מדוע תוצאות שתייה מבוקרת משתנות על ידי החוקר, לפי מדינה ועידן?

February 06, 2020 19:49 | Miscellanea
click fraud protection

תלות בסמים ואלכוהול, 20:173-201, 1987

תפיסות תרבותיות של הישנות והפוגה באלכוהוליזם

מוריסטאון, ניו ג'רזי

סיכום

וריאציות בשיעורים המדווחים של שתייה מבוקרת על ידי אלכוהוליסטים לשעבר ניכרים לעיתים להפליא. דיווחים על תוצאות כאלה (שבמקרים מסוימים כלל אחוז גדול מהנבדקים) היו נפוצות במשך תקופה קצרה שהסתיימה באמצע סוף שנות השבעים. בראשית שנות השמונים התגבש בארצות הברית קונצנזוס כי נבדקים אלכוהוליסטים קשים וחולים לא יכלו לחזור לשתייה מתונה. ובכל זאת - בנקודה באמצע שנות השמונים, כאשר דחיית האפשרות לחזור לשתייה מבוקרת נראה היה פה אחד - פרץ מחקרים חדש שדיווחו כי חידוש השתייה המבוקרת היה מתקבל על הדעת ועשה לא תלויים בחומרה הראשונית של בעיות השתייה של אלכוהוליסטים. וריאציות בתוצאות שתייה מבוקרת - ובהשקפות לגבי האפשרות לתוצאות כאלה - כוללות שינויים באקלים המדעי ובשוני בהשקפות הפרט והתרבות. לגורמים תרבותיים אלה השלכות קליניות, כמו גם הם תורמים לכוחם של מודלים מדעיים להתאוששות מאלכוהוליזם.

מילות מפתח: ציפיות - אמונות ואלכוהוליזם - שתייה מבוקרת - טיפול בהתנהגות - יעילות הטיפול - הפוגה טבעית

מבוא וסקירה היסטורית

instagram viewer

עשרים וחמש שנים לאחר הדיווח של דייויס [1] כי 7 מתוך קבוצה של 93 אלכוהוליסטים בריטים שטופלו חזרו לשתייה מתונה, אדוארדס [2] ורוזן [3] ניתחו את התגובות למאמרו של דייויס. כמעט כל 18 התגובות על המאמר שפורסם ב כתב העת הרבעוני למחקרים על אלכוהול היו שליליים, באופן קיצוני ביותר. המשיבים, שכולם היו רופאים, ביססו את התנגדותם לממצאי דייויס על ניסיונם הקליני עם חולים אלכוהוליסטים. המשיבים הביעו בנוסף הסכמה נגד שתייה מבוקרת באמריקה, שלדברי אדוארדס ביטאו 'אידיאולוגיה עם שורשי המאה התשע עשרה, אך [אשר] בשנות השישים... קיבלו חוזק והגדרה חדשים תחת השפעתם המשותפת של אלכוהוליסטים אנונימיים (AA), המועצה הלאומית לאלכוהוליזם האמריקנית ובית הספר בייל [2, עמ '25]. בזמן הופעתו, מאמרו של דייויס וביקורותיו עורר מעט סער יחסית [3], ככל הנראה בגלל המאמר לא היווה שום אתגר אמיתי בפני הרפואה המקובלת [4] וחוכמת העם שההימנעות היא הכרח מוחלט להתאוששות ממנה אלכוהוליזם.

שתי תגובות למאמרו של דייויס, לעומת זאת, אישרו ואף הרחיבו את הממצאים של דייויס. Myerson [5] ו- Selzer [6] טענו כי האווירה העוינת סביב תוצאות כאלה החניקה דיון מדעי אמיתי נבע בחלקו ממעורבותם של אלכוהוליסטים רבים המחלימים בתחום אשר נטו 'להטיף ולא להתאמן' [5, ע. 325]. סלזר סיפר תגובות עוינות דומות לדו"ח משנת 1957 [7] של אלכוהוליסטים שטופלו שהצליחו להתמתן (אחוז תוצאות התמתנות במחקר זה היה גבוה פי שניים - 13 מתוך 83 נבדקים - מזה שדווח דייויס). ג'יזברכט ופרננן [8] גילו שמחקר או תוצאות מעקב (כמו של סלצר ודייויס) גדלו ב- שנות השישים, במקביל למחקרים קליניים הסתמכו לעתים קרובות יותר על שינויים או שיפורים בדפוסי השתייה כתוצאה קריטריונים.

במהלך שנות ה -60 וה -70, מספר מחקרים חשפו שיעורים ניכרים של הפוגה בלתי נמנעת לאלכוהוליזם [9]. אלה כללו תוצאות שתייה מבוקרת עבור 23% (לעומת 25% נמנעים) של אלכוהוליסטים שטופלו שרואיינו שנה לאחר שעזבו את בית החולים על ידי Pokorny et al. [10], 24% (לעומת 29% נמנעים) של נשים אלכוהוליסטיות שטופלו בבית חולים פסיכיאטרי במעקב שנמשך שנתיים שנערך על ידי שוקית ו Winokur [11] ו- 44% (לעומת 38% נמנעים) מאלכוהוליסטים למדו שנה לאחר שעברו טיפול בקבוצת אשפוז על ידי אנדרסון וריי. [12]. בקרב קבוצת אלכוהוליסטים שלא הייתה מטופלת ברובה, גודווין ואח '. [13] ציין בתקופת מעקב של 8 שנים כי 18% היו שתיינים מתונים (לעומת 8% בלבד נמנעים) וכי קבוצה נוספת גדולה (14%) שתתה לעודף מדי פעם אך עדיין נשפטה להיות בה הפוגה.

הוויכוח על חידוש השתייה המבוקרת התחמם בהרבה כאשר הופיע דו"ח ראנד הראשון בשנת 1976 [14]. מחקר זה שנערך במרכזי הטיפול במימון NIAAA מצא כי 22% מהאלכוהוליסטים שותים בינוני (לעומת 24% נמנעים) בגיל 18 חודשים לאחר הטיפול, מה שהוביל מייד למסע הדחה מתוקשר המאורגן על ידי המועצה הלאומית לאלכוהוליזם (NCA). מעקב של 4 שנים אחר אוכלוסיית המחקר הזו על ידי חוקרי ראנד המשיך למצוא שתייה משמעותית ללא בעיות [15]. ממצאים מתוקשרים אלה לא שינו את עמדותיהם הרווחות בתחום הטיפול - מנהלי ה- NIAAA בבית הזמן של שני דוחות הראנד הצהירו כל אחד כי ההימנעות נותרה 'המטרה המתאימה לטיפול באלכוהוליזם' [16, ע. 1341].

בערך באותה עת נערכו תוצאות ראנד בראשית אמצע שנות השבעים, מספר קבוצות של מטפלים בהתנהגות פרסמו דיווחים כי אלכוהוליסטים רבים נהנו מהטיפול בשתייה מבוקרת (CD) [17,18]. השנוי במחלוקת מבין החקירות האימוניות ההתנהגותיות הללו נערכה על ידי סובל וסובל [19,20], שגילו כי אימוני מתינות בגמא (כלומר, אובדן שליטה [21]) אלכוהוליסטים הובילו לתוצאות טובות יותר שנה ושנתיים לאחר הטיפול מאשר התנזרות רגילה של בית חולים טיפול. ממצאים אלה ודומים של חוקרי התנהגות נותרו לרוב בתרגילים אזוטריים, וכמו דיווחי ראנד, לא הייתה השפעה מועטה או לא על הטיפול הסטנדרטי באלכוהוליסטים.

עם זאת, הטיפול והמחקר של התקליטורים נמשכו לאורך כל שנות השבעים. בשנת 1983, מילר [22] ציין כי 21 מתוך 22 מחקרים הוכיחו יתרונות משמעותיים מטיפול תקליטורי במעקב של בין 1 ל- 2 שנים (ראה מילר והסטר [23, טבלה 2.1]) והיתר ורוברטסון [24, טבלאות 6.3 ו -6.4] למתארים מפורטות של אלה לימודים). מחקר זה מצא יתרונות גדולים יותר עבור שותים בעייתיים שהיו תלויים פחות באלכוהול, אם כי לא מחקר השוואתי הראה כי אימוני מתינות היו פחות יעילים מההימנעות כטיפול בכל קבוצה בקבוצה אלכוהוליסטים. למרות היעדר מקרה בודד של הוכחות חזקות להתווית התייחסות לטיפול CD באמצעות אלכוהוליסטים, החל משנת 2002 אמצע שנות השבעים חוקרים התנהגותיים הפכו שמרניים יותר ויותר בהמלצות טיפול זה במקרים חמורים של אלכוהוליזם [16]. בראשית שנות השמונים טענו המתרגלים המובילים בתחום הטיפול ב- CD בארצות הברית כי הוא אינו מתאים לאלכוהוליסטים תלויים פיזית (כלומר אלו שהפגינו תסמיני גמילה בעקבות הימנעות [25,26]).

