ניהול מקיף של מאניה בקרב קשישים

מחלה דיכאונית מאנית היא הפרעה מוחית ביולוגית המייצרת שינויים משמעותיים במצב הרוח ובפסיכוזה. מאניה בקרב קשישים מופיעה בשלוש צורות: (1) חולים דו קוטביים שמתבגרים (2) חולים קשישים עם דיכאון קיים שקיים תסמיני מאניה ו (3) חולים קשישים שנמצאים לראשונה עם מאניה. מאניה בהופעת החיים המאוחרת היא נדירה יחסית ועשויה לאותת על מחלות נוירולוגיות בסיסיות, למשל, שבץ מוחי, גידול במוח וכו '. בערך 5% מיחידות הפסיכיאטריה הקשישים הם מאניים. בקרב חולים קשישים עם מאניה (טבלה 1), 26% אינם בעלי היסטוריה של הפרעת מצב רוח, 30% סבלו מדיכאון שהיה קיים קודם, 13% סבלו ממאניה בעבר ו -24% חולים במחלות מוח אורגניות. למרות שתוחלת החיים של הפרעות רלוונטיות דו קוטביות ככל הנראה קצרה מזו של הכלל אוכלוסייה כתוצאה מהתאבדות ואלכוהוליזם, חולים דו קוטביים רבים שורדים עד השביעי או השמיני עשור. ההיסטוריה הטבעית של הפרעה רגשית דו קוטבית בקרב קשישים אינה ברורה אם כי אורכית מחקרים מדגימים כי בקרב חלק מהמטופלים הדו קוטביים יש קיצור מחזורים ועליית חומרתם מחלה.

מה גורם לחוסר יציבות במצב הרוח בקרב חולים דו קוטביים מבוגרים?

חולים דו קוטביים מבוקרים היטב הופכים לא יציבים מסיבות רבות. חולים מחמירים את התסמינים כתוצאה מ:

1. אי ציות לתרופות
2. בעיה רפואית
3. היסטוריה טבעית, כלומר שינויים בתסמינים לאורך זמן
4. מוות מטפל
5. הזיה
6. שימוש בסמים
7. דמנציה בין זרם

חולים דו קוטביים קשישים שיש להם החמרה חריפה של התסמינים זקוקים להערכה מדוקדקת כדי לא לכלול הזיות. חולים פסיכיאטריים קשישים מראים שיעורים גבוהים של שימוש לרעה באלכוהול ושימוש יתר להרגעה מרשם המייצרים הזיות. מטופלים נסערים ועדינים יכולים להופיע מאניים. פסיכוזות, תסיסה, פרנויה, הפרעת שינה ועוינות הם תסמינים המשותפים לשתי המחלות. לחולים דו-קוטביים מזיקים לרוב תהיה ירידה משמעותית בציון הבדיקה המיני-מנטאלית מתחילת הבסיס, בעוד שחולי מאניה שיתופיים צריכים לקבל ציונים קבועים.

הפסקת התרופות המייצבות מצב רוח היא בעיה שכיחה בקרב חולים דו קוטביים קשישים. חולים מפסיקים את הרפואה ממספר סיבות:

1. בעיה רפואית חדשה
2. אי ציות
3. מות מטפל ואובדן תמיכה
4. הפסקת הרופא עקב סיבוכים שנתפסים כתוצאה מתרופות.

