להשתמש גם בגובה (100 קילוגרם לגובה 5 פלוס לכל קילוגרם לכל סנטימטר מעל 5 רגל לנשים ו -106 לב עבור 5 רגל גובה פלוס 6 £ לכל סנטימטר נוסף). 85% מה- ABW יכולים להיות אבחנתיים ל- AN (5). לילדים ומבוגרים צעירים עד גיל 20 ניתן לחשב את אחוז # משקל הגובה הממוצע באמצעות תרשימי צמיחה של CDC או בתרשימי אינדקס מסת הגוף של CDC (23). מכיוון שילדים עדיין גדלים, עלויות ה- BMI גדלות עם הגיל אצל ילדים ולכן יש להשתמש באחוזון ה- BMI ולא את המספרים בפועל. אנשים עם BMI פחות מהאחוזון העשירי נחשבים לתת משקל ואילו BMI פחות מהאחוזון החמישי נמצאים בסיכון ל- AN (3,5-7). בכל המקרים יש לקחת בחשבון את גופתו של המטופל, היסטוריית המשקל שלו ושלב ההתפתחות (אצל מתבגרים).
תסמיני אנורקסיה גופניים יכולים לנוע בין היווצרות שיער לנגו ועד הפרעות קצב לב מסכנות חיים. מאפיינים גופניים כוללים שיער לאנוגו על הפנים והתא המטען, שיער חסר שבר שביר, ציאנוזה של הידיים והרגליים ועור יבש. שינויים קרדיווסקולריים כוללים ברדיקרדיה (HR <60 פעימות / דקה), יתר לחץ דם (סיסטולי <90 מ"מ HG), ו לחץ דם אורטוסטטי (2,5,6). מטופלים רבים, כמו גם ספקי בריאות מסוימים, מייחסים את הדופק הנמוך ולחץ הדם הנמוך למשטר הכושר הגופני שלהם. עם זאת, נודל (24) הראה סימנים חיוניים נמוכים אלה שינו למעשה את התגובות הקרדיווסקולריות לתרגיל אצל חולים עם AN. מסת לב מופחתת נקשרה גם לירידה בלחץ הדם וקצב הדופק (25- # 30). סיבוכים קרדיווסקולריים נקשרו למוות בקרב חולי AN.
אנורקסיה נרבוזה יכולה גם להשפיע באופן משמעותי על מערכת העיכול ומסת המוח של אנשים אלה. רעב הנגרם על ידי עצמו עלול לגרום לעיכוב התרוקנות הקיבה, ירידה בתנועתיות הבטן ועצירות קשה. ישנן עדויות לחריגות מבניות במוח (אובדן רקמות) עם רעב ממושך, המופיע בשלב מוקדם של תהליך המחלה ועשוי להיות בסדר גודל משמעותי. אמנם ברור כי הפיכה מסוימת של שינויים מוחיים מתרחשת עם התאוששות המשקל, אך לא ברור אם ניתן להפוך הפיכה המלאה. כדי למזער את הסיבוך הגופני הפוטנציאלי לטווח הארוך של AN, הכרה מוקדמת וטיפול אגרסיבי חיוניים לצעירים המפתחים מחלה זו (31-34).
אמנוריאה היא מאפיין עיקרי של AN. אמנוריאה קשורה לשילוב של בעיות בתפקוד ההיפותלמי, ירידה במשקל, ירידה בשומן בגוף, לחץ ופעילות גופנית מוגזמת. נראה כי האמנוראה נגרמת על ידי שינוי בוויסות ההורמון המשחרר גונדוטרופין. ב- AN, גונדוטרופינים חוזרים לרמות ופרוטוקולים של פרוטאברט (4,7,35).
אוסטאופניה ואוסטיאופורוזיס, כמו שינויים במוח, הם סיבוכים רפואיים חמורים ואולי בלתי הפיכים של אנורקסיה נרבוזה. זה עשוי להיות מספיק רציני בכדי לגרום לדחיסה של חוליות ושברים במתח (36-37). תוצאות המחקר מראות כי יתאפשר התאוששות מסוימת של העצם עם שחזור משקל התאוששות, אך צפיפות העצם נפגעה ניכר 11 שנים לאחר שחזור ומשקל התאוששות (38,39). אצל מתבגרים יתכן והתאוששות רבה יותר של עצמות. בשונה ממצבים אחרים בהם ריכוזי אסטרוגן נמוכים במחזור קשורים לאובדן עצם (למשל, perimenopause), לא הוכח שמספק אסטרוגן אקסוגנין שומר או מחזיר את מסת העצם באנורקסיה נרבוזה מטופל (40). תוספי סידן בלבד (1500 מ"ג / ד"ל) או בשילוב עם אסטרוגן לא נצפו כמקדמים את צפיפות העצם (2). צריכת סידן מספקת עשויה לסייע בהפחתת אובדן העצם (6). רק שחזור משקל הוכח כמגביר את צפיפות העצם.
בחולים עם AN, ערכי המעבדה נשארים בדרך כלל בטווחים תקינים עד שהמחלה מתקדמת, אם כי ערכי מעבדה אמיתיים עשויים להיות מוסווים על ידי התייבשות כרונית. חלק מההפרעות המוקדמות ביותר במעבדה כוללות היפופלזיה של מח עצם, כולל דרגות שונות של לויקופניה וטרומבוציטופניה (41-43). למרות דיאטות דלות שומן ונמוך בכולסטרול, חולים עם AN לעתים קרובות סובלים מכולסטרול מוגבר ופרופילי שומנים לא תקינים. הסיבות לכך כוללות תפקוד לקוי קל של הכבד, ירידה בהפרשת חומצת המרה ודפוסי אכילה לא תקינים (44). בנוסף, גלוקוזה בסרום נוטה להיות נמוכה, משנית לגירעון של מקדימים לגלוקונאוגנזה וייצור גלוקוז (7). חולים עם AN עשויים לסבול מפרקים חוזרים של היפוגליקמיה.
למרות חסרונות תזונתיים, לעיתים רחוקות מופיעים חסרים בוויטמין ומינרלים ב- AN. זה יוחס לירידה בצורך המטבולי של חומרים מזינים במצב קטבולי. בנוסף, מטופלים רבים נוטלים תוספי ויטמין ומינרלים העלולים להסוות חסרים אמיתיים. למרות צריכת ברזל נמוכה, אנמיה עם מחסור בברזל היא נדירה. זה יכול להיות כתוצאה מירידה בצרכים עקב אמנוראה, ירידה בצרכים במצב קטבולי ומצבי הידרציה השתנו (20). תת תזונה ממושכת מובילה לרמות נמוכות של אבץ, ויטמין B12 ופולטת חומצה. יש לטפל בכל רמות תזונה נמוכות בהתאם למזון ותוספי מזון לפי הצורך.
