הנחיות והפרעות אתגרים בהפרעה דו-קוטבית
הפרעה דו קוטבית באוכלוסיות גריאטריות ואילו תרופות דו קוטביות יעילות לטיפול בקשישים עם דו קוטבי.
"בנוגע להפרעה דו קוטבית באוכלוסיות גריאטריות, אנו, למעשה, לא פרסמנו הנחיות", החל מרתה סג'יטוביץ ', מרפאת, בנאומה בכנס השנתי ה -17 של האיגוד האמריקני לגריאטרי פסיכיאטריה. אמנם קיימות הנחיות לטיפול בהפרעה דו קוטבית באוכלוסיות כלליות, אך הנחיות אלה הן "בהחלט לא ספרי בישול עבורן קלינאים אבל באמת מציעים לנו כמה מדריכי הדרכה והמלצות מועילות למצב מורכב מאוד אצל המטופלים שלנו, "היא הכירה.
אבל מה ההנחיות, כמו אלו שפרסמו האיגוד הפסיכיאטרי האמריקני, הוותיקים הממשל (VA) והאגודה הבריטית לפסיכופארמקולוגיה אומרים על טיפול דו-קוטבי דו מאוחר הפרעה? ד"ר סג'יטוביץ 'הזהיר כי לאוכלוסיית חולים ניכרת זו יש סוגיות ייחודיות, מכיוון שאנשים מבוגרים המפתחים הפרעה דו קוטבית עשויים לקבל צורה מחלה חדשה. "אנו יכולים להעריך, על סמך נתונים קיימים, ששיעור השכיחות הוא 10% בקרב אנשים מעל גיל 50. וזה מפתיע הרבה אנשים שיש להם את הרעיון שמדובר בציפור נדירה. "
אין נתונים, רק העובדות
בעוד שטיפול בחולים מבוגרים עשוי לעקוב אחר אותם עקרונות כמו בקבוצות חולים אחרות, קיים מחסור חמור בנתונים הספציפיים לאיחור המאוחר. הפרעה דו קוטבית, הסביר ד"ר סג'יטוביץ ', שהוא פרופסור חבר במחלקה לפסיכיאטריה בבית הספר לרפואה באוניברסיטת קייס ווסטרן רזרב, קליבלנד. "למעשה, אם אתה מסתכל על הנחיות הטיפול, הם באמת מטפלים רק בטיפול באנשים מבוגרים הסובלים מהפרעה דו קוטבית בדרכים כלליות מאוד. הרבה זה ספקולציות. מה שאין לנו הם הנחיות טיפול ברורות וממוקדות ספציפית להפרעה דו קוטבית בהמשך החיים. "
מה קורה בהיעדר הנחיות ברורות מבוססות ראיות? היא ציטטה מחקר שערך שולמן ואח 'בו הצוות שלו ניתח מגמות של מרשם הקהילה בקרב אנשים מעל גיל 66 מאונטריו, קנדה, תוכנית לתועלת סמים בין השנים 1993-2001. "מעניין מאוד, באותה תקופה, מספר החדשים ליתיום המרשמים ירדו מ- 653 ל- 281. מספר החדשים valproate משתמשים עברו מ- 183 ליותר מאלף בשנת 2001.
