האם תרופות נגד דיכאון מאבדות את השפעתן?
לפעמים נוגדי דיכאון מאבדים את השפעתם. זה נקרא קקי-אאוט נגד דיכאון. הנה כיצד רופאים נלחמים באובדן ההשפעה של דיכאון.
התערבות פרמקולוגית אצל אדם הסובל מדיכאון מציבה מספר אתגרים קלינאי, כולל סובלנות של נוגד דיכאון ועמידות או עקשן נגד תרופה נגד דיכאון. לרשימה זו ברצוננו להוסיף אובדן של אפקט נגד דיכאון.
אובדן יעילות כזה יידון כאן במסגרת שלבי הטיפול בהמשך ותחזוקה לאחר תגובה קלינית משביעת רצון לכאורה לשלב האקוטי של הטיפול.
סקירה ספרותית
אובדן ההשפעות הטיפוליות של תרופות נגד דיכאון נצפתה עם אמוקספיןתרופות נוגדות דיכאון טריציקליות וטטרציקליות, מעכבי מונואמין אוקסידאז (MAOIs) ומעכבי ספיגה חוזרת של סרוטונין (SSRI). Zetin et al דיווחו על תגובה קלינית ראשונית, "דמוית אמפטמין", ממריצה ואופוריאנטית לתגובה לאמוקספין, ואחריה דיכאון פריצת דרך המפר את התאמת המינון. כל שמונת החולים עליהם דיווחו החוקרים חוו אובדן של השפעה נוגדת דיכאון תוך חודש עד שלושה חודשים. לא ברור אם אובדן השפעה זה היה קשור לתכונות ייחודיות לאמוקספין או למחלותיהם של החולים, למשל, השראה של אופניים מהירים.1-3.
כהן ובאלדסאריני 4 דיווחו על שישה מקרים של חולים עם חד-קוטביות כרונית או חוזרת לעיתים קרובות דיכאון מוחי שהמחיש גם את ההתפתחות לכאורה של סובלנות במהלך טיפול. ארבעה מתוך ששת המקרים פיתחו סובלנות לתרופות נוגדות דיכאון טריציקליות (imipramine ו- amitriptyline), אחת למפוטרוטין ואחת לפנוזלין MAOI. מאן ציין כי לאחר תגובה קלינית ראשונית טובה חלה התדרדרות ניכרת, למרות שמירה על מינון ה- MAOI (פנלזין או טרנילצימפרין), אף על פי שלא אובדן מינון של צוינה עכבה של מונואמין אוקסידאז טסיות .5 בכל ארבעת המטופלים במחקר זה, הושגה שיקום זמני של השפעת האנטי דיכאון על ידי העלאת המינון של MAOI. המחבר הציע שתי אפשרויות לאובדן האפקט הנוגד דיכאון. הראשונה הייתה ירידה ברמת אמינים במוח כמו נוראדרנלין או 5-הידרוקסי-טריפטמין כתוצאה מנקודת הקצה עיכוב הסינתזה, והשני היה התאמת קולטנים פוסט-סינפטיים, כמו ויסות למטה של א קולטן סרוטונין -1. דונלדסון דיווח על 3 חולים עם דיכאון מגוריאלי שהוצבו על דיסתמיה, שהגיבו בתחילה לפנלזין, אולם בהמשך פיתחו פרק דיכאוני משמעותי שלא היה עקשן בפני MAOIs. .6 המחבר ציין כי ההיסטוריה הטבעית של דיכאון כפול, הקשורה בשיעורים גבוהים יותר של הישנות והישנות, עשויה להסביר את התופעה בה. חולים .7
קין דיווח על ארבעה חולים מדוכאים שלא הצליחו לשפר את השיפור הראשוני שלהם במשך 4-8 שבועות של טיפול פלואוקסטין.8 ראוי לציין כי חולים אלה לא הראו תופעות לוואי לכאורה לפלואוקסטין, אך חלה עלייה משמעותית בסימפטומים הדיכאוניים שלהם מהשיפור הראשוני. הוא הניח כי תרופת יתר כתוצאה מהצטברות הורים ומטבוליטים בפלוקסין יכולה להופיע ככישלון תגובה. פרסאד ואולובוקה דיווחו על מקרה של סובלנות לכאורה למוקלובמיד אצל אישה שסבלה מדיכאון חמור.9 לחולה הייתה תגובה ראשונית, ואז חווה תסמיני פריצת דרך שהועברו באופן זמני לשני מינונים עולה. בהמשך הושגה תגובה מתמשכת בשילוב של נוגד דיכאון טריציקלי וטריודו-טירונין (T3).
תופעת הסובלנות לתרופות נגד דיכאון אינה מובנת היטב. הועלו השערות שונות, כאמור לעיל, בניסיון להבהיר את המנגנון הבסיסי. בנוסף יכול להיות שהתגובה הראשונית בשלב האקוטי היא תוצאה של ספונטנית רמיסיה, תגובה פלצבו או, בקרב חולים דו קוטביים, תחילת המעבר מדיכאון ל מאניה. ניתן לייחס זאת לאי-ציות אצל חלק מהמטופלים, במיוחד כאשר אין פיקוח על רמות התרופות.