ניהול רפואי ותזונתי
הטיפול באנורקסיה נרבוזה עשוי להיות מבוסס על אשפוז או על אשפוז, תלוי בחומרה ובכרוניות של המרכיבים הרפואיים וההתנהגותיים של ההפרעה כאחד. אף דיסציפלינה מקצועית או מקצועית אחת לא מסוגלת לספק את הטיפול הרפואי, התזונתי והפסיכיאטרי הרחב הדרוש למטופלים להתאוששות. צוותים של אנשי מקצוע שמתקשרים באופן קבוע חייבים לספק טיפול זה. עבודת צוות זו הכרחית בין אם האדם עובר טיפול אשפוז או אשפוז.
למרות שמשקל הוא כלי פיקוח קריטי לקביעת התקדמות המטופל, כל תוכנית חייבת להתאים פרוטוקול משלה לשקלול המטופל בתוכנית אשפוזית. הפרוטוקול צריך לכלול מי יבצע את השקילה, מתי השקילה תתרחש והאם המטופל רשאי לדעת את משקלו או לא. במסגרת האשפוז, חבר הצוות ששוקל את המטופל עשוי להשתנות עם ההגדרה. במודל קליניקה, האחות עשויה לשקול את המטופלת כחלק מתפקידיה בלקיחת סימנים חיוניים. לאחר מכן יש למטופל אפשרות לדון בתגובתו למשקל כאשר הוא רואה את הדיאטנית הרשומה. במודל חוץ-קהילתי, מושב התזונה הוא המקום המתאים לשקלול המטופל, דיון בתגובות למשקל ומתן הסברים לשינויים במשקל. במקרים מסוימים כגון מטופל המביע אובדנות, ניתן להשתמש בחלופות להליך המשקל. לדוגמא, ניתן לשקול את המטופל בגבו לסולם ולא לומר את משקלו, הנפשי איש מקצוע בתחום הבריאות עשוי לבצע את השקילה או אם המטופל יציב מבחינה רפואית המשקל לביקור זה עשוי להיות דילג. במקרים כאלה ישנם כלים רבים נוספים לפיקוח על מצבו הרפואי של המטופל, כמו סימנים חיוניים, בריאות רגשית ומדידות מעבדה.
אשפוז
ב- AN מטרות הטיפול במרפאות החוץ הן להתמקד בשיקום תזונתי, שחזור משקל, הפסקת טיפול התנהגויות להפחתת משקל, שיפור בהתנהגויות האכילה ושיפור בהתנהגות פסיכולוגית ורגשית מדינה. ברור כי שחזור משקל לבדו אינו מעיד על התאוששות, וכפיית עלייה במשקל ללא תמיכה וייעוץ פסיכולוגי היא התווית. בדרך כלל, המטופל מבועת מעלייה במשקל ועלול להיאבק ברעב ובדחיפות אך המזונות שהוא מרשה לעצמו מוגבלים מכדי לאפשר צריכת אנרגיה מספקת (3,45). הכוונה אינדיווידואלית ותוכנית ארוחות המספקת מסגרת לארוחות וחטיפים ובחירות מזון (אך לא תזונה נוקשה) מועילה לרוב החולים. הדיאטנית הרשומה קובעת את צרכי הקלוריות האינדיבידואלים ועם המטופל מפתחת תוכנית תזונה המאפשרת למטופל לענות על צרכי התזונה הללו. בטיפול המוקדם ב- AN, הדבר עשוי להיעשות על בסיס הדרגתי, ולהגדיל את המרשם הקלורי במרווחים בכדי להגיע לצריכה הקלורית הנחוצה. MNT צריך להיות ממוקד לעזור לחולה להבין את הצרכים התזונתיים, כמו גם לעזור לו להתחיל לבצע בחירות אוכל נבונות על ידי הגדלת המגוון בתזונה ועל ידי תרגול התנהגות מזון מתאימה (2). טכניקת יעוץ יעילה אחת היא CBT, הכוללת אתגר של אמונות ודפוסי מחשבה שגויים במדויק יותר תפיסות ופרשנויות לגבי דיאטה, תזונה והקשר בין רעב לתסמינים גופניים (15). במקרים רבים, מעקב אחר טיפולי עור יכול להועיל בקביעת הרכב העלייה במשקל וכן שימושי ככלי חינוכי כדי להראות למטופל את ההרכב של עלייה במשקל כלשהו (מסת גוף רזה לעומת. מסת שומן). ניתן להעריך את אחוזי השומן בגוף מסכום של ארבע מדידות בעור העור (תלת ראשי, שריר שריר הזרוע, סמל תת-עילי וסב-עילי) באמצעות חישובי דורנין (46-47). שיטה זו קיבלה תוקף נגד שקילה תת מימית אצל נערות מתבגרות עם AN (48). ניתוח עכבה ביו-אלקטרית הוכח כלא מהימן בחולים עם AN משני לשינויים בשינויים בנוזלים תוך תאיים וחוץ-תאים והתייבשות כרונית (49,50).
הדיאטנית הרשומה תצטרך להמליץ על תוספי תזונה לפי הצורך כדי לענות על צרכים תזונתיים. במקרים רבים, הדיאטנית הרשומה תהיה חברת הצוות שתמליץ על רמות פעילות גופנית על בסיס מצב רפואי, מצב פסיכולוגי וצריכת תזונה. יתכן שיהיה צורך להגביל את הפעילות הגופנית או לחסל אותה בתחילה עם המתאמן הכפייתי שיש לו AN, כך שניתן יהיה להשיג שחזור משקל. מאמץ הייעוץ צריך להתמקד במסר כי פעילות גופנית היא פעילות המתבצעת להנאה וכושר ולא דרך להוציא אנרגיה ולקדם ירידה במשקל. אימוני כוח מבוקרים במשקל נמוך נוטים פחות לפגוע בעלייה במשקל לעומת צורות פעילות אחרות ועשוי להיות מועיל פסיכולוגית לחולים (7). טיפול תזונתי חייב להיות מתמשך על מנת לאפשר למטופל להבין את צרכיו התזונתיים כמו כמו גם להתאים ולהתאים את תוכנית התזונה לפגישה הרפואית והתזונתית של המטופל דרישות.