"מספר המשתמשים החדשים ב- valproate עלה על מספר המשתמשים החדשים בליתיום בשנת 1997, כך שבעוד שהעקומה מהליתיום הייתה יורדת, העקום של valproate עלה ועבר בשנת 1997. מגמה זו נצפתה אפילו כאשר חולי דמנציה הוחרגו מהניתוח, כך שבאמת מדובר בהפרעה דו קוטבית מאוחרת. ברור שקלינאים וחולים מדברים כאן עם הרגליים. אין לנו נתונים שאומרים שזה מה שאתה צריך לעשות, אבל זה מה שקורה. "
VA לעומת קהילה
ד"ר סג'יטוביץ 'סקר גם מחקר על מרשם לפסיכוזה של VA, ובחן את ההפרעה הדו קוטבית במערכת ה- VA ושינוי בטיפול קליני. מעניין, היא דיווחה, ישנם יותר מ- 65,000 אנשים במסד הנתונים של VA עם הפרעה דו קוטבית, ויותר מרבע הם בני יותר מ- 65. "אתה לא צריך להיות סטטיסטיקאי כדי להבין לאן אנחנו הולכים עם זה. יש מספר גדול של אנשים שמתקדמים באבחון מאוחר יותר של הפרעה דו קוטבית. "
לאחר שאיתר את קבוצת ההפרעות הדו-קוטביות, ד"ר סג'יטוביץ 'התמקד בדפוסי הטיפול התרופתי שלהם, שבניגוד לממצאים של ממצאי שולמן ואח'. אנשים מרוכזים לשלוש קבוצות גיל: 30 ומטה, 31 עד 59, ו 60 ומעלה. היא גילתה כי 70% מהמטופלים שקיבלו מרשם מייצב מצב רוח קיבלו ליתיום. "במערכת VA, ליתיום היה מייצב מצב הרוח שבחר, על ידי קליעה ארוכה. שונה מאוד ממה שקורה בקהילה ", ציינה. ד"ר סג'יטוביץ 'איפשר שלא ברור אם מדובר בחולים שכבר טופלו בליתיום, או אם הממצאים היו שיקוף של אוכלוסיית וירג'יניה, אשר אחריה במשך זמן רב יותר מאשר קהילה מקוטעת מדגם.
השימוש ב valproate נצפה בקרב 14% עד 20% מאוכלוסיית VA, שהיא לא מעט נמוכה מהשימוש בליתיום; קרבמזפין השימוש היה דומה ל- valproate. "היה מספר קטן שהיה על שני סוכנים או יותר - שוב, שונה מדגם קהילתי שבו אתה רואה הרבה יותר בית מרקחת," היא הבחינה.
זהו סיפור מעניין גם עם השימוש בתרופות אנטי-פסיכוטיות, כפי שד"ר סג'טוביץ 'דיווח כי 40% מהמטופלים קיבלו מרשם אנטי-פסיכוטי דרך הפה. אולנזפין היה האנטי-פסיכוטי האטיפיאטי הנרשם ביותר במערכת VA, על פני קבוצות גיל, ואחריו ריספרידון, אם כי ריזפרידון טרם הייתה אינדיקציה של ה- FDA להפרעה דו קוטבית.
היתרונות והחסרונות של ליתיום
ליתיום הוא התרופה הנחקרת ביותר בהפרעה דו קוטבית בקרב קשישים. זהו מייצב מצב רוח יעיל בקרב מבוגרים ויש לו השפעה נוגדת דיכאון אצל חלק מהמטופלים, אמר ד"ר סג'יטוביץ '. על פי הדיווחים, תדירות הרעילות החריפה עם ליתיום בקרב חולים גריאטריים נע בין 11% ל 23%, ובחולים חולים רפואיים השיעור יכול להיות גבוה עד 75%.
על סמך חוויותיה, ד"ר סג'יטוביץ 'הציעה את ההמלצות הבאות לקלינאים: מתי מרשם ליתיום לקשישים, צמצם את המינון בשליש למחצית מהנתון לצעירים יותר חולים; המינון לא יעלה על 900 מ"ג ליום. יש לבצע בדיקת בסיס לתפקוד הכלייתי, אלקטרוליטים וגלוקוז בדם בצום, כמו גם ניתוח ל- EKG. "יש מחלוקת כלשהי לגבי ריכוזי סרום היעד. מה שאנו יודעים מהנתונים הגריאטריים הוא שלמטופלים הנמצאים ברמת דם גבוהה יותר יש שליטה טובה יותר על תסמיני ההפרעה הדו-קוטבית שלהם, אולם יש סיכוי גבוה יותר שהם רעילים. כך שהם עשויים לסבול את רמות הדם הנמוכות יותר והם צריכים לשמור על הטיפול שלהם ברמות הדם הנמוכות. "ליתיום יכול להיות בעיה, במיוחד ברמות הדם הגבוהות יותר, אמרה.
סוכנים אחרים - Valproate ו- Carbamazepine
Valproate משמש יותר ויותר לטיפול בהפרעה דו קוטבית על ידי קלינאים רבים כסוכן בשורה ראשונה, "אך שוב, אין לנו נתונים מבוקרים. אין ניסויים מבוקרים אקראיים בהפרעה דו קוטבית שפורסמו. "אף כי אין נתונים מבוקרים לשימוש בוואלפראט בשני מאניה, המליץ ד"ר סג'יטוביץ '- לאחר ניתוח ל- EKG ובדיקת אנזימי כבד וטסיות דם - מינון התחלתי טיפוסי של 125 עד 250 מ"ג ליום במינון הדרגתי. טיטרציה. לחולים עם הפרעה דו קוטבית, טווח המינון הרגיל צריך להיות בין 500 ל -1,000 מ"ג ליום; חולי דמנציה עשויים להזדקק למינון נמוך יותר.
