עשו את היתרונות של ניהול תרופות אינטנסיבי ל- ADHD לאחרונה
ניתוח המחקר הגדול ביותר אי פעם בנושא ADHD בקרב ילדים עם ADHD.
האם נמשכות השפעות הטיפול ב- ADHD?
מחקר הטיפול הרב-מודאלי בנושא הפרעות קשב וריכוז (MTA Study) הוא המחקר הגדול ביותר לטיפול בהפרעות קשב וריכוז שנערך אי פעם. 597 ילדים עם סוג משולב של הפרעות קשב וריכוז (כלומר, היו להם תסמינים שאינם קשובים וגם היפראקטיביים-אימפולסיביים) הוקצו באופן אקראי ל- 1 מתוך 4 טיפולים: ניהול תרופות, שינוי התנהגות עבור הפרעות קשב וריכוז, ניהול תרופות + שינוי התנהגות (כלומר טיפול משולב) או קהילה טיפול (CC). הטיפול התרופתי בהפרעות קשב וריכוז וטיפול בהתנהגות נבחרו מכיוון שהיה להם הנרחב ביותר בסיס ראיות לתמיכה ביעילותן, וטיפולים עם הפרעות קשב וריכוז ו / או פחות מבוססות לא היו חקר.
הטיפול התרופתי בהפרעות קשב וריכוז והטיפול ההתנהגותי שנמסרו במחקר MTA היו קפדניים בהרבה ממה שילדים מקבלים בדרך כלל במסגרות קהילתיות. הטיפול בתרופות החל במחקר נרחב כפול-עיוור כדי לקבוע את המינון האופטימלי ותרופות לכל ילד, והאפקטיביות המתמשכת של הטיפול בילדים הייתה במעקב קפדני כך שניתן יהיה לבצע התאמות מתי נחוץ. ההתערבות ההתנהגותית כללה למעלה מ -25 אימונים של הורים, תוכנית טיפול אינטנסיבית במחנה קיץ ותמיכה נרחבת שהוענקו על ידי צנחנים בכיתות ילדים. לעומת זאת, ילדים במצב טיפולי קהילתי קיבלו את כל הטיפולים שהורים בחרו להמשיך לילדם בקהילה. למרות שזה כלל טיפול תרופתי לרוב הילדים, נראה היה שטיפול זה היה לא נערכו באותה הקפדנות כמו אצל ילדים שקיבלו טיפול תרופתי מחוקרי ה- MTA.
התוצאות הראשוניות ממחקר ציוני דרך זה בדקו את תוצאות הילדים 14 חודשים לאחר תחילת הטיפול. אף על פי שתוצאות ממחקר מורכב זה אינן נותנות סיכום קצר, התבנית הכוללת הציעה שילדים שקיבלו תרופות אינטנסיביות להנהלה - לבד או בשילוב עם טיפול בהתנהגות - היו תוצאות חיוביות יותר מילדים המקבלים טיפול התנהגות בלבד או קהילה אכפת. למרות שזה לא היה נכון לכל מדדי התוצאה השונים שנחשבו (למשל, תסמיני הפרעות קשב וריכוז, יחסי הורים וילדים, התנהגות אופוזיציונית, קריאה, חברתי זה היה המקרה לתסמינים ראשוניים של הפרעות קשב וריכוז, כמו גם למדד תוצאות מורכבות שכלל מדדים ממערך רחב של מגוון דומיינים. היו גם עדויות צנועות לכך שילדים שקיבלו טיפול משולב הצליחו באופן כללי יותר טוב מילדים שקיבלו טיפול תרופתי בלבד.