בשלב ההתחדשות (במיוחד בתהליך ההדחה המוקדם), יש לפקח מקרוב על המטופל אחר סימנים לתסמונת ההתחדשות (51). תסמונת ההחלפה המאופיינת מאופיינת בהיפופוספטמיה פתאומית ולעיתים קשה, ירידות פתאומיות באשלגן ומגנזיום, חוסר סובלנות לגלוקוז, היפוקלמיה, תפקוד לקוי במערכת העיכול והפרעות בקצב הלב (מרווח QT ממושך הוא הגורם התורם להפרעות בקצב) (27,52,53). יש לחזות את החזקת המים בזמן הזנה חוזרת ולדון עם המטופל. כמו כן יש לספק הנחיות עם בחירות מזון לקידום תפקוד המעי הרגיל (2,45). מומלצת יעד עלייה במשקל של 1 עד 2 ק"ג לשבוע לאשפוז חוץ ו -2 עד 3 ליש"ט עבור חולים. בתחילת הטיפול התזונה הרשומה תצטרך לראות את המטופל על בסיס תכוף. אם המטופל מגיב לטיפול רפואי, תזונתי ופסיכיאטרי, ביקורי תזונה עשויים להיות תכופים פחות. ניתן לראות את תסמונת ההתחדשות בשתי החוץ והן במסגרת האשפוז ויש לעקוב אחר המטופל מקרוב במהלך תהליך ההאכלה המוקדם. מכיוון שמתחיל הזנה חוזרת ומהירה יותר ביחידות האשפוז, תסמונת ההתחדשות נפוצה יותר ביחידות אלה. (2,45).
אשפוז
למרות שמטופלים רבים עשויים להגיב לטיפול במרפאות חוץ, אחרים אינם עושים זאת. משקל נמוך הוא מדד אחד בלבד של תת תזונה; לעולם אין להשתמש במשקל כקריטריון היחיד לאשפוז בבית חולים. מרבית חולי ה- AN בקיאים מספיק בכדי לזייף משקולות באמצעות אסטרטגיות כגון צריכת מים / נוזלים מוגזמים. אם משקל גוף בלבד משמש לקריטריוני קבלה בבתי חולים, התנהגויות עלולות לגרום להיפונתרמיה חריפה או לדרגות מסוכנות של ירידה במשקל לא מוכרת (5). יש לקחת בחשבון את כל הקריטריונים לקבלה. הקריטריונים לאשפוז אשפוז כוללים (5,7,53):
תת תזונה קשה (משקל <75% משקל / גובה צפוי) התייבשות הפרעות אלקטרוליטים הפרעות בקצב הלב (כולל QT ממושך) חוסר יציבות פיזיולוגית
ברדיקרדיה חמורה (45 דקה) היפותרמיה של לחץ דם (36 מעלות צלזיוס) שינויים אורטוסטטיים (דופק ולחץ דם)
צמיחה והתפתחות נעצרים כישלון בטיפול חוץ אשפוז סרבנות חריפה במזון בלתי נשלטת וטיהור בולמוס סיבוך רפואי חריף של תת תזונה (למשל, סינקופ, פרכוסים, אי ספיקת לב, דלקת לבלב וכו ') חירום פסיכיאטרי חריף (למשל, רעיון אובדני, פסיכוזות חריפות) אבחון קומורבידי שמפריע לטיפול בהפרעת האכילה (למשל, דיכאון קשה, הפרעה כפייתית כפייתית, משפחה קשה תפקוד לקוי).
מטרות הטיפול באשפוז זהות לניהול אשפוז; רק העוצמה עולה. אם אושפז בחוסר יציבות רפואית, ייצוב רפואי ותזונה הוא המטרה הראשונה והחשובה ביותר לטיפול באשפוז. לעיתים קרובות הדבר הכרחי לפני שטיפול פסיכולוגי יכול להיות יעיל באופן אופטימלי. לעתים קרובות, השלב הראשון של הטיפול באשפוז הוא ביחידה רפואית לייצוב רפואי של המטופל. לאחר ייצוב רפואי ניתן להעביר את המטופל לרצפה פסיכיאטרית של אשפוז או להשתחרר לביתו על מנת לאפשר למטופל לנסות טיפול מחוץ לרפואה. אם מטופל אושפז בחוסר יציבות פסיכיאטרית אך הוא יציב רפואי, יש לאשפז אותו ישירות ברצפה או במתקן פסיכיאטרי (7,54,55).
על הדיאטנית הרשומה להנחות את תוכנית התזונה. תוכנית התזונה אמורה לעזור למטופל, במהירות האפשרית, לצרוך תזונה המספקת בצריכת אנרגיה ומאוזנת היטב מבחינה תזונתית. על הדיאטנית הרשומה לפקח על צריכת האנרגיה, כמו גם על הרכב הגוף, כדי להבטיח שתושג עלייה מתאימה במשקל. בדומה לטיפול חוץ-גופני, MNT צריך להיות ממוקד לעזור לחולה להבין את הצרכים התזונתיים כמו גם את העזרה המטופל להתחיל לעשות בחירות נבונות במזון על ידי הגדלת המגוון בתזונה ועל ידי התנהגויות מתאימות למזון (2). במקרים נדירים מאוד, ייתכן שיהיה צורך בהאכלה enteral או parenteral. עם זאת, הסיכונים הקשורים לתמיכה תזונה אגרסיבית בקרב חולים אלה הם משמעותיים, כולל היפופוספטמיה, בצקת, אי ספיקת לב, פרכוסים, שאיפה לפורמולה enteral ומוות (2,55). הסתמכות על מזון (ולא על תמיכה תזונתית enteral או parenteral) כשיטה העיקרית להשבת משקל תורמת משמעותית להחלמה מוצלחת לטווח הארוך. המטרה הכוללת היא לעזור למטופל לנרמל דפוסי אכילה וללמוד ששינוי התנהגות חייב לכלול תכנון ותרגול עם אוכל אמיתי.
אשפוזים חלקיים
אשפוזים חלקיים (טיפול יום) מנוצלים יותר ויותר בניסיון לצמצם את משך האשפוזים של אשפוז ובנוסף למקרים גדולים יותר ב- AN במקום אשפוז. בדרך כלל המטופלים מגיעים למשך 7 עד 10 שעות ביום, ומוגשות להם שתי ארוחות וחטיפים 1-2. במהלך היום הם משתתפים במעקב רפואי ותזונתי, בייעוץ תזונתי ובפסיכותרפיה, # קבוצה אחת ואדם. המטופל אחראי לארוחה אחת וכל החטיפים המומלצים בבית. על האדם המשתתף באשפוז חלקי להיות מוטיבציה להשתתף ולהיות מסוגל לצרוך צריכת תזונה נאותה בבית כמו גם לעקוב אחר ההמלצות לגבי פעילות גופנית (11).
התאוששות
התאוששות מ- AN לוקח זמן. גם לאחר שהמטופל החלים רפואית הם עשויים להזדקק לתמיכה פסיכולוגית מתמשכת בכדי לקיים את השינוי. עבור חולים עם AN, אחד הפחדים הגדולים ביותר שלהם הוא להגיע למשקל בריא נמוך ולא להיות מסוגלים להפסיק לעלות במשקל. במעקב ארוך טווח תפקיד הדיאטנית הרשום הוא לסייע למטופל להגיע למשקל בריא מקובל ולעזור למטופל לשמור על משקל זה לאורך זמן. על הייעוץ של הדיאטנית הרשום להתמקד בסיוע למטופל לצרוך תזונה מתאימה ומגוונת לשמירה על משקל והרכב גוף מתאים.