במקביל, מספר מחקרי תוצאות שהתווכחו על טענות דיווחי ראנד לפיה ההפוגה של התקליטורים אינה יציבה יותר מזו שנבעה מהימנעות. פרדס ואח '. [27] דיווחו כי ההימנעות הביאה להפוגה יציבה יותר מאשר שתייה מבוקרת. קבוצת מחקר אחרת שדיווחה בעבר על תוצאות CD משמעותיות [28] מצאה גם בשנת 1981, כי הפוגה בהימנעות הייתה יציבה יותר מתוצאות שתייה מתונה בין 6 חודשים לשנתיים [29]. עם זאת, במחקר על טיפול מבוסס בית חולים שנערך על ידי Gottheil et al. [30], אלכוהוליסטים שהמתנו את שתייתם לא חזרו בתדירות גבוהה יותר מאשר נמנעים בין 6 חודשים לשנתיים. יתר על כן, גוטהיי ועמיתיו השוו את תוצאותיהם עם תוצאות ממחקרי ראנד ופרדס ואח ', וציין כי למרות ההבדלים ב יעדי הטיפול (מחקר Gottheil לא הצריך התנזרות) וקריטריוני מעקב, "נראה כי קווי הדמיון עולים על ההבדלים בממצאים". (עמ '). 563).

בשנות השמונים, מספר מחקרים התווכחו מאוד על האפשרות לשתייה מתונה של אלכוהוליסטים וגם דיווחים ספציפיים קודמים של תוצאות CD. המפורסם ביותר במחקרים אלה היה מעקב אחר המחקר של Sobells [19,20] שנערך במשך 9 שנים על ידי Pendery et al. [31] ופורסם ב מדע. המחקר מצא שרק אחד מקבוצת הסובלים המונה 20 אלכוהוליסטים שנלמדו לשלוט בו הצריכה הפכה למעשה לשתייה מתונה, והמחברים טענו שהאיש הזה אינו אלכוהוליסט גמא במקור. אדוארדס [32], שדיווח על מעקב מאוחר יותר אחר נושאי התוצאות של התקליטורים במחקר דייויס [1], מצא שניים בלבד (אחד מתוכם הייתה רמה נמוכה של תלות באלכוהול) עסקו בשתייה ללא בעיות ללא הפסקה טיפול.

Vaillant [33], במחקר אורך ארוך טווח, דיווח על שתייה מבוקרת תכופה על ידי הנבדקים אך ציין כי תוצאות אלה אינן יציבות לטווח הארוך. ויילנט היה מפוקפק במיוחד לגבי שתיינים תלויים יותר באופן חמור במתינות: 'נראה היה שיש נקודת אל-חזור שמעבר לכך המאמצים לחזור לשתייה חברתית הפכו מקבילים לנהיגה במכונית ללא רזרב צמיג. אסון היה פשוט עניין של זמן '[עמ'. 225]. אדוארדס ואח '. [34] גילו כי שתיינים שיכולים לקיים שתייה מבוקרת לאורך תקופת מעקב ממושכת (12 שנים) הגיעו לחלוטין מבין אלו שתלויים פחות באלכוהול. לבסוף, הלזר ואח '. [35] דווח ב- כתב העת לרפואה של ניו אינגלנד שרק 1.6% מהאלכוהוליסטים המאושפזים חזרו לשתייה מתונה ויציבה בגיל 5-7 שנים לאחר הטיפול.

באמצע שנות השמונים הסיקו מקורות בולטים רבים כי שתייה מבוקרת איננה אלטרנטיבה בת-קיימא בטיפול באלכוהוליזם. במאמר סקירה בשאלה זו, המחברים העיקריים של ניו אינגלנד ג'ורנל המחקר נשאל אם שתייה מבוקרת 'היא יעד טיפול מציאותי כאשר מעטים ככל הנראה מסוגלים לקיים אותה לפרקי זמן ארוכים... ממצא אחד עקבי למדי, "ציינו מחברים אלה," הוא שאלכוהוליסטים המסוגלים לחזור לשתייה חברתית נוטים להיות מקרים מתונים יותר [36, עמ '. 120]. חוקר התנהגות מוביל הצהיר: 'קלינאים אחראיים הגיעו למסקנה כי הנתונים הזמינים אינם מצדיקים את המשך השימוש בטיפול CD באמצעות אלכוהוליסטים' [37, עמ '. 434]. פסיכולוג הפעיל במחקר תסמונת התלות באלכוהול בבריטניה לא הצליח למצוא דבר משכנע מקרה של חזרה ממושכת לשתייה מבוקרת לאחר תקופה משמעותית של תלות באלכוהול ' [38, עמ '. 456].

הדחייה המבוססת והרחבה הזו של האפשרות לשתייה מבוקרת הגיעה לאחר עשור (החל מהדיווח הראשון של ראנד) של הערכה מחודשת בנושא זה. לפיכך היה זה די מפתיע, כאשר מספר מחקרים - שהופיעו גם באמצע שנות השמונים - הטילו ספק בקונצנזוס המתעורר הזה. בשני המקרים, המחקר מצא כי אלכוהוליסטים תלויים מאוד יכולים לחדש שתייה מתונה ו / או שרמת חומרת האלכוהוליזם אינה קשורה לתוצאת ההתמתנות. מקייב [39], למשל, דיווח על מעקב בן 16 שנה של 57 אנשים שאובחנו וטופלו כתלות באלכוהול בסקוטלנד. הוא מצא כי 14.5% מהנבדקים התנזרו וכ -20% היו שתיינים מבוקרים.

בשוודיה, נורדסטרום וברגלונד [40] ערכו מעקב נוסף לטווח ארוך (21 + 4 שנים) אחר מטופלים שהועמדו לטיפול באלכוהוליזם באשפוז בשבדיה. מתוך 84 מטופלים שנמצאו שהם עמדו בקריטריונים לתלות באלכוהול, 15 נמנעו ו -22 שותים חברתיים. בקרב 'קבוצת התאמה חברתית טובה' שהייתה המוקד העיקרי של המחקר, שתיינים חברתיים (38%) היו שכיחים כמעט פי שניים מאשר נמנעים (20%). נמנעו מהם יותר מקרים של הישנות מחקרים במחקר זה וחומרת תלות באלכוהול לא הייתה קשורה לתוצאה. במעקב של 5-6 שנים של אלכוהוליסטים כרוניים המקבלים טיפול מונחה התנזרות או טיפול ב- CD, Rychtarik et al. [41] מצאו כי 20.4% נמנעו ו 18.4% שתו בינוני; לא נבדל שום מידה של תלות באלכוהול בין שתי הקבוצות.

שני מחקרים בריטיים העריכו אינטראקציות בין אמונות חולים והתנסויות בעבר, סוג הטיפול שקיבלו (CD לעומת התנזרות) ותוצאה לאחר שנה. שני המחקרים מצאו תוצאות CD משמעותיות. אורפורד וקדי [42] מצאו כי לא היה "שום קשר בין רמת התלות / חומרה לבין סוג תוצאת השתייה (הימנעות או CD)" (עמ '20). 495). אלאל-לורנס ואח ', דיווחו על תוצאות על 45 נמנעים מצליחים ו -50 שתיינים מבוקרים לאחר שנה:' מבין המשתנים המודדים את חומרתם. מהבעיה - משך זמן, צריכה יומית, מספר דיווחים של סימפטומים הקשורים לאלכוהול... - אף אחד מהם לא הבחין בין קבוצות התוצאות. [43, עמ ' 45]. לבסוף צוות חוקרים בריטי נוסף, הת'ר ואח '. [44], מצא כי הנבדקים 'מדווחים על סימני תלות מאוחרת' (עמ '20). 32) הרוויחו יותר מהוראות ההמתנה מאשר שתו בעיות אחרות.

בהתחשב בכך ששתייה מבוקרת לאלכוהוליסטים נדחתה ככל הנראה באופן מוחלט, לפחות באמריקה, הופעתו של א מספר המחקרים אשר חולקו על מסקנה זו, הצביעו על עד כמה לא סביר כי נושא השתייה המבוקרת יהיה אי פעם לחלוטין להיעלם. המראה המקביל של ממצאי התקליטורים החיוביים הללו הדגיש גם שאלה בסיסית יותר: מה אחראי לשינויים היסטוריים בקבלת הפנים של האקלים שתייה מבוקרת ודיווחים על תדירות תוצאות כאלה, כמו גם על ההבדלים העיקריים בתצוגות ותוצאות של קבוצות שונות של חוקרים? מאמר זה בוחן כמה גורמים הקשורים לחוקרים, העידן (או נקודת הזמן) בהם היה המחקר התנהלה והתרבות הלאומית, המקצועית או העממית שעשויה לעזור להסביר תוצאות מחקריות שונות כאלה מסקנות.

הגורמים והתוצאות של שינויים אחרונים בתוצאות השתייה מבוקרת

תגובות לדוחות ראנד

התגובה לדו"ח הראנד הראשון הייתה החזקה והביקורתית ביותר שנראתה עד כה לכל יצירה מחקר אלכוהוליזם (ויכול היה להיות ייחודי למחקר בכל תחום מדעי במאה העשרים) [16]. כתוצאה מכך, חשיבותו של מחקר זה לא הגיעה כל כך מתוצאותיו בפועל, אשר - כפי שציין מחבריה - לא היו חריגות ביחס לנתונים קודמים על תוצאות אלכוהוליזם [14]. במקום זאת, לאקלים שנוצר בעקבות הדיווחים היו השלכות חשובות על השקפות אלכוהוליזם ושיטות להערכת התוצאות.