במונחים של אחוז הילדים מכל קבוצה שכבר לא הראו רמות מוגברות קלינית של תסמיני הפרעות קשב וריכוז ותסמינים של הפרעה מתנגדת-אופוזיציונית, התוצאות הראו כי 68% מהקבוצה המשולבת, 56% מקבוצת הטיפול התרופתי בלבד, 33% מקבוצת הטיפול בהתנהגות, ורק 25% מקבוצת הטיפול הקהילתי היו רמות של תסמינים אלה שנפלו במצב הרגיל טווח. נתונים אלה מדגישים כי סביר יותר כי טיפול תרופתי אינטנסיבי יוביל לרמת נורמליזציה של ADHD הליבה ו- ODD תסמינים מאשר טיפול התנהגותי או טיפול קהילתי, ושטיפול משולב היה קשור לשיעור הגבוה ביותר של "נורמליזציה".
כפי שצוין לעיל, התוצאות שדווחו בעבר למחקר MTA מכסות את התקופה עד 14 חודשים לאחר תחילת הטיפול בילדים. שאלה חשובה, אך טרם נענתה, היא המידה בה נמשכו יתרונות הטיפול לאחר שילדים כבר לא קיבלו את הטיפולים האינטנסיביים שהוענקו במחקר. לדוגמא, האם התועלת הקשורה בטיפול תרופתי שנערך בקפידה נמשכה לאחר שמעקב המחקר כבר לא היה במעקב? והאם היו הוכחות מתמשכות לכך שהשילוב של טיפול תרופתי זהיר וטיפול התנהגות אינטנסיבי היה עדיף בכלל הטיפול הרפואי בלבד?
ההשפעות המתמשכות של טיפולי MTA נבדקו במחקר שפורסם לאחרונה ב- Pediatrics (MTA Cooperative Group, 2004). המכון הלאומי לבריאות הנפש מחקר רב-מודאלי בנושא הפרעות קשב וריכוז: תוצאות של 24 חודשים של אסטרטגיות טיפול בהפרעות קשב וריכוז, 113, 754-760.) בדוח זה, חוקרי ה- MTA בדקו כיצד ילדים מסתדרים 10 חודשים לאחר סיום כל הטיפולים הקשורים למחקר. במהלך 10 החודשים האלה ילדים לא קיבלו עוד שירותי טיפול מהחוקרים; במקום זאת, הם קיבלו כל התערבות שהוריהם בחרו להם מספקים בקהילה שלהם.
לפיכך, ילדים שקיבלו טיפול תרופתי להפרעות קשב וריכוז במהלך המחקר עשויים להמשיך או לא להמשיך בתרופות. ואם הוריהם בחרו להמשיך בטיפול תרופתי, הם כבר לא היו במעקב קפדני על ידי חוקרי MTA, כך שניתן יהיה לבצע התאמות לטיפול כאשר יצוין. באופן דומה, ילדים שקיבלו טיפול התנהגותי אינטנסיבי בתסמיני הפרעות קשב וריכוז כבר לא קיבלו טיפול כזה דרך המחקר. הורים לילדים אלו יוכלו אפוא להמשיך בהתערבות התנהגותית בכל דרך שתוכלו. לחלופין, יתכן שהם בחרו להתחיל לטפל בילדם בתרופות.
כדי לבחון האם יתרונות הטיפול נמשכו, חוקרי ה- MTA בדקו נתוני מעקב במשך 24 חודשים על ילדים בארבע תחומים שונים: תסמיני ליבה בהפרעת קשב וריכוז, תסמינים של הפרעת התנגדות אופוזיצית, כישורים חברתיים וקריאה. הם בדקו גם אם השימוש של ההורים באסטרטגיות משמעת לא יעילות היה שונה בהתאם למשימת הטיפול הראשונית של הילדים.