יש לעקוב באופן קבוע על רמות הדם על כל החולים הדו קוטביים. ניתן להפסיק תרופות אנטימניות במהלך מחלה רפואית קשה שבמהלכה המטופל אינו יכול עוד ליטול תרופות דרך הפה ויש להפעיל מחדש סוכנים אלה בהקדם האפשרי. על רופאים רפואיים לא להפסיק את החומרים האנטימניים במשך יותר מיומיים או שלושה מבלי לפנות לייעוץ פסיכיאטרי. חולים דו קוטביים יפסיקו לעיתים טיפול תרופתי כאשר בן הזוג או המטפלת נפטרים והחולה מאבד מנגנוני תמיכה פסיכו-סוציאליים. רופאים מטפלים ראשוניים יפסיקו לפעמים את הליתיום או הטרטרול בגלל תופעות לוואי שנתפסות. ליתיום ו טגרטול חיוניים לשמירה על יציבות מצב הרוח עבור חולים דו קוטביים רבים. BUN מוגבה או קריאטין אינם אינדיקציה אוטומטית להפסקת הליתיום. על חולים לאסוף שתן 24 שעות ביממה, ויש לפנות לחולים עם פינוי קריאטינין מתחת ל 50 מ"ל לדקה לנפרולוג. חולים דו קוטביים רבים קשישים עם BUN מוגבה וקריאטינין המקבלים ליתיום, אינם סובלים מהפרוטוקסיות הנגרמת על ידי ליתיום. מחקרי תפקודי כליה מוגברים שכיחים בקרב קשישים. ליתיום, טגרטול או חומצה ולפרואית אסור להפסיק בגלל בעיות רפואיות אלא אם כן יש להתייעץ עם רופא מומחה משנה או תת מומחה או קיים מצב חירום.

יש ליידע את היועצים כי הפסקת חומרים אנטימניים ככל הנראה תביא לישיבה. מאניה חריפה תתייצב לעתים קרובות ביציבות רפואית של חולים דו קוטביים קשישים. מטופלים קשישים מאניים הנלחצים כתוצאה מתסיסה פסיכוטית עשויים להפסיק את כל התרופות כולל תרופות לב, נוגדי יתר לחץ דם וכו '. על הקלינאים לשקול בזהירות את הסיכון הרפואי לטיפול אנטי-מאני מתמשך בפסוקים של הסיכון הרפואי לפסיכוזה חריפה. החלטה זו מחייבת תקשורת ברורה בין מומחים רפואיים, פסיכיאטר, מטופל ומשפחה.

---

בעיות רפואיות ואובדן של אהוב יכולות גם הן לגרום לחוסר יציבות במצב הרוח

בעיות רפואיות חדשות ולא מוכרות כמו מחלות בלוטת התריס, יתר של בלוטת התריס, רעילות תיאופילין יכולות להידמות למאניה. תרופות רבות עשויות לערער יציבות במצב הרוח. תרופות נוגדות דיכאון וסטרואידים מעוררות בדרך כלל תסמינים מאניים אך מעכבי ACE (אנזים המרת אנגיוטנסין); תוסף בלוטת התריס ו- AZT יגרמו גם למאניה אצל קשישים.

אובדן של בני זוג או מטפל נפוץ בקרב חולים דו קוטביים קשישים. משפחות מטפלות ברוב החולים הדו קוטביים הקשישים ורוב המטפלים הם בני זוג. הלחץ של השכול בגלל מחלה או מוות מטפל גורם לעיתים קרובות לתסמינים רגשיים בקרב חולים יציבים אחרת. היעדר תמיכה מטפלת מסבך את ניהול המטופל. אי-ציות נפוץ במצב זה וצוות הטיפול צריך לשאוף להחזיר סוכנים אנטימניים או נוגדי דיכאון תוך ניסיון לארגן את נסיבות החיים עבור המטופלים. שירותי בריאות ביתיים, יושבים וטיפולים ביתיים אחרים מועילים. אשפוז חולים אשפוז חריף ואחריו טיפול חלקי בבית החולים אולי נחוץ כדי לשקם את המטופל.