הביקורות על הדו"ח הראשון נגעו ל (1) אורך תקופת המעקב (18 חודשים), (2) אחוז השלמת הראיונות (62%), (3) הסתמכות בלעדית על דיווחים עצמיים בנושא, (4) סיווג ראשוני של הנבדקים ומידת האלכוהוליזם שלהם, (5) הגבלת הערכת השתייה לתקופה של 30 יום, ו (6) קריטריונים מופרזים לנורמלי או מבוקר שותה. הדו"ח השני [15], שפורסם בשנת 1980, (1) הרחיב את המחקר לתקופת מעקב של 4 שנים. (2) השלים את נתוני התוצאות עבור 85% מדגם היעד, (3) העסיק את הנשימה הבלתי מודעת. בדיקות וכן תשאול בטחונות בשליש מהמקרים, (4) חילקו את אוכלוסיית המחקר לשלוש קבוצות על סמך תסמינים של תלות באלכוהול, (4) האריכו את ההערכה תקופה של בעיות שתייה ל 6 חודשים, ו- (5) הידק את ההגדרה של שתייה מבוקרת (מה שכונה "שתייה רגילה" בדו"ח הראשון ושתייה "לא בעייתית" ב- שנייה).

קטגוריית השתייה הלא בעייתית כללה שתיה גבוהה של צריכת מים (עד 5 גרם אתנול ביום נתון, עם צריכה ממוצעת בימי שתייה של לא יותר מ- 3 גרם ליום) וצריכה נמוכה (לא יותר מ- 3 גרם ביום אחד וממוצע פחות מ- 2 גרם) שתיינים. הדו"ח השני הדגיש את ההשלכות של שתייה ותסמינים של תלות באלכוהול על פני מדדי הצריכה בסיווג השתייה הלא בעייתית. ואילו הדו"ח הראשון איפשר לשתיין 'רגיל' להפגין שני תסמיני שתייה חמורים בחודש הקודם, השני בוטל מהקטגוריה ללא בעיות כל מי שהיה לו בעיית שתייה בריאותית, חוקית או משפחתית אחת ב 6 החודשים האחרונים שהראו סימנים של תלות באלכוהול (למשל רעידות, שתיית בוקר, ארוחות שהוחמצו, אפל) 30 יום לפני האחרון לשתות.

אחוז השתיינים שאינם בעייתיים הופחת בדו"ח הראנד השני מ 22- ל 18% (10% עם גבוה ו 8% עם צריכה נמוכה, שביחד היוו 39% מכלל ההפוגה). הפחתה זו נבעה במידה רבה מהקריטריונים שהשתנו ולא מהתשה של תוצאות התמתנות. השוואה בין לקוחות בהפוגה לאחר 18 חודשים ו -4 שנים הראו כי תוצאות התקליטור לא היו יציבות יותר מההימנעות. עבור אלו שחוו פחות מ -11 תסמיני תלות, שתייה מבוקרת הייתה התוצאה השכיחה יותר. ברמת התלות הגבוהה ביותר, נשלטו תוצאות ההימנעות. עם זאת, יותר מרבע מהאנשים עם יותר מ- 11 תסמינים של תלות בקבלה שהשיגו הפוגה עשו זאת באמצעות שתייה לא בעייתית. תוצאות הדו"ח השנייה של ראנד מצאו, אם כן, מספר משמעותי של נבדקים התלויים באלכוהול אשר עסקו בשתייה לא בעייתית. (בסך הכל אוכלוסיית המחקר של ראנד הייתה אלכוהוליסטית קשה: כמעט כל הנבדקים דיווחו על תסמינים של תלות באלכוהול לאחר הכניסה לטיפול, וצריכת האלכוהול החציונית הייתה 17 משקאות ביום).

הדו"ח השני של ראנד עורר מספר רב של ביקורות חיוביות של מדעני החברה [45,46]. נתן וניאורה כתבו מספר שנים לאחר הופעת הדו"ח השני [37] כי "מבחינת מספרי הנושא, היקף העיצוב, מרווחי מעקב כמו גם שיטות ונהלי דגימה, מחקר רנד שנמשך ארבע שנים ממשיך במצבי חקר הסקר המתקדמים ביותר. [עמ '. 416]. עם זאת, טענו מחברים אלה, "הימנעות צריכה להיות מטרת הטיפול באלכוהוליזם" (עמ '20). 418). כפי שמוכיחות הצהרתם של נתן וניורה, תוצאות הראנד לא שינו את עמדותיהן בתחום הטיפול בתקליטורים. כאשר מנהלי ה- NIAAA טענו כי הדו"ח השני הפך את ראנד הקדום שגילה כי אלכוהוליסטים החוקרים ראנד דחו באופן פומבי ובאופן נמרץ את טענתם זו, ביכולתם לשלוט על שתייתם [47]. עם זאת, הרושם נותר עד היום בתחום האלכוהוליזם כי הרעיון של אלכוהוליסטים יכול לשתות שוב היה "מסקנה עצובה שהתקבלה תאגיד ראנד בשנת 1975, אך מאז דחתה" (pers. קומון., פטריק אוקיף, 16 בספטמבר 1986).

שינוי קריטריונים לשתייה מבוקרת

דיווחי ראנד חשפו מידה של התנגדות לשתייה מבוקרת בארצות הברית שחוקרים ומרפאים מדעיים חברתיים לא יכלו להתעלם מהם. כחדר [48, עמ ' 63n] דיווחו: "הסופר הנוכחי יודע על שני מקרים שבהם המימון הציבורי למחקרים הופסק בסוגיית 'שתייה מבוקרת' בערך בשנת 1976 'בקשר עם מדינה בקליפורניה. החלטת מועצת האלכוהוליזם "במהלך מחלוקת ראנד" לפיה לא יועברו כספי ציבור "לתמיכה בתוכניות מחקר או טיפול הדוגלים במה שמכונה" שיטות שתייה מבוקרות ". במקביל, החוקרים הפכו זהירים יותר בסימון תוצאת CD וקישרו אותם לסיווג ראשוני של חומרת תלות האלכוהול בקרב אלכוהוליזם בקרב לקוחות הטיפול. לפני דיווחי ראנד, למשל, החוקרים נטו לסווג כאלכוהוליסט כל מי שסיים את הטיפול באלכוהוליזם [10,11,12].

חוקרי ראנד עצמם היו חלוצים בשינוי זה, וכעת לעיתים קרובות מצוטטים חוקרי תלות באלכוהול בדו"ח השני שלהם מחקר זרע בהצביע על שינוי בתוצאות הטיפול ביחס לחומרת הראשונית של בעיית השתייה, או לדרגת תלות באלכוהול [49]. חוקרי ראנד הובילו גם הם את הדרך לעבר תיוג מחמיר יותר של תוצאות תקליטורים על ידי סילוק מהשתייכים לקטגוריה זו שהראו כל המשך סימנים של תלות באלכוהול במחקר השני שלהם, בין אם הנבדקים הפחיתו את רמת השתייה שלהם או לא או את מספר התלות תסמינים. בנוסף, דוחות הראנד מיקדו את תשומת הלב באורך תקופת המעקב אחר התוצאות (שהייתה הנקודה העיקרית בביצוע המחקר השני). בסך הכל, דיווחי הראנד שנערכו על תקופות מעקב ארוכות יותר, בחינת התנהגות שתייה רציפה לאורך תקופה זו, וקפדנות יותר באופן כללי בזיהוי ממצאי התקליטורים.

Pendery et al. [31] החיל סטנדרטים כה מחמירים על עבודתם של הסובלים. קבוצת פנדרי, למשל, הטילה ספק ברמת הדיוק של אבחנות האלכוהוליזם בגמא בקרב נבדקי הסובלים שהראו את השיפור הגדול ביותר כתוצאה מטיפול CD. הם גם עקבו אחר הנושאים במשך כמעט עשור, תוך כדי הכרוניות של כל המקרים הרשומים של אשפוזים והדגישו ללא שליטה משתתפות במהלך תקופת המעקב של שנתיים בהן Sobells דיווחו על הנתונים שלהם [19,20] ומעקב נוסף לשנה ג 'מאת Caddy et al. [50]. רבים מהאירועים האישיים הללו חצו בצורה חדה מתדמית של שתייה מבוקרת ומוצלחת. קוק [51] ניתח כיצד בוצעו תמונות שונות מאוד מאותם נתונים על ידי צוותי המחקר השונים.

לאור זאת הסטנדרטים לתוצאות מוצלחות עברו מתחילת שנות השבעים, כאשר הסובלים ערכו את המחקר שלהם לשנות השמונים של המאה העשרים, כאשר Pendery et al. המחקר הופיע. הניתוחים של הסובלס וקאדי ואחרים הצביעו על כך שלנבדקים בתקליטור היו פחות שכרות של ימים מאשר נבדקים שקיבלו טיפול התנזרות רגיל. אולם באווירה של ימינו, יש פחות סובלנות לרעיון שנושאים ממשיכים לקבל שיכור במסגרת שיפור כולל בתפקוד ובמתינות השתייה בעיות. זיהוי אצל נבדקים שטופלו מקרים של שיכרון תקופתי (או אפילו מדי פעם) גורם לכאורה לרעיון שהטיפול היה מועיל או שהנבדקים התאוששו מאלכוהוליזם. שרק שלושה ממשתתפי ה- CD של Sobells לא היו ימים שתויים במהלך השנה השנייה, ורבים עברו כמה פרקי שתייה חמורים, וסיפקו דלק משמעותי עבור Pendery et al. ביקורת.