בולימיה נרבוזה
בולימיה נרבוזה (BN) מופיעה בכ -2 עד 5% מהאוכלוסייה. מרבית החולים עם BN נוטים להיות בעלי משקל תקין או בעלי משקל עודף בינוני ולכן לרוב הם לא ניתנים לגילוי על ידי הופעה בלבד. ההתחלה הממוצעת של BN מתרחשת בין אמצע גיל ההתבגרות לסוף העשרים המאוחרים עם מגוון רב של מעמד סוציו-אקונומי. תסמונת מלאה של BN נדירה בעשור הראשון לחיים. מודל ביו-פסיכו-סוציאלי נראה הכי טוב כדי להסביר את האטיולוגיה של BN (55). לאדם הנמצא בסיכון להפרעה יכול להיות פגיעות ביולוגית לדיכאון שמחריף את ציפיות התפקיד המשפחתי והחברתי הכאוטי והמתנגש. הדגש של החברה על הרזון עוזר לא פעם לאדם לזהות ירידה במשקל כפתרון. לאחר מכן, דיאטה מביאה לביצוע, וההפרעה המחזורית מתחילה (56,57). תת-קבוצה של מטופלים אלה קיימת במקום בו הבינגינג ממשיך בדיאטה. קבוצה זו נוטה להיות במשקל גוף גבוה יותר (58). לחולה עם BN יש דפוס אכילה שהוא בדרך כלל כאוטי למרות שחוקים לגבי מה יש לאכול, כמה ומה מהווה אוכל טוב ורע, מעסיקים את תהליך המחשבה עבור מרבית המטופלים יום. למרות שכמות האוכל הנצרך המסומן כפרק בולמוס היא סובייקטיבית, הקריטריונים לבולימיה nervosa דורש אמצעים אחרים כמו הרגשת התנהגות מחוץ לשליטה במהלך זלילה (ראה דמות).
אף כי הקריטריונים האבחוניים להפרעה זו מתמקדים בהתנהגות הזלילה / הטיהור, רוב הזמן האדם עם BN מגביל אותה / דיאטתו. ההגבלה התזונתית יכולה להיות הטריגר הפיזיולוגי או הפסיכולוגי לאכילת זלילה לאחר מכן. כמו כן, הטראומה של שבירת כללים על ידי אכילת משהו שאינו מה שנועד או יותר ממה שנועד עלולה להוביל להתנהגות הרסנית עצמית. כל תחושה סובייקטיבית או אובייקטיבית של מלאות הקיבה עשויה לגרום לאדם להתנקות. שיטות הטיהור הנפוצות מורכבות מהקאות עצמית המונעות באמצעות או בלי שימוש בסירופ של איפקאה, שימוש משלשל, שימוש משתן ופעילות גופנית מוגזמת. לאחר הטיהור, המטופל עשוי לחוש הקלה ראשונית כלשהי; עם זאת, בדרך כלל אחריה יש אשמה ובושה. חידוש האכילה הרגילה מוביל בדרך כלל לתלונות במערכת העיכול כמו נפיחות, עצירות ומערכת גזים. אי הנוחות הפיזית הזו, כמו גם האשמה מהנקיעות, מביאים לרוב לתבנית מחזורית כאשר המטופל מנסה לחזור למסלול על ידי הגבלה שוב. למרות שההתמקדות היא במזון, התנהגות הזלילה / הטיהור היא לרוב אמצעי עבור האדם לווסת ולנהל רגשות ולתרופת כאב פסיכולוגי (59).
תסמינים רפואיים
בהערכה הראשונית, חשוב להעריך ולהעריך לגבי מצבים רפואיים שעשויים למלא תפקיד בהתנהגות הטיהור. מצבים כמו מחלת ריפלוקס בוושט (GERD) והליקובקטר פילורי עשויים להגביר את הכאב ואת הצורך של המטופל להקיא. התערבויות במצבים אלו עשויות לעזור בהפחתת ההקאות ולאפשר את הטיפול ב- BN להיות ממוקד יותר. חריגות תזונה לחולים עם BN תלויות בכמות ההגבלה במהלך הפרקים הלא בולמוסים. חשוב לציין כי התנהגויות טיהור אינן מונעות לחלוטין את השימוש בקלוריות מהקלות; שמירה ממוצעת של 1200 קלוריות מתרחשת משילובים בגדלים ותכולה שונים (60,61).
חולשת שרירים, עייפות, הפרעות קצב לב, התייבשות וחוסר איזון אלקטרוליטי יכולים להיגרם כתוצאה מטיהור, במיוחד הקאות שנגרמו על ידי עצמי והתעללות משלשלת. מקובל לראות היפוקלמיה ואלקוזיס היפוכלורמי וכן בעיות במערכת העיכול המערבות את הקיבה והוושט. שחיקה שיניים כתוצאה מהקאות שנגרמו על ידי עצמן יכולה להיות רצינית למדי. למרות שמשלשלים משמשים לטיהור קלוריות, הם די לא יעילים. הוכח כי שימוש באיקפאק כרוני גורם למיאופתיה של השלד, שינויים אלקטרוקרדיוגרפיים וקרדיומיופתיה כתוצאה מאי ספיקת לב גודש, הפרעות קצב ומוות פתאומי (2).
טיפול רפואי ותזונתי של בולימיה נרבוזה כמו ב- AN, ניהול צוות בין-תחומי חיוני לטיפול. מרבית החולים ב- BN מטופלים במסגרת אשפוז חוץ או חלקי מאשפוז. אינדיקציות לאשפוז אשפוז כוללות תסמינים מנטלים קשים שאינם מגיבים לטיפול בחוץ או לבעיות רפואיות נוספות כגון הקאות בלתי מבוקרות, נסיגה חמורה בהתעללות משלשלת, חריגות מטבוליות או שינויים בסימנים חיוניים, מחשבות אובדניות או שימוש לרעה חמור במקביל בסמים (12).
