תרופות נוגדות דיכאון במהלך ההריון והאחיות
תוספות אריזות נגד דיכאון מתריעות כעת מפני סיבוכים לתינוק מאמהות שלקחו תרופות נגד דיכאון במהלך ההיריון. האם יש סיבה לדאגה קיצונית?
רופאים וחולים עלולים להיבהל מהשינויים האחרונים בתוויות המוצר של ספיגת המחזור הסרוטונין הסלקטיבי מעכבים (SSRI) ומעכבי הספיגה המחודשת של נוראדרנלין הסלקטיבית venlafaxine (Effexor) ביחס לשימושם במהלך הריון.
התוויות מתארות כעת ממצאים קליניים בילודים שנחשפו לתרופות אלו בשלהי השליש השלישי, כולל נשימה מצוקה, ריצוד, עצבנות, היפוגליקמיה, קשיי האכלה, ציאנוזה, היפוטוניה, היפרטוניה, היפרפלקסיה קבועה בוכה. מוזכרים גם סיבוכים הדורשים "אשפוז ממושך, תמיכה בדרכי הנשימה והזנת צינורות".
בעקבות שינויים אלה היו דוחות על תופעות לוואי שלאחר השיווק שנערכו למזון והתרופות מתן במשך מספר שנים, מה שמצביע על קונסטלציה של סימפטומים הקשורים לשלישי חשיפה לשליש. מכיוון שהדיווחים הספונטניים הללו לא היו מבוקרים, אי אפשר לדעת בוודאות אם הם משניים לתרופה. חלק מהתסמינים - כמו ריצוד, עצבנות וקשיי האכלה - תואמים דיווחים אנקדוטליים וסדרות מקרה בספרות, התומכים לפחות ברטטנות חולפת ועצבנות הקשורים לשימוש אימהי בתרופות נוגדות דיכאון, במיוחד בשלהי השלישי שלישית.
אך בעיות חמורות יותר כמו אשפוז ממושך והצורך בתמיכה נשימתית אינן נתמכות היטב על ידי נתונים אובייקטיביים בספרות הרפואית. רישום אלה בתווית עשוי לעשות מעט אך להבהיל חולים ורופאים.
רציונל תיאורטי אחד למנדט לשנות את התווית נובע מההנחה כי תסמינים אלה תואמים את האנטי דיכאון. תסמיני הפסקות המתוארים היטב כעת בקרב חולים מבוגרים אשר מפסיקים בפתאומיות את הטיפול בתרכובות אלו, ובמיוחד אלה משחק קצר יותר. בעוד התיאור של תסמינים אלה כ"תסמונת הפסקת ילודים "הוא השערה קלינית מעניינת, הוא לא נבדק ולא נתמך על ידי נתונים.
כעת מייעצת התווית לרופאים "לשקול בזהירות את הסיכונים והיתרונות הפוטנציאליים שבטיפול" בקרב חולים מציע כי הקלינאים צריכים לשקול להקל בתרופה או להפסיק אותם בשלהי השליש השלישי לפני הלידה משלוח. צריך לתהות על החוכמה של הצעה להתחדד או להפסיק נוגד דיכאון בזמן קריטי זה, בהתחשב בכך שהסיכון לחזרת הישיבה בקרב נשים המפסיקות את הטיפול בתרופות נוגדות דיכאון במהלך ההיריון הוא גבוה וכי הדיכאון במהלך ההיריון הוא אחד המנבאים החזקים ביותר לאחר לידה דיכאון.
אין נתונים המצביעים על כך שההקצפה של התרופה בטווח הרחוק מקטינה את הסיכון לרעילות אצל הילוד. בעבודה הקודמת שלנו, הצענו למעשה להתחדד ללידה של נוגדי דיכאון; הגישה הייתה אינטואיטיבית מכיוון שהיא נמנעה אפילו מהסיכון הפוטנציאלי לרעילות בילודים. עם זאת, לאחר מכן צפינו בשיעורי הישנות גבוהים בקרב נשים סביב לידה ולידה, מה שהניע אותנו לשנות את המלצתנו להמשיך בטיפול נגד דיכאון לאורך כל תקופת ההריון.
שינויי התיוג עשויים ליצור אזעקה לגבי תסמונת קלינית פוטנציאלית שיש לה שכיחות נמוכה במיוחד ומשמעות קלינית צנועה. עם זאת, לשינוי התווית יש פוטנציאל להשפיע על עשרות נשים שדיכאון נותר בהן בעיה רפואית משמעותית.
שינויים אלה עשויים להעלות את סף השימוש בתרופות נוגדות דיכאון במהלך ההיריון, לא רק בתקופת ההיקף, אלא גם בשלבים אחרים של הריון - למרות נתונים המראים כי לדיכאון בהריון השפעה שלילית בלתי תלויה על רווחת העובר והוא החזוי החזק ביותר לאחר לידה דיכאון. הטקסט של שינוי התווית חסר הקשר זה ומעמיד את המטפל במצב של מרשם רופא נוגד את השפה החדשה אם מתקבלת ההחלטה לטפל במהלך השליש השלישי של לפחות הריון. שינוי התוויות הוא דוגמה להמלצות שמיכות, שאינן מבוססות עדויות, שלא רק שאינן מצליחות להודיע בקפדנות על הטיפול הקליני, אלא גם עלולות להזיק יותר מתועלת.
קלינאים מבולבלים בגלל שינויים אלה צריכים לשקול את הסיכונים והיתרונות של שימוש בתרופות נוגדות דיכאון בסמוך ללידה. שום תרופה פסיכוטרופית אינה מאושרת לשימוש בהריון, ולכן החלטות לגבי שימוש בתרופות אלו מתקבלות כל מקרה לגופו. לנשים שחוו דיכאון במהלך ההיריון, במיוחד לאנשים שסבלו מתופעות שיורית של דיכאון, הפסקת הטיפול בתרופות נוגדות דיכאון עלולה להוביל להחמרה משמעותית או לחזרתה של הטיפול דיכאון. יש לדון בסוגיות אלו עם מטופלים בהקשר של המצב הקליני האישי של המטופל. רק בהקשר זה ניתן לקבל החלטות טיפוליות מהורהרות בהמתנה לנתונים מבוקרים טוב יותר.
ד"ר לי כהן הוא פסיכיאטר ומנהל התוכנית לפסיכיאטריה בלידה בבית החולים הכללי של מסצ'וסטס, בוסטון. הוא יועץ וקיבל תמיכה מחקרית מיצרנים של מספר SSRIs. הוא גם יועץ של אסטרה זנקה, לילי וג'נסן - יצרנים של אנטי-פסיכוטיות לא טיפוסיות. במקור הוא כתב את המאמר עבור חדשות ObGyn