אדוארדס [32] האריך גם את תקופת המעקב במחקר של דייויס [1], ערער על אבחנות ראשוניות של אלכוהוליזם והצביע על בעיות שתייה שדיוויס החמיצו או שהזניחו, ככל הנראה מכיוון שנבדקים לעתים קרובות שתו כרגיל ושיפרו את מצבם באופן כללי. נראה כי מחקרים אחרים משנות ה -60 וה -70 פתוחים לאתגרים דומים. מחקרים קליניים קודמים אלה דאגו לעתים קרובות יותר למדדים ולהתרשמות הגלובלית מהם הסתגלות פסיכולוגית מכפי שהיו מדדים רגעים לרגע של שתייה או שיכורים התנהגות לא נכונה. פיצג'רלד ואח '. [52], למשל, דיווחו כי 32% מהמטופלים שטופלו באלכוהוליזם הראו 'התאמה טובה עם' שתייה '(לעומת 34% שהראו' התאמה טובה ללא שתייה '), מבלי לפרט את השתייה בפועל התנהגות. ג'רארד וסנגר [53] הזניחו את צריכת האלכוהול ודפוסי השתייה של המטופלים לטובת הערכת התפקוד הפסיכולוגי של החולים בתוצאות התקליטור עליהם דיווחו.

הרבה יותר מחקרי תוצאות היום בוחנים אם הנבדקים אכן השתפרו נוכח המשך השתייה. כיוון שהשתייה המבוקרת עצמה הפכה למוקד תוצאות התוצאות במחקר של דייויס ודיווחי ראנד, החוקרים חששו למדוד בדיוק את היקף השתייה הנשלטת, ולעתים קרובות השתמשו בה במידה רבה קריטריונים מחמירים. לחקירות כמו וויליינט [33] ו- Helzer et al. [35], למשל, היו מוקדים ראשוניים לאופי המדויק וההיקף של שתייה לא בעייתית. גם לחקירה ההתנהגותית של אלכוהוליזם הייתה השפעה זו, מכיוון שמחקר זה פנה למדדי צריכה מדויקים כדי להחליף אבחנות פסיכולוגיות מעורפלות [54]. כך, מחקר התקליטורים של אלאל-לורנס דיווח על תוצאות מוצלחות של תקליטורים המבוססים אך ורק על מדדי צריכה. באופן פרדוקסאלי, המחקר של Sobells היה חלק מתהליך זה, מכיוון שהוא השתמש כמדד העיקרי שלו כ"ימים מתפקדים היטב "- אשר פשוט התכוון למספר הימים המשולב בו נבדקים נמנעו או שתו פחות מהשווה ל- 6 גרם של 86 הוכחות אלכוהול.

חסרונות פוטנציאליים של סטנדרטים מתוקנים של שתייה מבוקרת

אם מתודולוגיות עכשוויות קפדניות מגלות שמחקרים קודמים של תקליטור פגמים בצורה קשה, ייתכן שהדבר הטוב ביותר יהיה לזרוק מחקר זה. הלזר ואח '. היוון את הספרות הקיימת בנושא שתייה מבוקרת בגלל דגימות קטנות או לא מייצגות, אי הגדרתה שתייה מתונה, קבלת תקופות קצרות של שתייה מתונה כתוצאה יציבה, אי אימות טענות הנבדקים, ו... [אי-כשירות] משך זמן או שיעורי מעבר לנושא '[35, עמ'. 1678]. עם זאת, נקודת מבט אחרת מוצעת על ידי הסוציולוגים ג'יזברכט ופרננן, כאשר העירו על שינויים שנמדדו בין 1940 ל -1972 (כולל שימוש בתקליטור, הימנעות וקריטריוני הפוגה אחרים במחקר): 'שהם נגרמים פחות כתוצאה מצבירת ידע מדעי מאשר משינויים בתפיסות ובמבנים של מחקר ו ידע '[8, עמ'. 193].

האם יש עלויות משלימות להוזלת המחקר הרבה לפני שנות השמונים בנושא שתייה מבוקרת, יחד עם שיטות ההערכה עליהן הסתמך המחקר? בהתמקדות אך ורק בשאלה אם הנבדקים יכולים להשיג מתינות, או מחיקת מטרה זו לטובת הימנעות, תחום האלכוהוליזם הדגיש באופן דרסטי סוגיות של התאמת מטופלים שאינן מתואמות בדיוק עם שתייה התנהגות. האם זה בטוח לחלוטין להניח שהעדר שכרות הוא הסיבה שאינה מטפלת בטיפול מוצלח, או שמא יכולים אלכוהוליסטים מפוכחים להביע בעיות משמעותיות, בעיות שאולי אפילו מופיעות לאחר חיסול האלכוהוליזם? פטיסון [55] הייתה התומכת העקבית ביותר בבסיס הערכות טיפול על פסיכוסוציאליות בריאות ולא על דפוסי שתייה, אך בינתיים זה נותר מיעוט מובהק עמדה.

אפשרות קשורה היא שמטופלים עשויים להשתפר - מבחינת השתייה ו / או התפקוד הכללי שלהם - מבלי להשיג הימנעות או שתייה מבוקרת מוגדרת בקפדנות. שאלה זו רלוונטית במיוחד בגלל השיעורים הנמוכים של תוצאות מוצלחות (ובעיקר של הימנעות) שדווחו על ידי מספר מחקרים חשובים בנושא טיפול אלכוהוליזם קונבנציונאלי. לדוגמה, דוחות הראנד מצאו שרק 7% מהלקוחות במרכזי הטיפול ב- NIAAA נמנעו במהלך כל תקופת המעקב של 4 השנים. Gottheil et al. [56] ציין כי 10% היו שיעורי הימנעות אופייניים בקרב אוכלוסיות שטופלו, ציין כי בין 33 ו 59% מחולי VA שלהם עצמם "עסקו במידה מסוימת של שתייה מתונה" בעקבות זאת טיפול:

אם ההגדרה של הפוגה מוצלחת מוגבלת להתנזרות, מרכזי טיפול אלה אינם יכולים להיחשב כיעילים במיוחד ויהיה קשה להצדיקם מניתוח עלות-תועלת. אם קריטריוני ההפוגה נרגעים וכוללים רמות שתייה מתונות, אחוזי ההצלחה גדלים לטווח מכובד יותר... [יתרה מזו] כאשר קבוצות השתייה המתונות נכללו בקטגוריית ההפוגה, המשלחים הצליחו באופן משמעותי ועקבי בהשוואה למבקרים שלא נשלחו בהערכות המעקב שלאחר מכן. (עמ '). 564)

יתרה מזאת, המחקר והחוקרים שהכי בלטו במחשבות על תוצאות CD היו עצמם הראו מגבלות חמורות בטיפול הקונבנציונאלי בבית החולים המיועד להתנזרות. לדוגמה, Pendery et al. ביקורת על עבודתם של הסובלים לא דיווחה על נתונים על קבוצת ההימנעות מבית החולים בה השוו סובלים את קבוצת הטיפול שלהם בתקליטורים. עם זאת, הישנות כזו הייתה נפוצה בקבוצת בית החולים; כמו Pendery et al. ציין, 'כולם מסכימים [קבוצת ההימנעות] הסתדרו בצורה לא טובה' (עמ '). 173). כמו כן ניכרת המחלה בקרב 100 חולים שוויאנאנט [33] שטופלו במסגרת בית חולים עם מטרת הימנעות: "רק 5 חולים במדגם המרפאה מעולם לא חזרו לשתייה אלכוהולית" (עמ '). 284). ויילנט ציין כי הטיפול במרפאת בית החולים הניב תוצאות לאחר שנתיים ו -8 אשר "לא היו טובות יותר מההיסטוריה הטבעית של ההפרעה" (עמ. 284—285). אדוארדס ואח '. [57] מטופלים אלכוהוליסטים הוקצו באופן אקראי לשיעור ייעוץ מידע יחיד או לטיפול אינטנסיבי של אשפוז עם מעקב אחר האשפוז. התוצאות עבור שתי הקבוצות לא היו שונות לאחר שנתיים. אי אפשר להעריך טיפולי CD או את יכולתם של המטופלים לשמור על מתינות מבלי לקחת בחשבון את המגבלות הללו בטיפולים ותוצאות סטנדרטיות.

נראה כי לא ניתן להתאים לריכוז האינטנסיבי בתוצאות CD עם זהירות דומה בהערכת תוצאות ההימנעות והטיפול. לדוגמה, וילנט [33] דיווח גם (בנוסף לתוצאות הקליניות שלו) נתונים אורכיים של 40 שנה על בעיות שתייה בקבוצה של גברים בעיר. ויילנט מצא כי 20% מהאנשים שהתעללו באלכוהול היו שתיינים מבוקרים בהערכה האחרונה שלהם, בעוד 34% נמנעו (זה מייצג 102 נבדקים ששרדו שהתעללו באלכוהול; 71 מתוך 110 מהנבדקים הראשונים סווגו כתלויים באלכוהול). ואילאנט לא התייחס במיוחד לתוצאות CD, במיוחד לאלכוהוליסטים קשים יותר כיוון שגילה שמאמציהם למתן את שתייתם לא היו יציבים והובילו לעיתים קרובות הישנות.