תוצאות
באופן כללי, תוצאות מניתוח התוצאות של 24 חודשים היו דומות לאלו שנמצאו לאחר 14 חודשים. עבור תסמיני ליבה של הפרעות קשב וריכוז ו- ODD, ילדים שקיבלו טיפול תרופתי אינטנסיבי - לבדם או בתוך בשילוב עם טיפול בהתנהגות - היו תוצאות מעולות לאלו שקיבלו טיפול התנהגות אינטנסיבי בלבד או טיפול קהילתי. חלק מהתועלת העיקרית של קבלת טיפול תרופתי אינטנסיבי תלויה בכך האם ילדים קיבלו תרופות בחלק מהמרווח של 10 חודשים מאז שירותי הטיפול במחקר הסתיים.
בהשוואה לעוצמת ההבדלים שנראו לאחר 14 חודשים, התוצאות העליונות בקרב ילדים שקיבלו טיפול תרופתי מהחוקרים הופחתו בכ- 50%. ילדים שקיבלו טיפול משולב לא הצליחו באופן משמעותי מאלה שקיבלו טיפול תרופתי אינטנסיבי בלבד. וכן, אלה שקיבלו טיפול התנהגותי אינטנסיבי לא הצליחו יותר טוב מילדים שקיבלו טיפול קהילתי שגרתי.
על מנת להבין טוב יותר את המשמעות הקלינית של ממצאים אלה, החוקרים בדקו את המחקר אחוז הילדים בכל קבוצה שסבלו מתופעות של הפרעות קשב וריכוז ו- ODD לאחר 24 חודשים שנפלו בתוך טווח נורמלי. אחוזים אלה היו 48%, 37%, 32% ו- 28% עבור הקבוצות המשולבות, טיפול תרופתי בלבד, טיפול התנהגותי וקבוצת טיפול בקהילה בהתאמה. כך, כפי שנמצא בבדיקת התוצאה של 14 חודשים, שיעורי הנורמליזציה של תסמיני ADHD ו- ODD היו הגבוהים ביותר בקרב ילדים שהטיפול בהם כלל את המרכיב התרופתי MTA האינטנסיבי. עם זאת, ראוי לציין כי בעוד שאחוזי הילדים עם רמות הסימפטומים הנורמליזציה לא היו משתנים למעשה לטיפול ההתנהגותי וקבוצות טיפול בקהילה, הם ירדו באופן משמעותי עבור המשולבים (כלומר, מ 68% ל- 47%) והתרופות בלבד (כלומר, מ- 56% ל 37%) קבוצות.
עבור התחומים האחרים שנבדקו - מיומנויות חברתיות, הישגי קריאה ושימוש בהורים אסטרטגיות משמעת שליליות / לא יעילות לא היו עדויות להבדלים משמעותיים בקבוצת הטיפול בתוצאות של 24 חודשים. עם זאת בתחום המיומנויות החברתיות, ילדים שקיבלו טיפול משולב נטו להצליח יותר מילדים שקיבלו טיפול תרופתי אינטנסיבי בלבד. תוצאות דומות נמצאו לשימושם של ההורים במשמעת שלילית / לא יעילה. לפיכך, המשיכה להיות אינדיקציה לכך שטיפול משולב עשוי היה להיות יעיל יותר בתחומים מסוימים לניהול תרופות בלבד.
כניתוח סופי, החוקרים בדקו את השימוש בטיפול תרופתי להפרעות קשב וריכוז בילדים בכל קבוצה בתקופת התוצאה של 24 חודשים. שבעים אחוז מהילדים בקבוצה המשולבת ו 72% מהילדים בקבוצת התרופות היחידה עדיין נטלו תרופות. לעומת זאת, 38% מהילדים בקבוצת טיפולי התנהגות החלו בתרופות ו -62% מהילדים שקיבלו טיפול קהילתי טיפלו בתרופות. המינונים שקיבלו ילדים שקיבלו טיפול תרופתי מחוקרי MTA היו גבוהים יותר מאשר אצל ילדים אחרים.