אסטרטגיות ניהול
כאשר הוא מתמודד עם האפשרות שאולי נוגד דיכאון איבד את יעילותו, יש לרופא המטפל אחת מארבע אפשרויות. האפשרות הראשונה, ואחת בדרך כלל אחריה מרבית הקלינאים, היא להגדיל את המינון של נוגד הדיכאון, מה שעלול לייצר חזרה של יעילות. בעיות הקשורות לאופציה זו כוללות הופעת תופעות לוואי ועלייה בעלויות. יתר על כן, השיפור של מרבית החולים עם אסטרטגיית ניהול זו הוא חולף כך שיש צורך בהגדלה או שינוי לאחר מכן לסוג שונה של נוגדי דיכאון.
האפשרות השנייה היא להפחית את המינון של נוגד הדיכאון. Prien et al10 מציינים כי מינון התחזוקה היה כמחצית עד שני שלישים מהמינון האנטי-דיכאוני שאליו הגיבו המטופלים בתחילה בשלב האקוטי של הטיפול. ישנה הצעה כי חלון טיפולי עשוי להתקיים ל- SSRI בדומה לזה לנורטריפטילין.8,11 אסטרטגיה זו עשויה להיות חשוב במיוחד עם טיפולי תחזוקה עם ה- SSRI בהם הגישה הנוכחית קוראת לתחזק את החולים במצב מלא חריף מנות. 12-13 כאשר מופחתים מינונים, מקדמים הפחתה הדרגתית של המינון שכן ירידה מהירה במינון עלולה להוביל לתסמונות גמילה ולהידרדרות ריבאונד של התסמינים .14
האפשרות השלישית המשמשת לעתים קרובות את המטפלים היא להגדיל את נוגד הדיכאון עם חומרים אחרים, למשל ליתיום, טריודותירונין, טריפטופן, בוספירון או נוגד דיכאון אחר. הגדלה מומלצת בדרך כלל כאשר התגובה החלקית עדיין ניכרת, כאשר בדרך כלל מתבצעת החלפת נוגדי דיכאון כאשר הישנות מלאה. היתרון בהגדלה הוא תחילת השיפור המוקדם, שהוא פחות משבועיים עבור מרבית האסטרטגיות. עם זאת, גישה זו מוגבלת על ידי תופעות לוואי ואינטראקציות תרופתיות הקשורות לטיפול התרופתי הנוסף.
אפשרות רביעית היא להפסיק את הטיפול התרופתי נגד דיכאון ולהתקף מחדש את המטופל לאחר 1-2 שבועות .8 כיצד אסטרטגיה זו עובדת אינה ברורה. הנסיגה והחזרה של התרופה צריכה להביא בחשבון את מחצית החיים והנסיגה של התרופה. אפשרות אחרונה ושכיחה לטענה היא החלפת נוגד הדיכאון באחר. אפשרות זו צריכה לשקול את הצורך בתקופת שטיפה, במיוחד כאשר נעשה שינוי לשיעור אחר.
סיכום
לא תמיד קיימת תגובה אקוטית לטיפול נגד דיכאון. נראה כי אובדן ההשפעה של טיפול נוגדי דיכאון מתרחש אצל מרבית תרופות האנטי דיכאון או כל אלה. הגורמים להישנות אינם ידועים לרוב, למעט אי-ציות לטיפול, ועשויים להתייחס לגורמי מחלה, השפעות פרמקולוגיות או שילוב של גורמים אלה. ניהול אובדן האפקט של דיכאון נותר אמפירי.
אולורונטובה יעקב אולוקה, מ.ב., BS, הליפקס, נ.ס.
עמנואל פרסד, MB, BS, לונדון, אונטריו
הפניות:
- Zetin M, et al. Clin Ther 1983; 5:638-43.
- מולדבסקי RJ. Am J פסיכיאטריה 1985; 142:1519.
- Wehr TA. Am J פסיכיאטריה. 1985; 142:1519-20.
- כהן ב.מ., Baldessarin RJ. Am J פסיכיאטריה. 1985; 142:489-90.
- מאן ג'יי ג'יי. J Clin פסיכופרמקול. 1983; 3:393-66.
- דונלדסון SR. פסיכיאטריה של קלין. 1989; 50:33-5.
- Keller MB, et al. Am J פסיכיאטריה. 1983; 140:689-94.
- קין ג'יי. J Clin פסיכיאטריה 1992; 53:272-7.
- Persad E, Oluboka OJ. Can J Psychiatry 1995; 40:361-2.
- פרין RT. פסיכיאטריה של Arch Arch. 1984; 41:1096-104.
- Fichtner CG, et al. J Clin Psychiatry 1994 55: 36-7.
- עקירה Doogan, Caillard V. Br J פסיכיאטריה 1992; 160: 217-222.
- מונטגומרי SA, דונבר ג. Int Clin Psychopharmacol 1993; 8: 189-95.
- פאדה GL, באל. פסיכיאטריה של Arch Arch. 1993;50:448-55.
מאמר זה הופיע במקור ב"פסיכופארמקולוגיה באטלנטיק " (קיץ 1999) ומועתק באישור העורכים, סרדר מ. דורסן, ד"ר ד"ר ד. FRCP (C) ודוד מ. גרדנר, PharmD.