וילנט הגדיר גברים כנמנעים אשר בשנה הקודמת "משתמשים באלכוהול לעתים קרובות יותר מפעם אחת חודש 'ו-' עסקו לא יותר מפרק אחד של שיכרון וזה של פחות משבוע בשנת משך זמן '(עמ'). 184). זוהי הגדרה מתירנית להתנזרות, ואינה מתיישבת עם רעיונותיהם הממלכתיים של מרבית האנשים או עם השקפת אלמוני האלכוהול (אנונימוס) על מה שמכיל הימנעות. עם זאת, שותים מבוקרים במחקר זה לא הורשו להראות סימן תלות יחיד (כמו שתיית זלילה או בוקר) בשנה הקודמת (עמ '20). 233). הפיכת ההגדרות של הישנות ליותר שוות ערך תעלה ככל הנראה את הישנות המחלה אצל אלה הנקראים נמנעים הפחתת הישנות בקרב שתיינים מבוקרים (כלומר, הגבירו את שכיחות ועמידות המתינות תוצאות).

אי ההשוואה בין הגדרות עשויה להיות חמורה עוד יותר במקרה של הלצר ואח '. [35] בהשוואה למחקרי ראנד. בדיון על התוצאות עבור חולים בבית חולים אלכוהוליסטים בתקופה של 5-8 שנים (התקציר המוזכר תקופה של 5-7 שנים) לאחר הטיפול בבית החולים, קבוצת הלזר סיווגה 1.6% כמתונים שתיינים. בנוסף, החוקרים יצרו קטגוריה נפרדת של 4.6% חולי אלכוהול שלא סבלו מבעיות שתייה ושתו בינוני, אך שתו במהלך פחות מ -30 מתוך 36 החודשים האחרונים. לבסוף, חוקרים אלה זיהו כקבוצה נפרדת שתיינים כבדים (12% מהמדגם) אשר שתו לפחות 7 משקאות במשך 4 ימים או יותר בתוך חודש בודד בשלוש השנים הקודמות. שותים אלה לא נתנו שום אינדיקציה לבעיות הקשורות לאלכוהול, וגם החוקרים לא מצאו שום תיעוד של בעיות כאלה.

אם כי הלצר ואח '. למסקנה שכמעט שלא חולים אלכוהוליסטים הפכו לשתיינים מתונים, ניתן היה לפרש נתונים אלה כדי להראות ש -18% מהאלכוהוליסטים חולים המשיכו לשתות מבלי שהראו בעיות שתייה או סימני תלות (לעומת 15% במחקר זה נמנע). עבור אוכלוסיית נבדקים שכזו מאושפזת, בה שלושת רבעים מהנשים ושני שלישים מהם הגברים היו מובטלים, רמת השתייה הלא-בעייתית הזו למעשה הייתה די מדהימה ממצא. למעשה, מחקר ראנד השני [15] דיווח על תוצאות כמעט זהות: 8% מהנבדקים שתו מעט כמויות של אלכוהול בעוד 10% לפעמים שתו בכבדות אך לא הראו השלכות או תסמינים שליליים של תלות. חוקרי ראנד תייגו את כל חברי הקבוצה כשותים שאינם בעייתיים, וגרמו לאלה שאושרו על מצוות התנזרות מקובלות בטיפול המקובל לתקוף את המחקר כלא אמין ולא הועיל. על ידי יישום נקודות מבט שונות לחלוטין על היסוד החיוני בהפוגה (תסמיני תלות לעומת חוקרי ראנד ו- Helzer et al. בסופו של דבר עמדות מנוגדות באופן קוטר בעניין שתייה מבוקרת.

קבוצת הלזר (כמו חוקרי ראנד) ניסתה לאמת דיווחים של שתיינים שלא חוו בעיות הקשורות לאלכוהול. לפיכך, צוות מחקר זה ערך ראיונות בטחונות כדי לאשר דיווחים עצמיים בנושא רק במקרה בו הנבדקים ציינו שהם שותים בשליטה. גם כאשר לא נמצאו בעיות באמצעות אמצעי בטחונות, החוקרים פשוט ראו זאת הכחשה שמי ששתה בכלל בכבדות בתקופה אחת מעל 3 שנים לא דיווח על שתייה בעיות; זאת על אף שמצאו כי הדיווחים העצמיים של המטופלים האם הם השיגו את הגדרת המחקר בינוני שתייה (שתייה רגילה לעיתים רחוקות או אף פעם לא מובילה לשיכרון) התכתבה מאוד עם החוקרים הערכות.

לכאורה, הלזר ואח '. ווליינט דאגו יותר לאמת תקליטור מאשר תוצאות התנזרות, זהירות מאוד אופיינית בתחום. בהחלט ייתכן שמטופלים ששותים בבעיות עלולים לדווח על שתייה מתונה כדי להסוות את בעיותיהם. עם זאת, במסגרת טיפול בהימנעות, ניתן להניח כי גם חולים הטוענים כי הם נמנעים מכסים על בעיות שתייה. קיימת טעות פוטנציאלית נוספת לדיווח עצמי במצב בו חולים קיבלו טיפול בהימנעות: הם עלולים להסוות מקרים של שתייה מתונה תוך שהם טוענים שהם נמנעים. נתונים מצביעים על כך שכל טעויות הדיווח העצמי מסוג זה מתרחשות, ויתרה מכך אינן נדירות (ראו הערות של פולר, סדנת תוקף הדיווח העצמי) במסגרת ועדת המשנה לחקר אלכוהוליזם, וועדת המשנה לחקר אלכוהוליזם, הוועדה לבחינת מחקרים פסיכוסוציאליים באלכוהול, וושינגטון הבירה. 1986).

הלזר ואח '. תוצאות המחקר מצביעות על תועלת מועטה מהטיפול בבית החולים באלכוהוליזם, לפחות עבור אוכלוסיות אלכוהוליסטיות קשות. למעשה, רק אחת מארבע קבוצות הנבדקים במחקר קיבלו טיפול בבית חולים באלכוהוליזם. בקבוצה זו היה שיעור ההפוגה הנמוך ביותר - בקרב הניצולים, מחצית מזה עבור חולים רפואיים / כירורגיים. מבין אלה שטופלו ביחידת האלכוהוליזם, 'רק 7 אחוזים שרדו והחלימו מהאלכוהוליזם שלהם' (עמ '18). 1680). כך הלצר ואח '. דחה באופן מכריע את ערך הטיפול ב- CD במחקר שלא ניהל טיפול כזה בפועל ובו שיעור ההחלמה של מתחת ל -10% עבור תקן הטיפול היה גרוע משמעותית משיעורי ההפוגה הבלתי מטופלים שנמצאו בקרב האוכלוסיות הקהילתיות עימן השווה וילנט בקבוצת בית החולים המטופלת בו. [33, עמ '. 286].

המוקד המתעורר בציפיות במחקר CD

ששת המחקרים שהובאו במבוא למאמר זה [39-44] הגיבו, כקבוצה, לביקורות שהתבססו בדרך כלל על עבודות קודמות שדיווחו על תוצאות שתייה מבוקרת. כל אחד דאג לבסס את הנוכחות הראשונית או את דרגת האלכוהוליזם, באמצעות מערכת הסיווג של ג'לינק [21] או מדדים של תלות באלכוהול. (מוגדר כתסמונת ספציפית המסומנת על ידי תסמיני גמילה, או אחרת מדורגת מבחינת מספר התסמינים בתלות באלכוהול) [15,58,59]. המחקרים בנוסף הקפידו על הגדרת שתייה מתונה או לא בעייתית והסתמכו על שילובים של אמצעים המאששים שתייה בינונית כולל ראיונות בטחונות, בדיקות ביולוגיות ובתי חולים ועוד רשומות.

חמישה מתוך ששת המחקרים - וכן קבעו כי נבדקים שתלויים באלכוהול או באלכוהול עשו זאת להשיג שתייה מבוקרת - לא נמצא קשר בין חומרת תלות האלכוהול לתקליטור תוצאות. במחקר השישי, מקייב [39] סיווג נבדקים במונחים של גאמה, דלתא (חוסר יכולת להימנע), ואלכוהוליזם באפסילון (שתיית זלילה) [21], אך לא קישרו שתייה מבוקרת לראשונית אבחנות. עם זאת, כל הנבדקים העפילו לאחת משלוש קטגוריות האלכוהוליזם ו -17 מתוך 19 נבדקים ההפוגה סווגה גמא או דלתא אלכוהוליסטים בעוד 11 מהאנשים שהיו בהפוגה נשלטו שתיינים.