ואלפרואט אינו ללא הסכנות שלה, הזהירה, במיוחד ברמות סרום גבוהות יותר. מומלצת בספרות טווח טיפולי של 65 עד 90 מ"ג ליום. קרבמזפין משמש בתדירות בינונית; למרות שתופעות הלוואי שלה עלולות להיות בעייתיות יותר מאלו של ואלפרואט, יתכן שהיא עדיפה על ליתיום במאניה משנית, היא הסבירה. הסקר דומה למדי לזה של ואלפרואט, והמינון המתאים הוא 100 מ"ג פעם או פעמיים ביום ויכול להיות מוגבר ל -400 עד 800 מ"ג ליום. "מעט מבעיטות בנוגע לקרבמזפין הוא שאינדוקציה אוטומטית עשויה להתרחש בשלושת עד שישה השבועות הראשונים וייתכן שתזדקק למינון מוגבר במהלך פרק זמן זה. בדוק את רמות הסרום לפני שתעשה זאת, "יעץ ד"ר סאג'טוביץ '.
מה עם אנטי-פסיכוטיות לא טיפוסיות?
ממאגר ה- VA עולה כי 40% מהחולים המבוגרים מטופלים בתרופות אנטי פסיכוטיות; לרוע המזל, מרבית הדיווחים הם תווית פתוחה ודיעבד, אמר ד"ר סג'טוביץ '. קלוזאפין, ריזפרידון, olanzapine, ו quetiapine דווח כי כל אלה מועילים לחולים קשישים עם הפרעה דו קוטבית. כולם למעט קלוזפין, היא ציינה, הם בעלי אישור ה- FDA לטיפול בהפרעה דו קוטבית. קלוזאפין משמשת לטיפול במחלות עקשן, בעיקר עם מאניה. "אנו למעשה משתמשים במינון קלוזפין במאניה עקשן. וזה בהחלט נכון ב- VA, "היא אמרה.
השימוש של lamotrigine ד"ר סג'יטוביץ 'הופך להיות יותר ויותר נושא ושוב, אין נתונים ספציפיים ללמוטריגין. על פי נתונים שהציגה בישיבה השנתית של האיגוד הפסיכיאטרי האמריקאי בשנת 2004, נראה כי מבוגרים מבוגרים עשויים לסבול למוטריגין טוב יותר מאשר ליתיום, שלא היה ממצא בלתי צפוי, לאור נתוני הרעילות הקיימים. "החיסרון של למוטריגין הוא שאתה לא תצליח למטר את זה במהירות. אתה צריך חודש כדי להביא אנשים למינונים טיפוליים. "בהתאם, היא לא ממליצה על כך כסוכנית ראשונה למאניה, והמחקרים אינם תומכים בשימוש הזה. "אך במיוחד עבור אנשים עם דיכאון דו קוטבי חוזר, זה יכול להיות תרכובת נחמדה מאוד," היא התירה, וישנם מקרי מקרה שפורסמו התומכים בשימוש בה בקרב קשישים.
האם על קלינאים לשנות תרופות לחולים על בסיס חששות לתופעות לוואי? "קו המפלגה של ההנחיות הבריטיות הוא ללכת עם ליתיום אלא אם כן יש סיבה שלא, כמו תופעות לוואי. נראה כי הפסיכיאטריה האמריקאית פתוחה מעט יותר לסוכנים אחרים, לא טיפוסיים במיוחד, אם כי חלק מהדברים יכולים לנבוע מכוחות שיווק. הנקודה שאין שום ערובה לכך שחולה יגיב לא טיפוס תקפה. "
מקור: ביקורות על נוירופסיכיאטריה, כרך א '. 5, מס '4, יוני 2004
הבא: ניהול מאניה בזקנים
~ ספריית הפרעה דו קוטבית
~ כל המאמרים על הפרעה דו קוטבית