תפקידו העיקרי של הדיאטנית הרשום הוא לסייע בפיתוח תוכנית אכילה שתעזור לנרמל את האכילה עבור המטופל עם BN. הדיאטנית הרשומה מסייעת בניהול רפואי של חולים באמצעות מעקב אחר אלקטרוליטים, סימנים חיוניים, ומשקל ומנטר צריכת התנהגויות, המאפשרת לפעמים התערבות מונעת לפני אינדקס ביוכימי שינוי. מרבית החולים עם BN חושקים לירידה מסוימת במשקל בתחילת הטיפול. זה לא נדיר לשמוע חולים אומרים שהם רוצים להחלים, אבל הם גם רוצים לאבד את מספר הקילוגרמים שהם מרגישים שהוא מעל למה שהם צריכים לשקול. חשוב לתקשר למטופל שהוא אינו תואם את הדיאטה ולהתאושש מהפרעת האכילה בו זמנית. עליהם להבין כי המטרה העיקרית של ההתערבות היא לנרמל דפוסי אכילה. כל ירידה במשקל שתושג תתרחש כתוצאה מתוכנית אכילה מנורמלית וחיסול הנגמלת. עזרה לחולים במאבק במיתוסים על מזון דורשת לעתים קרובות ידע תזונתי מיוחד. הדיאטנית הרשומה מוסמכת באופן ייחודי לספק חינוך לתזונה מדעית (62). בהתחשב בעובדה שיש כל כך הרבה דיאטות ואי-תקלות באשר לתזונה, אין זה נדיר שחברי צוות טיפול אחרים יתבלבלו בגלל תקלות התזונה. במידת האפשר, מוצע לצוות הטיפול טיפול בשירותי חינוך תזונתי בסיסי או פורמלי.
307.1 אנורקסיה נרבוזה
קריטריונים אבחנתיים ל- 307.1 אנורקסיה נרבוזה
א. סירוב לשמור על משקל הגוף במשקל או פחות ממספר תקינותו לגיל וגובהו (למשל, ירידה במשקל המובילה לשמירה על משקל הגוף פחות מ- 85% מהמצופה; או אי עליית עלייה צפויה במשקל בתקופת צמיחה, מה שמוביל למשקל גוף פחות מ- 85% מהצפוי).
ב. פחד אינטנסיבי לעלות במשקל או להשמין, למרות שתת משקל.
ג. הפרעה באופן בו חווים משקל או צורת גופו של אדם, השפעה בלתי מוגבלת של משקל או צורת הגוף על הערכה עצמית, או שלילת רצינות משקל הגוף הנמוך הנוכחי.
ד. אצל נקבות שלאחר המועצה, אמנוריאה, כלומר היעדרם של לפחות שלושה מחזורי וסת רצופים. (אישה נחשבת לחולי אמנוראה אם התקופות שלה מתרחשות רק בעקבות הורמון, למשל אסטרוגן, מתן.)
ציין סוג:
סוג הגבלה: במהלך הפרק הנוכחי של אנורקסיה נרבוזה, האדם לא עסק באופן קבוע בהתנהגות זלילה או טיהור (כלומר, הקאות שנגרמו על ידי עצמו או שימוש לרעה במשלשלים, משתנים או חוקנים).
סוג אכילה / ניקוי זליל: במהלך הפרק הנוכחי של אנורקסיה נרבוזה, האדם עסק באופן קבוע בהתנהגות אכילה או טיהור (כלומר, הקאות שנגרמו על ידי עצמו או שימוש לרעה במשלשלים, משתנים או חוקנים).
307.51 בולימיה נרבוזה
קריטריונים אבחנתיים עבור 307.51 בולימיה נרבוזה א. פרקים חוזרים ונשנים של אכילה זלילה. פרק של אכילה זלילה מאופיין בשני הדברים הבאים:
1. אכילה, בפרק זמן נפרד (למשל, בתוך פרק זמן של שעתיים), כמות מזון שהיא בהחלט גדול מכפי שרוב האנשים היו אוכלים בתקופה דומה ותחת דומה נסיבות
2. תחושה של חוסר שליטה באכילה במהלך הפרק (למשל, תחושה שאי אפשר להפסיק לאכול או לשלוט במה או כמה אוכלים)
ב. התנהגות פיצוי בלתי הולמת חוזרת ונשנית על מנת למנוע עלייה במשקל, כגון הקאות על ידי עצמיות; שימוש לרעה במשלשלים, משתנים, חוקנים או תרופות אחרות; צום; או פעילות גופנית מוגזמת.
ג. האכילה הבלתי מוגזמת והתנהגויות פיצוי בלתי הולמות שניהם מתרחשים, בממוצע, לפחות פעמיים בשבוע במשך שלושה חודשים.
ד. הערכה עצמית מושפעת בצורה לא מבוטלת מצורת הגוף ומשקלה.
ה. מינון ההפרעה לא מתרחש אך ורק במהלך פרקים של אנורקסיה נרבוזה.
ציין סוג:
סוג הטיהור: במהלך הפרק הנוכחי של בולימיה נרבוזה, האדם עסק באופן קבוע בהקאות שנגרמו על ידי עצמו או שימוש לרעה במשלשלים, משתנים או חוקנים.
סוג ללא טיהור: במהלך הפרק הנוכחי של בולימיה נרבוזה, האדם השתמש בהתנהגויות פיצוי בלתי הולמות אחרות, כמו צום או פעילות גופנית מוגזמת, אך לא עסק באופן קבוע בהקאות שנגרמו על ידי עצמן או שימוש לרעה במשלשלים, משתנים או חוקנים.
307.50 הפרעת אכילה שלא צוינה אחרת
קטגוריית הפרעת האכילה שלא צוינה אחרת מיועדת להפרעות אכילה שאינן עומדות בקריטריונים להפרעת אכילה ספציפית כלשהי. דוגמאות מכילות:
1. אצל נקבות, כל הקריטריונים לאנורקסיה נרבוזה מתקיימים למעט העובדה כי לאדם יש גברים קבועים.
2. כל הקריטריונים לאנורקסיה נרבוזה עומדים למעט העובדה שלמרות ירידה משמעותית במשקל, המשקל הנוכחי של האדם נמצא בטווח הרגיל.
3. כל הקריטריונים לבולימיה נרבוזה מתקיימים למעט העובדה שאכילת זלילה אינה הולמת מנגנוני פיצוי מתרחשים בתדירות של פחות מפעמיים בשבוע או במשך פחות מ 3 חודשים.
4. השימוש הקבוע בהתנהגות מפצה לא הולמת על ידי אדם במשקל גוף תקין לאחר אכילת כמויות קטנות של מזון (למשל, הקאות שנגרמו על ידי עצמם לאחר צריכת שתי עוגיות).
5. לועסים שוב ושוב ויורקים, אך לא בולעים, כמויות גדולות של אוכל.
6. הפרעת אכילה זלילה; פרקים חוזרים ונשנים של אכילה זלילה בהיעדר שימוש קבוע בהתנהגויות פיצוי בלתי הולמות האופייניות לבולימיה נרבוזה (ראו עמ '20). 785 לקריטריונים המוצעים למחקר).