המחקרים התייחסו גם לביקורות אחרות נגד מחקרים קודמים של התקליטורים, כמו סיבולת של תוצאות שתייה מבוקרת. מקייב [39] ונורדסטרום וברגלונד [40] דיווחו על נתוני מעקב שנמשכו בין 16 שנים ליותר משני עשורים. בשני המקרים, מספר הנבדקים שהשתתפו בביקורת ארוכת טווח עלה על הנמנעים. כל המקרים של נורדסטרום וברגלונד הוגדרו כתלויים באלכוהול, ואף נבדקים שחוו טרמיטים של הזיות בעבר היו בעלי סיכוי גבוה יותר לשתות שתייה מאשר להימנע. בארצות הברית הערכתו של Rychtarik et al. [41] של אלכוהוליסטים כרוניים המקבלים טיפול באחד משני התנזרות או מטרת התקליטור מצאו שב 5-6 שנים לאחר הטיפול 20% התנזרו ו -18% שלטו שתיינים.

שניים ממחקרי התקליטור הללו, מאת אלאל-לורנס ואח '. [43] ואורפורד וקדי [42], יישמו יתר על כן עיצובים מחקריים מתוחכמים לצורך השוואה בין הטיפול והתוצאות ההימנעות מהתקליטורים. שני המחקרים עמדו בניגוד להשפעות אמונותיהם וציפיותיהם של המטופלים לבין מדדים אובייקטיביים לתלות באלכוהול ומצאו כי הראשונים חשובים יותר לתוצאות מאשר האחרונים. הדגש על ציפיות והתנהגות אלכוהוליסטית היה מוקד מרכזי במחקר הפסיכולוגי באלכוהוליזם ונראה שהוא מהווה מרכיב חשוב בתורת האלכוהוליזם וטיפול בו. גוף גדול של מחקר, למשל, בדק את הציפיות המוגזמות להקלה רגשית ויתרונות אחרים מאלכוהוליסטים ושתיינים כבדים הצפויים לשתות [60,61].

בנוסף, מחקר על ציפיות התמקד בהשפעותיהם על התשוקה ועל הישנותם. Marlatt et al. [62], במחקר קלאסי, נמצא כי אלכוהוליסטים בגמא שתו יותר כאשר האמינו שהם צורכים אלכוהול (אך לא היו) מאשר כאשר הם באמת שתו אלכוהול (אך האמינו שהם לא). מחקרים מסוג זה הראו בבירור כי 'מה אלכוהוליסטים לחשוב השפעות האלכוהול הן על התנהגותן משפיעות על התנהגות זו או יותר מאשר ההשפעות הפרמקולוגיות של התרופה... הציפיות רלוונטיות לתשוקה ואובדן שליטה מכיוון שאלכוהוליסטים רבים אכן עושים זאת להירשם לתפיסה שהשתוקקות ואובדן השליטה הם אוניברסליים בקרב תלויים באלכוהול אנשים [54]. אף כי מחברי הציטוט הזה הגן על הימנעות מהמטרה המתאימה לטיפול, נראה כי הרעיונות שהביעו תומכים ברעיון כי לשכנע אנשים שהם יכולים או לא יכולים להיות בשליטה על שתיינים (או הרשעותיהם הקודמות של המטופלים בעניין זה) ישפיעו באופן משמעותי על שתייה מבוקרת תוצאות.

בהתבסס על הנחה זו בדיוק, הת'ר ואח '. [63] גילו כי המאמינים באקסיומה 'משקה אחד ואז שיכור' היו פחות סבירים מאשר אלכוהוליסטים אחרים לשתות בינוני לאחר הטיפול. הת'ר ועמיתיו לעבודה [64] דיווחו גם כי אמונותיהם של הנבדקים על אלכוהוליזם ועל בעיות השתייה הספציפיות שלהם השפיע באופן משמעותי על חולים שחזרו בשמירה ושמרה על שתייה נטולת נזק, תוך חומרת תלות באלכוהול לא. אלאל-לורנס ואח '. [43] כמו כן, מצא כי 'תוצאת הטיפול באלכוהוליזם קשורה באופן הדוק ביותר לקוגניטיביות וגישתיות של המטופלים עצמם אוריינטציה, ציפיות התנהגותיות בעבר, חווית הימנעות והחופש של בחירת מטרה משלו. (עמ '). 46), בעוד שאורפורד וקדי [42] מצאו תמיכה ברעיון שתוצאות התנזרות או שתייה מבוקרת הן סבירות יחסית 'ככל שמשוכנעים שאדם אפשרי למטרה אחת' (עמ '32). 496).

המחקרים שנדונו בחלק זה מייצגים באופן כללי תנועה לעידן חדש של תחכום מחקרי. זה רחוק מלהגיד שהם חסינים מפני ביקורת. ההגדרות של תלות באלכוהול ואלכוהוליזם משתנות ממחקר למחקר ובנוסף, במחקר האורך [39,40] נבנו פוסט הוק. עם זאת, שימוש בקריטריונים שונים לזיהוי אלכוהוליסטים אופייני לתחום, ואולי אינו דבר רע שכן ממדים שונים של חומרת האלכוהוליזם מניבים תובנות ויתרונות שונים. המחקרים הנשלטים על טיפול בתקליטורים ובהימנעות [41-43], לעומת זאת, סובלים מעצם המורכבות של המסקנות שהם חושפים; הם לא מציעים קריטריונים פשוטים לחיזוי שתייה מבוקרת. עם זאת, לא ניתן לבטל את כל הדברים שנחשבים, עם זאת, בתוצאות תום לב בתור תקלות מחקירות הניתנות לייחוס לתכניות מחקר מרושלות או לא מספקות.

הניתוח התרבותי של מחקר, טיפול והפוגה באלכוהוליזם

אולי התמיכה האמפירית המשתנה בשתייה מבוקרת מייצגת מודל של מדע בו ראיות נאספות ומפורשות עד שהשערה אחת זוכה לתמיכה מספקת בכדי להפוך לדומיננטית תיאוריה. בתפיסה זו, דעות עשויות לראות-רואים קדימה ואחורה במשך זמן מה, אך במהלך תהליך זה הגוף כולו ראיות ממשיכות לכיוון של קונצנזוס מדעי מתעורר מעבר לכל מרכיב השערה. העבודה נגד התפיסה הזו של התקדמות מדעית שהצטברה בהפוגה באלכוהוליזם היא שכל צד בדיון טוען בו זמנית מעטפת של מציאות מדעית מתהווה - כלומר. שממצאי שתייה מבוקרת מייצגים את הפלתה של פרדיגמת מחלה מיושנת [65], ו כי השלכת ממצאי שתייה מבוקרת בלתי מובנת מותירה בסיס נתונים מדעי מטוהר שמצביע בבירור בכיוון ההפוך [31,32,36].

מנקודת מבט זו, ספק אם הוויכוח הזה ייפתר בקווי הוכחה מכריעים. אפוא, מודל חלופי לדיון זה הוא שכל צד מייצג השקפה תרבותית שונה, שבה תרבות עשויה להיות מוגדרים במונחים אתניים ולאומיים מסורתיים, אך גם מבחינת תרבויות מקצועיות ומדעיות.

מסגרות מדעיות לפירוש הפוגה - תרבויות הסבר

מדענים עם השקפות שונות ופועלים בתקופות שונות עשויים שלא להעריך את אותן השאלות מבחינת מדדים דומים. ההתפתחות ל- Helzer et al. [35 מחקר מדוחות ראנד [14,15] מצביע על שינוי מוחלט ב- תפיסה מה המשמעות של להיות שתיין מבוקר בין מחקר שנערך בשנות השבעים ושמונים. תקופה בודדת של שתייה כבדה (שכללה עד 4 ימים) בשלוש השנים הקודמות הספיקה כדי לפסול נבדקים ב- Helzer et al. מחקר מקטגוריית השתייה המתונה. יחד עם זאת, שתיית כל דבר פחות מממוצע של 10 חודשים בשנה במהלך השנים הללו גם פסלה את הנבדקים כשתיינים מתונים. שתי נקודות הניתוק הללו לשתייה מבוקרת נבדלו באופן דרסטי מאלה שהוטלו בדיווחי ראנד.

אולי ניגוד גמור עוד יותר עם הלזר ואח 'והגדרות ותפיסות עכשוויות אחרות של שתייה מבוקרת והפוגה ניתנת בדו"ח של גודווין ואח '[13] על 93 עבריינים אלכוהוליים שמונה שנים לאחר שחרורם מ בית סוהר. גודווין ואח '. מצא כי ניתן להשמיט את תדירות וכמות השתייה מבלי להשפיע על האבחנה [של אלכוהוליזם]. 137). במקום זאת, המדדים שלהם התמקדו בשתיית שתייה, אובדן שליטה, והשלכות משפטיות ובעיות חברתיות הקשורות לשתייה. מחקר זה סיווג 38 מהאסירים במצב הפוגה: 7 נמנעו ו -17 סווגו כשתיינים מתונים (שתו באופן קבוע תוך שהם 'נדירים להשתכר'). שמונה גברים שהשתכרו באופן קבוע בסופי שבוע, סווגו גם הם כמי שנמצאים בהפוגה עוד שישה שעברו מרוחות לבירה ועדיין 'שתו כמעט מדי יום ולפעמים בצורה מוגזמת '. עם זאת, אף אחד מהגברים הללו לא חווה בעיות חברתיות, עבודה או משפטיות הקשורות לאלכוהול בשנתיים הקודמות.