סיכום והשלכות
תוצאות ממחקר זה מצביעות על עליונות מתמשכת של טיפול תרופתי MTA אינטנסיבי בתסמיני ADHD ו- ODD, גם לאחר משפחות נותרו להמשיך בכל הטיפולים שהם העדיפו והטיפולים הקשורים למחקר אינטנסיבי הוחלפו בטיפול שהעניק הקהילה רופאים. למרות שהיתרונות המתמשכים הללו מעודדים, יש לציין כי הם היו פחות אמידים מכפי שהיו בהערכת התוצאה של 14 חודשים. בנוסף, לא היו כל הוכחות לכך שטיפול תרופתי אינטנסיבי היה קשור לתוצאות טובות יותר של 24 חודשים בשאר התחומים שנבדקו. בסך הכל, אם כן, נראה כי היתרונות המתמשכים הקשורים לטיפול תרופתי שנערכו בקפידה היו צנועים יחסית.
אחת הסיבות הסבירות לאי-המימוש בתועלות הקשורות לטיפול תרופתי MTA היא שמספר ילדים סיימו את הטיפול התרופתי לחלוטין לאחר סיום שירותי המחקר. בנוסף, אין זה סביר שילדים שהמשיכו בתרופות קיבלו אותה רמת ניטור טיפולית כמו שסופקו על ידי רופאי MTA. לו נמשך המעקב הקפדני אחר יעילות הטיפול התרופתי, יתכן שילדים אלה היו ממשיכים לעשות טוב יותר ויותר ממה שנמצא כנהוג.
למרות שילדים שקיבלו טיפול התנהגות אינטנסיבי בלבד לא הסתדרו כל כך טוב, אחוז משמעותי, כלומר 32%, המשיך להראות רמות נורמליזציה של תסמיני ADHD ו- ODD. לפיכך, זוהי עדות נוספת לתועלת בטיפול התנהגותי בהפרעות קשב וריכוז. עם זאת יש לציין כי הורים רבים שילדם קיבל טיפול התנהגות בחרו להתחיל טיפול תרופתי לילדם.
לסיכום, תוצאות מחקר זה מצביעות על כך שהיתרונות של טיפול תרופתי באיכות גבוהה נמשכים במידה מסוימת גם כאשר הטיפול אינו ניתן עוד. למרות שהיתרונות המתמשכים היו צנועים במקרה הטוב, כותבי ה- MTA מציינים כי אפילו לאפקטים צנועים אלה עשויים להיות יתרונות חשובים לבריאות הציבור. התוצאות גם מראות כי אפילו טיפול רב-מודאלי אינטנסיבי שנערך לאורך תקופה ממושכת אינו מבטל את ההשפעה השלילית של הפרעות קשב וריכוז לרוב הילדים ושירותי טיפול באיכות גבוהה הניתנים לאורך שנים רבות ככל הנראה יידרשו כדי לעזור לרוב הילדים להגיע למלואם פוטנציאל.
לבסוף, תוצאות אלה מדגישות את הצורך הדחוף לפתח התערבויות חדשות עבור הפרעות קשב וריכוז אשר יעילותן נקבעת באמצעות מחקר שנערך בקפידה. גם אם הם סופקו בצורה המחמירה ביותר האפשרית, טיפול תרופתי והתנהגותי לא הצליחו לנרמל רמות של תסמיני הפרעות קשב וריכוז ודיכאון אצל אחוז גדול מהילדים. לפיכך, נראה כי חשוב מאוד לחוקרים למקד את תשומת הלב בפיתוח התערבויות ADHD אלטרנטיביות, ואולי לאסטרטגיות למניעת התפתחות ADHD מלכתחילה.
על הסופר: ד"ר רבינר הוא מדען מחקר בכיר באוניברסיטת דיוק, מומחה לטיפול בהפרעות קשב וריכוז, ומחבר עלון הדוא"ל "עדכון מחקרי תשומת לב."
הבא: אלטרנטיבות טבעיות: Efalex
~ חזרה לדף הבית של adders.org
~ מאמרים בספרייה adhd
~ כל מאמרים להוסיף / adhd