השכיחות של דמנציה בקרב חולים דו קוטביים קשישים אינה ידועה, אם כי מחקרים מצביעים על מספרים הדומים לאוכלוסייה הכללית. המאפיינים הקליניים של דמנציה אינם מתוארים היטב בחולים דו קוטביים; עם זאת, חולים רבים דומים לחולי אלצהיימר או דמנציה וסקולרית. ניתן להשתמש בבדיקת מצב מיני-מנטאלי לצורך בדיקת דמנציה אצל המטופל הדו קוטבי. נראה כי חולים בדיכאון עמוק סובלים מדמנציה, המכונה לעתים קרובות פסאודו-דמנציה דיכאונית. אדם מאני קשה יכול להראות מבולבל או הזוי במיוחד בקרב חולים עם הפרעת מחשבה קשה. חולים דו-קוטביים דמנטיים דורשים הערכה מדוקדקת בגלל הפסיכופארמקולוגיה המסובכת שלהם. יש לשלול אי ספיקת כליות, היפוקלקסמיה, תת פעילות של בלוטת התריס והפרפרתירואידיזם כגורם לפגיעה קוגניטיבית בקרב חולים דו קוטביים. ליתיום ו טגרטול רעילות יכולה גם להתחפש לפגיעה קוגניטיבית. כל החולים הדו-קוטביים עם דמנציה זקוקים להערכה מדוקדקת וקפדנית כדי לשלול גורמים לבלבול הניתנים לטיפול. השליטה בתסמינים נוספים הופכת קשה יותר כאשר חולים דו קוטביים מפתחים דמנציה. חולים דו-קוטביים מדוכאים עשויים לדרוש אשפוז תכוף יותר וניהול ארוך טווח במסגרת בית חולים חלקית. לא הוכח כי טיפולים סטנדרטיים במחלת אלצהיימר, למשל Aricept, מסייעים לחולה הדו-קוטבי עם דמנציה. חולים דו קוטביים עם דמנציה צריכים להמשיך לקבל תרופות מייצבות מצב רוח.

תרופות לטיפול בחולים דו קוטביים קשישים

מרבית חולי המאניה מגיבים לסוכן יחיד בשילוב עם מינונים מתאימים של נוירולפטיות. על קלינאים להימנע מטיפול בנזודיאזפין לטווח הארוך בדו-קוטביים עם דמנציה. ניתן להשתמש במינונים קטנים של בנזודיאזפינים קצרי מחצית החיים, כמו Ativan, לטיפול באשפוז של התסיסות חריפה, אך תרופות אלו מגבירות את הסיכון להזלות ונפילות. סיבוכים רפואיים חמורים של ליתיום כוללים אינסיפידוס סוכרת, אי ספיקת כליות, תת פעילות של בלוטת התריס והחמרת מחלות לב (למשל, תסמונת סינוס חולה). חולים קשישים רגישים יותר לרעילות ליתיום כולל בלבול ואי יציבות. טגרטול גורם להיפונתרמיה (נתרן נמוך), נויטרופניה (ספירת תאי דם לבנים נמוכה) ואטקסיה (חוסר יציבות). חומצה ולפרואית גורמת לתרומבוציטופניה (טסיות דם נמוכות). ניתן לקיים חולים ברמות דם תת-טיפוליות של כל תרופה אם נשלטים על התסמינים. יש לכוונן מטופלים סימפטומטיים לטווח הבינוני הטיפולי כדי לקבוע את יעילות התרופות. לעולם אל תעלה על הרמות הטיפוליות נגד פרכוסים או אנטימניות אלא אם יש רציונל ספציפי המתועד ברשומה. Gabapentine (Neurontin), ונוגדי פרכוסים חדשים אחרים לא הוכחו כיעילים בקרב קשישים עם הפרעה דו קוטבית, אם כי נפוץ Neurontin לשליטה בתסמינים מאניים.

תרופות אנטי-פסיכוטיות לא טיפוסיות, למשל אולנזפין או סרוקל, ככל הנראה טובים יותר מאשר נוירולפטיקה רגילה, למשל הלדול. לתרופות ישנות יותר אנטי-פסיכוטיות יש השפעה פחות מייצבת מצב רוח ושיעורים גבוהים יותר של EPS כמו פרקינסיזם Tardive dyskinesia (TD) המופיעה אצל 35% מהחולים הדו קוטביים הקשישים. שימוש נוירולפטי כרוני יפיק TD בקרב מרבית החולים הדו קוטביים בסיכון תוך 35 חודשים מהטיפול לעומת 70 חודשים לסכיזופרנים. נתונים אלה גרועים בקרב קשישים.