הגודווין ואח '. ניתן לומר כי ניתוח אינו תואם כל השקפות עכשוויות באלכוהוליזם. תפיסת האלכוהוליזם הוגדרה בצורה נוקשה יותר כישות שמנציחה את עצמה, כך ששום מודל קליני לא היה מקבל את הרעיון כי האלכוהוליסט בהפוגה יכול להפחית את הסימפטומים האלכוהוליים בעת שתייה קבועה או בכבדות. לדוגמה, מחקר התוצאות האחת בתקופה שלאחר ראנד שצוטט על ידי טיילור ואח '. [36] שסיפק תמיכה בשתייה מבוקרת, מאת Gottheil et al. [30], הגדיר שתייה מבוקרת כשתייה ללא יותר מ- 15 מתוך 30 הימים האחרונים עם לא שיכרון. גודווין ואח '. במקום זאת, פירשו את הנתונים שלהם עם מבט קיומי על חיי הנבדקים שלהם. כלומר, הנבדקים שיפרו משמעותית את חייהם במונחים של אמצעים מרכזיים וקונקרטיים מאוד: זה מאוד קבוצה אנטי-חברתית כבר לא נעצרה או נקלעה לסוגים אחרים של צרות כששיכרה בדרך שקודם לכן נישאה החיים שלהם. (נורדסטרום וברגלונד [66] מציגים דיון קשור בנושא שימוש לרעה באלכוהול 'לא טיפוס' בקרב אלכוהוליסטים משופרים מסוג II.)

הגדרתו של Helzer, Robins et al. [35] וממצאים אודות הפוגה באלכוהוליזם מנוגדת גם הם לאותם שני חוקרים ראשיים "(Robins, Helzer et al.) [67]) מחקר בולט עם מכורים לסמים. במחקרם על חיילים אמריקאים שהיו מכורים לנרקוטים בווייטנאם, החוקרים שאלו את השאלה 'האם החלמה מהתמכרות דורשים התנזרות? ' הממצאים שלהם: 'מחצית מהגברים שהיו מכורים בווייטנאם השתמשו בהרואין בשובם, אך רק שמינית התייצבה למכורה הרואין. אפילו כאשר נעשה שימוש בתכיפות להרואין, כלומר יותר מפעם בשבוע למשך תקופה לא מבוטלת, רק מחצית מהמשתמשים בו נהגו להתמכר לעתים קרובות '(עמ' 32 ש '). 222—223). התנזרות, הם מצאו, אינה נחוצה - אלא בלתי שגרתי—מכורים להחלים.

השימוש הנשלט בהרואין על ידי מכורים לשעבר (אכן שימוש בהרואין מבוקר על ידי מישהו) עשוי להיחשב כתוצאה רדיקלית יותר מחידוש השתייה המבוקרת על ידי אלכוהוליסטים. הדימוי של התמכרות להרואין הוא של צורך מתמיד בסמים ובצריכתם. לפיכך, למרות שוותיקים עשויים להשתמש בתרופה כדי להיות משכרים יותר מפעם בשבוע, רובינס ואח '. יכול היה לסווג אותם כאל לא מכורים כאשר משתמשים אלה נמנעים באופן קבוע ללא קושי. זהו מודל שונה של הפוגה מזו של הלזר ואח '. מיושם באלכוהוליזם. נראה כי תרבויות הסבר שונות גוברות על התמכרות נרקוטית ואלכוהוליזם, אף כי תמיד היה שפע של עדויות ממחקר נטורליסטי כי מכורים להרואין - כמו אלכוהוליסטים - נכנסים לרוב מרצונם לתקופות של נרקוטים כבדים. שימוש [61]. מעניין, אחד הדחפים החשובים בתורת האלכוהוליזם והמחקר היה פיתוח מודל של תלות באלכוהול המבוסס על אינטנסיביות תקופות של שתייה כבדה והופעת תסמיני גמילה עם הפסקת השתייה [49] - העתק של ההתמכרות לסמים או תלות בסמים דגם.

תרבויות טיפול

אחד ההיבטים המופלאים של מחקרי ראנד היה ששתייה כל כך מבוקרת הופיעה ב אוכלוסיית מטופלים שטופלה במרכזים שבהם ההימנעות כמעט ודאי הודגשה כאחת היחידה מטרה מקובלת. הדיווח הראשון של ראנד השווה בניגוד למי שהיה בקשר מינימלי עם מרכזי הטיפול ובין אלו שקיבלו טיפול משמעותי. בקרב הקבוצה עם קשר מינימלי שגם לא הגיעו ל- AA, 31% היו שתיינים רגילים בגיל 18 חודשים 16% היו נמנעים, ואילו בקרב אלה שהיו קשר מינימלי והשתתפו ב- AA, לא היו תקינים שתיינים. מספר מחקרים אחרים מצאו פחות קשר עם סוכנויות טיפול או AA קשורה לתדירות גבוהה יותר של תוצאות CD [12,29,68]. באופן דומה, אף אחת מהאוכלוסיות הקליניות של וילנט לא הפכה לשתות מבוקרות; בקרב אלה באוכלוסייה הקהילה שלו שעשו זאת, אף אחד לא הסתמך על תוכנית טיפול.

Pokorny et al. [10] לעומת זאת, ציינו בהפתעה כי הם מצאו שתייה כל כך מבוקרת בקרב חולים שטופלו במחלקה שהעבירו את הדעה כי התנזרות לכל החיים הייתה הכרחית לחלוטין. בפוקורני ואח '. במחקר, ההימנעות הייתה הצורה האופיינית להפוגה מיד לאחר השחרור, בעוד שתייה מבוקרת התבררה ככל שעבר הזמן שחלף מאז הטיפול. דפוס זה מצביע על כך שתייה מבוקרת יותר תופיע ככל שהמטופלים הארוכים יותר מופרדים מגדרות התנזרות ותרבויות. במעקב ארוך במיוחד (15 שנה) שדווח בשנות השבעים, מצא Hyman [69] כמה שיותר אלכוהוליסטים שטופלו שתו מדי יום ללא בעיות כמו שנמנעו (בכל מקרה 25% מהנבדקים ששרדו). ממצאים אלו ואחרים ממחקרי מעקב ארוכי טווח [39,40] עומדים בסתירה ישירה לתפיסה שהופכת שתייה מבוקרת פחות ככל הנראה לאורך אורך החיים.

עלייה דומה בשתייה מבוקרת לאורך זמן נצפתה גם בקרב חולים שטופלו בטיפול התנהגותי שמטרתם שתייה מבוקרת [41]. הפרשנות של תיאוריות הלמידה של נתונים אלה היא שהמטופלים משתפרים עם התרגול שלהם בשימוש בטכניקות שלימדו אותם בטיפול. פרשנות אחת, עם זאת, יכולה להסביר עלייה ארוכת טווח בשתייה מבוקרת לאחר שני סוגים של טיפול: ככל שהאנשים לא נמצאים בטיפול מכל סוג שהוא, כך גדל הסיכוי שהם יפתחו זהויות חדשות מלבד זהותם של אלכוהוליסט או מטופל ובכך להשיג דפוס שתייה רגיל. דפוס זה לא יופיע כמובן כאשר חולים ממשיכים להיות מעורבים (או לאחר מכן להיות מעורבים) בתוכניות הימנעות סטנדרטיות. לדוגמה, כמעט כל החולים במחקר הסובלס נכנסו לאחר מכן לתוכניות התנזרות, כתוצאה מהן מטופלים רבים דחו באופן פעיל שתייה מבוקרת והמטפלים שלימדו אותם כשנחקרו אחר כך [70].

נורדסטרום וברגלונד מצאו שנמנעים דיווחו על פחות שליטה פנימית בהתנהגות ופחות יציבות חברתית. במחקר מעקב ארוך טווח זה של אוכלוסיה שטופלה, תוצאות ההימנעות שררו בתחילה ואלה שהפכו לשתיינים מבוקרים לא הציג שיפור מועט לאחר הטיפול, למרות יתרונות (כמו יציבות חברתית) אשר בדרך כלל מנבאים טיפול חיובי תוצאות. עם זאת, מרבית הנבדקים שהגיעו להפוגה עברו בהדרגה מהתעללות באלכוהול לשתייה מבוקרת, ברוב המקרים 10 שנים ויותר לאחר הטיפול. מכיוון שהגיל הממוצע של תחילת השתייה הבעייתית היה כמעט 30, כאשר הטיפול בהמשך היה בממוצע 5 שנים מאוחר יותר, ככל הנראה, הפסקות התקליטורים התרחשו כאשר הנבדקים היו בני 50 ו -60 שנים. אכן, זה תואם את תקופת הגיל בה מספר גדול של שתיינים לא מטופלים מראים הפוגה לבעיות השתייה שלהם [71]. במובן מסוים נראה כי הנבדקים של נורדסטרום וברגלונד הסתמכו על היציבות החברתית והפנימית שלהם נטייה התנהגותית לדחיית תשומות הטיפול ולהתמדה בשתייתם עד שנמכה גיל.