הפרעת אכילה זלילה
קריטריונים מחקריים להפרעת אכילה בולמוס. פרקים חוזרים ונשנים של אכילה זלילה. פרק של אכילה זלילה מאופיין בשני הדברים הבאים:
1. אוכלים, בפרק זמן נפרד 1 (למשל, בתוך פרק זמן של שעתיים), כמות מזון שהיא בהחלט גדולה מכפי שרוב האנשים אוכלים בפרק זמן דומה בנסיבות דומות
2. תחושה של חוסר שליטה באכילה במהלך הפרק (למשל, תחושה שאי אפשר להפסיק לאכול או לשלוט במה או כמה אוכלים)
ב. פרקי אכילה זלילה קשורים לשלושה (או יותר) מהדברים הבאים:
1. אוכלים הרבה יותר מהר מהרגיל
2. אוכלים עד שמרגישים לא מלאי נוחות
3. אכילת כמויות גדולות של אוכל כשלא מרגישים רעבים פיזית
4. לאכול לבד בגלל שמבוכה כמה אוכלים
5. מרגיש נגעל מעצמו, מדוכא או אשם מאוד לאחר אכילת יתר
ג. מצוקה מסומנת ביחס לאכילה זלילה קיימת.
ד. אכילת הבולמוס מתרחשת, בממוצע, לפחות יומיים, שבוע בשבוע במשך 6 חודשים.
ה. אכילת זלילה אינה קשורה לשימוש קבוע בהתנהגויות פיצוי בלתי הולמות (למשל, טיהור, צום, פעילות גופנית מוגזמת) ואינה מתרחשת אך ורק במהלך אנורקסיה נרבוזה או בולימיה נרבוזה.
תוכנית אכילה מנורמלית והפסקת אכילה זלילה. עזרה לחולים במאבק במיתוסים על מזון דורשת לעתים קרובות ידע תזונתי מיוחד. הדיאטנית הרשומה מוסמכת באופן ייחודי לספק חינוך לתזונה מדעית (62). בהתחשב בעובדה שיש כל כך הרבה דיאטות ואי-תקלות באשר לתזונה, אין זה נדיר שחברי צוות טיפול אחרים יתבלבלו בגלל תקלות התזונה. במידת האפשר, מוצע לצוות הטיפול טיפול בשירותי חינוך תזונתי בסיסי או פורמלי.
טיפול קוגניטיבי-התנהגותי מהווה כיום אמצעי טיפול מבוסס היטב ל- BN (15,63). מרכיב מרכזי בתהליך ה- CBT הוא חינוך תזונתי והדרכת תזונה. תכנון ארוחות, סיוע בדפוס אכילה קבוע ורציונל לדיאטה ומרתיע כל אלה כוללים CBT. חינוך תזונתי מורכב מהוראה על ויסות משקל גוף, איזון אנרגטי, השפעות של רעב, תפיסות שגויות לגבי דיאטה ובקרת משקל וההשלכות הפיזיות של הטיהור התנהגות. תכנון הארוחות מורכב משלוש ארוחות ביום, כאשר חטיף אחד עד שלוש ביום נקבע בסעיף אופנה מובנית שתעזור לשבור את דפוס האכילה הכאוטי שממשיך את מעגל העקיצות טיהור. צריכה ראשית של צריכת קלוריות צריכה להיות מבוססת על שמירה על המשקל בכדי לסייע במניעת רעב מכיוון שהוכח כי הרעב מגביר באופן משמעותי את הרגישות להתנשאות. אחד האתגרים הקשים ביותר לנרמלת דפוס האכילה של האדם עם BN הוא להרחיב את הדיאטה כך שתכלול את המזונות ה"אסורים "או ה"פחדיים" של המטופל. CBT מספק מבנה לתכנון וחשיפה של חולים למזונות אלו, מהפחות חשש עד החשש ביותר, בעודם בסביבה בטוחה, מובנית ותומכת. שלב זה קריטי בשבירת ההתנהגות כולה או לא אחת המשתלבת עם מעגל המקפח.
הפסקת הטיהור ונורמליזציה של דפוסי האכילה הם מוקד מרכזי בטיפול. לאחר שהושלם, המטופל מתמודד עם שמירת נוזלים והוא זקוק לחינוך והבנה רבים של תופעה זמנית אך מטרידה זו. חינוך מורכב ממידע על משך הזמן שצריך לשמור על שמירת נוזלים ומידע על המרה קלורית למסת גוף בכדי לספק הוכחות לכך שהעלייה במשקל אינה גורמת למסת הגוף רווח. במקרים מסוימים, שימוש במדידות מקפחות העור כדי לקבוע אחוזי שומן בגוף עשוי להועיל בקביעת שינויי הרכב. יש ללמד את המטופל כי טיהור מתמשך או שיטות התייבשות אחרות כמו הגבלת נתרן, או שימוש במשתנים משתנים או משלשלים, יאריכו את שמירת הנוזלים.
אם המטופל תלוי משלשל, חשוב להבין את הפרוטוקול לנסיגת משלשל למניעת חסימת מעי. הדיאטנית הרשומה ממלאת תפקיד מפתח בסיוע למטופל לאכול דיאטה עשירה בסיבים תזונתיים מספקת נוזלים בעוד הפיזיצינית # מפקחת על הנסיגה האיטית של חומרים משלשלים ורושמת שרפרף מרכך.
תיעוד מזון יכול להיות כלי שימושי בסיוע לנרמל את צריכת המטופל. בהתבסס על מצבו הרפואי, הפסיכולוגי והקוגניטיבי של המטופל, ניתן לבצע התאמה אישית של רישומי המזון עם עמודות המבטות על מחשבות ותגובות של המטופל לאכילה / לא לאכול כדי לאסוף מידע נוסף וכדי לחנך את המטופל למוצריו הקודמים שלו התנהגות. הדיאטנית הרשומה היא המומחית בהסבר למטופל כיצד לנהל רישום מזון, לסקור את רשומות המזון ולהבין ולהסביר שינויים במשקל. ייתכן שחברי צוות אחרים אינם רגישים לחשש מפני הקלטת אוכל או מכירים אסטרטגיות לבחינת הרשומה כמו הדיאטנית הרשומה. הדיאטנית הרשומה יכולה לקבוע אם שינוי המשקל נובע משינוי נוזלים או שינוי במסת הגוף.
ניהול תרופות יעיל יותר בטיפול ב- BN בהשוואה ל- AN ובעיקר בקרב חולים המצויים במצבים מורכבים (11,62). עדויות עדכניות מצביעות על טיפול משולב בתרופות ו- CBT כיעילות ביותר לטיפול ב- BN, (64) למרות שמחקר ממשיך לבחון את היעילות של שיטות אחרות ושילובי שיטות של טיפול.