העליונות של תרופות טיפוסיות לעומת לא טיפוסיות בטיפול בחולים קשישים עם הפרעה רלוונטית דו קוטבית נותרה שנויה במחלוקת. מרבית המחקרים מסיקים כי תרופות חדשות יותר מספקות שליטה טובה יותר על תסמיני מאניה. תרופות חדשות לא טיפוסיות הכוללות סרוקוול, אולנזפין וריספרדל נקבעות באופן נרחב בכל קבוצות הגיל. תרופות אלה מועילות לחולים דו קוטביים קשישים מכיוון שיש להם פחות תופעות לוואי, והם יעילים כמו אנטי פסיכוטים טיפוסיים. ניתן להשתמש באנטי-פסיכוטי טיפוסי לניהול חולים שאינם מסוגלים ליטול מייצבי מצב רוח או שאינם מצליחים להגיב לטיפול בסוכן יחיד. כל אחד מהאנטי פסיכולוגיים הלא טיפוסיים תואם לייצבי מצב הרוח העיקריים כמו ליתיום, טרטול וחומצה ולפרואית. קשישים עם הפרעה רלוונטית דו קוטבית קשישים הם בעלי סיכונים גבוהים יותר לדיסקינזיה טרדית. לתרופות לא טיפוסות יש שיעורי סיכון נמוכים יותר ל- EPS. אולנזפין ו ריספרידון מתנהגים כמו תרופות אנטי-פסיכוטיות טיפוסיות בעלות עוצמה גבוהה ואילו סרוקוול דומה יותר לאנטי-פסיכוטי טיפוסי בעוצמה נמוכה. היעדר תכשירים להזרקה לתסיסה חריפה והיעדר תכשיר לטיפול במחסן עמידה בתרופות פסיכוטרופיות לטווח הארוך הינה חסרונות משמעותיים בשימוש באטיפיים אנטי-פסיכוטי. תרופות לא טיפוסיות יקרות יותר מתרופות ישנות.

חולים רלוונטיים דו-קוטביים שהגיבו בעבר לקורסים קצרים לטיפול אנטי-פסיכוטי טיפוסי צריכים להפעיל מחדש תרופות אלה. יש להתחיל בחולים אשר נכשלים בתרופות אנטי פסיכוטיות או חולים המפתחים EPS משמעותי בתרופות לא טיפוסיות. חולים הזקוקים להרגעה עשויים להשתפר עם סרוקל בעוד שחולים עם יתר לחץ דם אורתוסטטי או בלבול קל עשויים להגיב טוב יותר עם ריספרידון או אולנזפין.

ניהול המטופל הדו-קוטבי הלא יציב או העמיד טיפול מצריך גישה שיטתית והתמדה על ידי המטופל, המשפחה והקלינאי. יש לנסות סוכנים יחידים, למשל ליתיום, טגרטול או חומצה ולפרואית במינונים טיפוליים בשילוב עם מינונים מתאימים של נוירולפטיקה למשך שישה שבועות לפחות. לאחר שכל תרופה עיקרית, כלומר ליתיום, טגרטול, חומצה ולפרואית, נוסתה ברמות טיפוליות, יש להתחיל בשילובים של שתי תרופות פלוס נוירולפטיות. מחקרים אחרונים מצביעים על כך גבפנטין עשוי גם לשפר את התסמינים המאניים. טגרטול עשוי להועיל לחולים עם התנהגות זועמת, עוינת, אימפולסיבית. הסיכון לנפילות, הזיות ואינטראקציות בין תרופות עולה עם כל תרופה נוספת. כישלון בטיפול משולש, למשל, נוירולפטי, ליתיום, טגרטול מצדיק את השימוש ב- ECT. תסמינים מאניים קשים מתמשכים פוגעים במצבו הפסיכיאטרי והרפואי של המטופל. יש לטפל באגרסיביות בהפרעה דו-קוטבית בקרב קשישים בכדי להימנע מסיבוכים עתידיים. קבוצה של חולים דו קוטביים קשישים מפתחת מאניה עמידה לטיפול עם תסמינים פסיכוטיים מתמידים. חולים אלה עשויים להזדקק לטיפול מוסדי עד ש"שרפו "את מחלתם; תהליך שעשוי לדרוש שנים להתייצבות. מאניה היא הפרעה מורכבת בקרב קשישים. טיפול במאניה הקשישה מצריך אסטרטגיית ניהול מתוחכמת שמסבירה היבטים פסיכוסוציאליים ביו-רפואיים של המחלה.

הבא: סיפורים אישיים על חיים עם הפרעה דו קוטבית תוכן העניינים
~ ספריית הפרעה דו קוטבית
~ כל המאמרים בנושא הפרעה דו קוטבית