הפרעות אכילה שלא הוגדרו באופן אחר (EDNOS)
הקבוצה הגדולה של חולים המציגים EDNOS מורכבת ממקרים תת-מוחיים של AN או BN. אופי ועוצמת הבעיות הרפואיות והתזונתיות ואופן הטיפול היעיל ביותר תלויים בחומרת הפגיעה והתסמינים. יתכן שמטופלים אלו עמדו בכל הקריטריונים לאנורקסיה, פרט לכך שהם לא החמיצו שלוש מחזורי וסת ברציפות. לחלופין, הם עשויים להיות בעלי משקל תקין וטיהור מבלי להיקלע. למרות שהמטופל לא יכול להופיע בסיבוכים רפואיים, לעתים קרובות הוא חשש רפואי.
EDNOS כוללת גם הפרעת Binge Eating (BED) המפורטת בנפרד בחלק הנספח של ה- DSM IV (ראה איור), בו המטופל התנהגות קשוחה ללא הטיהור המפצה שנראה בבולימיה נרבוזה. ההערכה היא כי שכיחותה של הפרעה זו היא 1 עד 2% מהאוכלוסייה. פרקי זלילה חייבים להופיע לפחות פעמיים בשבוע והם התרחשו לפחות 6 חודשים. מרבית החולים המאובחנים עם BED סובלים מעודף משקל וסובלים מאותן בעיות רפואיות בהן מתמודדת האוכלוסייה הסובלת מהשמנת יתר כמו סוכרת, לחץ דם גבוה, רמות כולסטרול גבוהות בדם, מחלת כיס המרה, מחלות לב וסוגים מסוימים של סרטן.
החולה הסובל מהפרעת אכילה בולמוס לעתים קרובות מגלה חששות לניהול משקל ולא דאגות מהפרעות אכילה. אם כי החוקרים עדיין מנסים למצוא את הטיפול המסייע ביותר בבקרת זלילה הפרעת אכילה, קיימים ספרי טיפול רבים המשתמשים במודל CBT המוצג כיעיל עבור בולימיה נרבוזה. האם ירידה במשקל צריכה להתרחש במקביל עם CBT או לאחר תקופה של אכילה יציבה יותר, עדיין נבדקת (65,66,67)
במסגרת טיפול ראשוני, מדובר בדיאטנית הרשומה שמזהה לעתים קרובות את הפרעת האכילה שבבסיס בפני חברי צוות אחרים שעשויים להתנגד לשינוי מיקוד אם המטרה הכוללת של המטופל היא משקל הפסד. אז הדיאטנית הרשומה היא שצריכה לשכנע את צוות הטיפול העיקרי ואת המטופל לשנות את תוכנית הטיפול כך שתכלול טיפול בהפרעת האכילה.
הפטנט למתבגר
הפרעות אכילה דורגות כמחלה הכרונית השלישית בשכיחותה בקרב נשים מתבגרות, עם שכיחות של עד 5%. השכיחות גדלה באופן דרמטי בשלושת העשורים האחרונים (5,7). מספר גדול של מתבגרים שהפרעת אכילה שלהם לא הוגדרה אינם עומדים בקריטריונים הקפדניים של DSM-IV-TR עבור AN או BN, אך ניתן לסווג אותם כ- EDNOS. במחקר אחד, (68) יותר ממחצית מהמתבגרים שהוערכו כתוצאה מהפרעות אכילה היו תת-קליניים המחלה אך סבלו ממצוקה פסיכולוגית דומה לאלה שעברו אבחון קפדני קריטריונים. קריטריונים אבחניים להפרעות אכילה כמו DSMIV-TR עשויים שלא להיות מיושמים לחלוטין על מתבגרים. השונות הרחבה בשיעור, בתזמון ובעוצמה של גובה העלייה וגם במשקל במהלך גיל ההתבגרות הרגיל, היעדר תקופת הוסת בגיל ההתבגרות המוקדמת. יחד עם חוסר היכולת לחיזוי של # mences זמן קצר לאחר המחלה, והיעדר מושגים מופשטים, מגבילים את היישום של קריטריונים אבחנתיים למתבגרים (5,69,70).
בגלל ההשפעות שעלולות להיות בלתי הפיכות של הפרעת אכילה על צמיחה פיזית ורגשית ו התפתחות בקרב מתבגרים, תחילת ועוצמת ההתערבות בקרב מתבגרים צריכה להיות נמוכה מ מבוגרים. סיבוכים רפואיים בקרב מתבגרים שעלולים להיות בלתי הפיכים כוללים: פיגור בגדילה אם ההפרעה מתרחשת לפני סגירת האפיפיזות, עיכוב או מעצר של pubertal ופגיעה ברכישה של מסת עצמות שיא בעשור השני לחיים, מה שמגדיל את הסיכון לאוסטאופורוזיס בבגרותם. (7,69).
מתבגרים עם הפרעות אכילה דורשים הערכה וטיפול המתמקדים בתכונות ביולוגיות, פסיכולוגיות, משפחתיות וחברתיות של מצבים בריאותיים כרוניים מורכבים אלה. המומחיות והמסירות של חברי צוות טיפולים העובדים באופן ספציפי עם מתבגרים ומשפחותיהם חשובים יותר מתפאורת הטיפול הספציפית. למעשה, הגדרות מסורתיות כמו מחלקה פסיכיאטרית כללית עשויות להתאים פחות מיחידה רפואית למתבגרים. ניתן להקל על מעבר חלק מטיפול אשפוז לרפואת חולים על ידי צוות בינתחומי המספק המשכיות של טיפול באופן מקיף, מתואם, ומכוון התפתחותי. מומחים בתחום שירותי הבריאות המתבגרים צריכים להכיר את העבודה לא רק עם המטופל, אלא גם עם המטופל משפחה, בית ספר, מאמנים וסוכנויות אחרות או יחידים שיש להם השפעה חשובה על מתבגר בריא פיתוח (1,7).
בנוסף לבעל כישורים וידע בתחום הפרעות אכילה, הדיאטנית הרשומה העובדת עם מתבגרים זקוקה למיומנויות וידע בתחומים. של צמיחה והתפתחות של מתבגרים, ראיונות למתבגרים, צרכים תזונתיים מיוחדים של מתבגרים, התפתחות קוגניטיבית בקרב מתבגרים ודינמיקה משפחתית (71). מכיוון שמטופלים רבים עם הפרעות אכילה חוששים מאכילה מול אחרים, זה יכול להיות קשה למטופל להשיג צריכה מספקת מארוחות בבית הספר. מכיוון שבית הספר מהווה נדבך מרכזי בחיי המתבגרים, תזונאים צריכים להיות מסוגלים לעזור למתבגרים ומשפחותיהם לעבוד בתוך המערכת כדי להשיג צריכת תזונה בריאה ומגוונת. הדיאטנית הרשומה צריכה להיות מסוגלת לספק MNT למתבגר כאדם אינדיבידואלי, אך גם לעבוד עם המשפחה תוך שמירה על סודיות המתבגר. בעבודה עם משפחתו של מתבגר, חשוב לזכור כי המתבגר הוא המטופל ויש לתכנן את כל הטיפול באופן אינדיבידואלי. ניתן לכלול הורים לחינוך תזונתי כללי עם המתבגר הנוכחי. לעיתים קרובות מועיל לפגישה עם המפגשים עם חולים מתבגרים והוריהם כדי לספק חינוך תזונתי ולהבהרת תשובות לשאלות. הורים לעתים קרובות מפוחדים ורוצים תיקון מהיר. חינוך ההורים לגבי שלבי תוכנית התזונה וכן הסבר על קריטריוני האשפוז עשוי להועיל.
יש מחקר מוגבל בתוצאות לטווח הארוך של מתבגרים עם הפרעות אכילה. נראה שיש אינדיקטורים פרוגנוסטיים מוגבלים לחיזוי התוצאה (3,5,72). באופן כללי, דווח על פרוגנוזה גרועה כאשר חולים מתבגרים טופלו כמעט אך ורק על ידי אנשי מקצוע בתחום בריאות הנפש (3,5). נתונים מתוכניות טיפול המבוססות ברפואת נעורים מראים תוצאות חיוביות יותר. ביקורות שערכו קריפה ועמיתיו (3, 5, 73) הראו תוצאה מספקת של 71 עד 86% כאשר טופלו בתוכניות מבוססות גיל ההתבגרות. סטרובר ועמיתיו (72) ערכו מעקב פרוספקטיבי לטווח הארוך אחר חולי AN חמורים שהוכנסו לבית החולים. במעקב, התוצאות הראו כי כמעט 76% מהקוהורט עומדים בקריטריונים להחלמה מלאה. במחקר זה, כ- 30% מהמטופלים חלו בהישנות לאחר השחרור בבית החולים. המחברים גם ציינו כי זמן ההחלמה נע בין 57 ל 79 חודשים.
אוכלוסיות בסיכון גבוה
קבוצות אוכלוסייה ספציפיות המתמקדות במזון או רזון כמו ספורטאים, דוגמניות, אנשי מקצוע בתחום הקולינריה וצעירים אשר עשויים להידרש להגביל את צריכת המזון שלהם בגלל מצב מחלה, נמצאים בסיכון להתפתחות הפרעת אכילה (21). בנוסף, סיכונים להתפתחות הפרעת אכילה עשויים לנבוע מגורמים נטועים מראש כמו היסטוריה משפחתית של הפרעות במצב הרוח, חרדה או שימוש בסמים. היסטוריה משפחתית של הפרעת אכילה או השמנת יתר, וגורמים זורמים כמו הדינמיקה אינטראקציות בין בני משפחה ולחצים חברתיים להיות רזים הם גורמי סיכון נוספים (74,75).
השכיחות של אבחנות פורמלית ל- AN ו- BN אצל גברים היא מקובלת על 5-10% מכלל החולים בהפרעת אכילה (76,77). גברים צעירים המפתחים AN הם בדרך כלל חברים בקבוצות משנה (למשל, ספורטאים, רקדנים, דוגמניות / מבצעים) המדגישים ירידה במשקל. האנורקסיה הגברית נוטה יותר לסבול מהשמנת יתר לפני הופעת הסימפטומים. ייתכן שהדיאטה הייתה כתגובה להקניטות בעבר או לביקורות על משקלו. בנוסף, הקשר בין דיאטה לפעילות ספורטיבית חזק יותר בקרב גברים. יש לקחת היסטוריה תזונתית ופעילותית עם דגש מיוחד על דימוי גוף, ביצועים והשתתפות בספורט מצד המטופל הגברי. אותם גברים צעירים צריכים להיבדק לשימוש בסטרואידים אנדרוגניים. קריטריון האבחון DSM-IVTR עבור AN של <85 אחוזון במשקל גוף אידיאלי פחות שימושי אצל גברים. התמקדות ב- BMI, מסת גוף לא רזה (אחוז שומן בגוף) ויחס הגובה-משקל מועילים בהרבה בהערכת הגבר עם הפרעת אכילה. יש להיחשב שגברים מתבגרים מתחת לאחוזון 25 עבור BMI, היקף הזרוע העליונה, ובעובי קפלי העור התלת-עיניים, הם במצב לא בריא ומוזן תת תזונה (69).
דרכי הרעב / לידה בניהול הפרעת אכילה
עם הופעתה של הגישה המייגעת לטיפול באכילה ושמנת הפרעה, נראה שהשימוש ברמזי רעב / שובע בניהול הפרעת אכילה עשוי לסייע בחידוש האכילה הרגילה דפוסים. בנקודת זמן זו, מחקרים מצביעים על כך שלמטופלים עם הפרעות אכילה יש דפוסי "חריג" של רעב ומלאות, מה שמעיד על בלבול של מושגים אלה. אם טרם נקבע דפוסי רעב ושובע נורמליים לאחר נורמליזציה של משקל והתנהגויות אכילה (79-81).
סיכום
הפרעות אכילה הן מחלות מורכבות. כדי להיות יעילים בטיפול באנשים הסובלים ממחלות אלו, נדרש אינטראקציה מומחית בין אנשי מקצוע בתחומים רבים. הדיאטנית הרשומה הינה חברה אינטגרלית מצוות הטיפול והיא מוסמכת באופן ייחודי להעניק את הטיפול התזונתי הרפואי לחולים עם הפרעות אכילה. הדיאטנית הרשומה העובדת עם אוכלוסייה זו צריכה להבין את המורכבות ואת המחויבות לטווח הארוך הכרוך בכך. דיאטיקה ברמת הכניסה מספקת את היסודות להערכה וייעוץ תזונתי, אך עבודה עם אוכלוסייה זו דורשת הכשרה מתקדמת ברמה העשויה מגיעים משילוב של לימוד עצמי, תוכניות השתלמות ופיקוח על ידי דיאטנית רשומה מנוסה אחרת ו / או הפרעת אכילה מטפל. ידע ותרגול באמצעות ראיונות מוטיבציוניים וטיפול קוגניטיבי-התנהגותי ישפרו את יעילות הייעוץ לאוכלוסייה זו. תרגול קבוצות של האיגוד האמריקני לדיאטה כמו ספורט, לב וכלי דם, ותזונת ספורט (SCAN) והילדים קבוצת תרגול תזונה (PNPG) כמו גם ארגונים אחרים להפרעות אכילה כמו האקדמיה להפרעות אכילה האיגוד הבינלאומי לבעלי מקצוע מהפרעות אכילה מספק סדנאות, עלוני מידע וכנסים שיעזרו למען דיאטנית רשומה.
הבא: שאלות שיש לשאול כאשר שוקלים טיפול בהפרעות אכילה
~ ספריית הפרעות אכילה
~ כל המאמרים בנושא הפרעות אכילה