הניתוחים של אלאל-לורנס ואח '. [42] ועל ידי אורפורד וקדי [43] מציעים אפשרויות שונות להפחתת שתייה מבוקרת באמצעות השתתפות בתוכניות הימנעות. אלאל-לורנס הדגישה את טוב ההתאמה בין מטרת הטיפול לאמונות המטופלים חוויות: כאשר אלו היו מיושרים, המטופלים הצליחו טוב יותר להתנזר או להימנע שתייה מבוקרת; כשהיו מתנגדים, הישנות הייתה ככל הנראה. במקרה זה, אילוץ אדם שאינו מקבל התנזרות למסגרת טיפולית המקבלת אך ורק הימנעות יכולה לחסל שתייה מבוקרת אך תהיה לה השפעה מועטה על המספרים בהצלחה להימנע. אורפורד וקדי, לעומת זאת, הדגישו בעיקר את שכנוע החולים כי הם יכולים להשיג מטרה כזו או אחרת. במודל זה, ככל שמאמץ השכנוע חזק יותר ועקבי יותר לסוג אחד של תוצאה, כך תהיה השכיחות של אותה תוצאה גדולה יותר.

הלזר ואח '. [35] הוצגה כאפשרות אחת במחקריהם כי "לכל אלכוהוליסטים המסוגלים לשתות באופן בינוני אך אינם מסוגלים להימנע, נידונו מאמצי הטיפול המכוונים רק למטרה האחרונה כישלון '(עמ'). 1678). חוקרים אלה לא הציעו תמיכה מועטה ברעיון זה בטענה כי מעטים מהמטופלים השיגו את הגדרת המחקר של שתייה מתונה, אף שאף אחד מהם לא עודד לעשות זאת. במילים אחרות, המחקר שלהם לא בדק ישירות רעיון זה כהשערה. עם זאת, שיעור ההפוגה המוחלט שלהם לאנשים בטיפול באלכוהוליזם של 7% עשוי להיחשב כראיה שטיפול קונבנציונאלי מרתיע את תוצאות אי ההימנעות מבלי לייצר עלייה בהימנעות.

סאנצ'ס-קרייג וליי [72] השוו את ההצלחה של הימנעות וטיפול בתקליטורים אצל שתיינים בעייתיים עם צריכה קלה וכבדה יותר. הם מצאו כי שתיינים קלים יותר לבעיות לא היו שונים בתוצאות מוצלחות בין שני הטיפולים, אך כי שתיינים כבדים יותר הצליחו יותר בטיפול בתקליטורים. הטיפול בהימנעות לא הצליח בדרך כלל לעודד את ההימנעות עבור כל קבוצה, בעוד שהוא אכן הפחית את הסבירות שהשתיינים הכבדים יהפכו לשתיינים מתונים. בניגוד למחקרים האחרונים האחרונים שדווחו כאן שמצאו שתייה מבוקרת בקרב חולים תלויי אלכוהול, מחקר זה היה מוגבל ל"שתיית בעיות בשלב מוקדם "ונבדקים מסווגים על פי שתייה שדווחה על ידי עצמם רמות. עם זאת, ניתוח מאוחר יותר של הנתונים (Sanchez-Craig, תקשורת פרטית, 24 בנובמבר 1986) נמצא שאותן תוצאות התקבלו לרמת תלות באלכוהול, כולל כמה שותים עם רמות גבוהות של תלות.

מילר [73] הציג סקירה תיאורטית של סוגיות מוטיבציה בטיפול. טיפול אלכוהוליזם קונבנציונאלי מכתיב יעדים ודוחה הערכות עצמיות של לקוחות - כמו שהם יכולים למתן את שתייתם - הסותרות את פילוסופיית הטיפול הרווחת. גוף של עדויות ניסיוניות וקליניות מעיד כי גישה כזו תוקפת את היעילות העצמית של הלקוחות [74,75], ו המחויבות לפעולה משופרת במקום כאשר הטיפול מקבל ומחזק את התפיסה והאישיות של הלקוחות יעדים. הרוב הגדול של החולים מסרבים או מוכיחים שאינם יכולים לשתף פעולה עם ההתעקשות בתוכניות הטיפול המקובלות שהם נמנעים. לאחר מכן הטיפול מגדיר זאת ככישלון, ובאופן פרדוקסאלי, הוא מייחס את הכישלון להיעדר מוטיבציה של המטופל.

תרבויות ללא טיפול והכחשה

נתונים אחרים תומכים ברעיון שפחות מעורבות בטיפול היא פרוגנוסטיציסט חיובי של דפוסי שימוש מבוקרים. רובינס ואח '. [67] מצא כי הרוב הגדול של נבדקים המכורים בעבר נרקוטי הפכו למשתמשים בהרואין מבוקרים או מזדמנים, ואילו הלצר ואח '. [35] נמצא כי שתייה מבוקרת כמעט ולא הייתה בקרב חולי אלכוהול. הנבדקים של הלזר ואח 'אושפזו כולם ואילו הנבדקים ב- Robins et al. לעיתים רחוקות עברו טיפול. אכן, רובינס ואח '. סיכמו את העבודה עם הפסקה הבאה:

בהחלט התוצאות שלנו שונות ממה שציפינו במספר דרכים. לא נוח להציג תוצאות השונות כל כך מהניסיון הקליני אצל מכורים בטיפול. אך אין להניח בקלות רבה כי ההבדלים נובעים לחלוטין מהמדגם המיוחד שלנו. אחרי הכל, כאשר ותיקים השתמשו בהרואין בארצות הברית שנתיים-שלוש אחרי וייטנאם, רק אחד מכל שישה הגיע לטיפול. (עמ '). 230)

וולדורף [76] מצא את ההבדל העיקרי בין מכורים להרואין שהשיגו הפוגה בעצמם או באמצעות הטיפול היה זה שהאחרון ראה התנזרות חיונית, בעוד שהראשונים ניסו לעתים קרובות נרקוטים שוב.

גודווין ואח '. [13], במציאת שיעור הפוגה בלתי נמנע של 33% בקרב אלכוהוליסטים שלא טופלו (שיעור המגמד את שיעורי השתייה שאינם בעייתיים אצל כאלה התייחסו לאוכלוסיות כאל דייויס [1] ודוחות ראנד [14,15]), היו גם מודעים לכך שהתוצאות שלהם מפרות את מצוות הטיפול ו חוכמה. החוקרים חיפשו הסבר אחר 'במקום להסיק כי לטיפול היו השפעות שליליות על אלכוהוליסטים', תוך ציון 'באופן סימפטומטי האלכוהוליזם הלא מטופל עשוי להיות חמור באותה מידה' כמו זה שמניע כמה לטיפול (עמ '). 144) (הנבדקים במחקר זה סווגו כולם כ'אלכוהוליסטים חד משמעיים '). גודווין ואח '. עם זאת, לא דיווחו כיצד האלכוהוליסטים הבלתי מטופלים שלהם נבדלים מאלכוהוליסטים שטופלו בדרכים שהשפיעו על התוצאות. קבוצת העבריינים שגודווין ואח '. המחקר שנראה כי לא סביר במיוחד יקבל טיפול ומטרות טיפול קונבנציונאליות. האפשרות היא שהמחשבה הטיפולית הזו תרמה לשיעורי התקליטורים הגבוהים במיוחד.

חוכמה צינית היא שמי שמסרב לפנות לטיפול מתרגל הכחשה ואין לו סיכוי להפוגה. Roizen et al. [77] בדק את ההפוגה בבעיות שתייה ותסמיני אלכוהוליזם בקרב אוכלוסייה כללית של גברים בהפרש של שתי נקודות בארבע שנים זה מזה. היו שתי בעיות שתייה מהותיות והן הפוגה משמעותית בבעיות שתייה בכל רחבי הסביבה עבור אוכלוסיית נושאים זו. עם זאת, כאשר החוקרים חיסלו אלכוהוליסטים שטופלו, מתוך 521 שתיינים שלא טופלו רק אחד שהפגין בעיות שתייה בנקודה 1 נמנע 4 שנים מאוחר יותר. חדר [78] ניתח את ההבדלים התמוהים האחרים בין האלכוהוליזם שנמצא באוכלוסיות קליניות לבין שתיית בעיות שתוארה על ידי מחקר הסקר. לאחר הוצאתם של שתיינים שטופלו מסקרים מסוג זה, כמעט ולא מופיעים מקרים של תסמונת האלכוהוליזם הקלאסי, המוגדרת כהתרחשות בלתי נמנעת של קבוצת תסמינים הכוללת אובדן שליטה. אי-הופעתה של תסמונת זו היא לא בשל הכחשתם של הנשאלים לבעיות שתייה באופן כללי, מכיוון שהם מתוודים בקלות על שורה של בעיות שתייה והתנהגויות אחרות שלא אושרו חברתית.

חדר [78] דן כיצד ממצאים כאלה מעידים לכאורה כי כל אלה עם אלכוהוליזם מפותח לחלוטין נכנסו לטיפול. מולפורד [79] בדק נתונים דומים שנאספו הן עבור אלכוהוליסטים קליניים והן עבור שתייני בעיות אוכלוסייה כללית. ואילו 67% מהאוכלוסייה הקלינית דיווחו על שלושת התסמינים הקליניים השכיחים ביותר של אלכוהוליזם מאיווה מדד השלבים האלכוהוליים, 2% מהשתיינים הבעייתיים עשו זאת (מה שמתרגם לשיעור אוכלוסייה כללי נמוך מ 1%). כשלושה רבעים מהאוכלוסייה הקלינית דיווחו על אובדן שליטה, בעוד ששיעור השכיחות הכללית באוכלוסייה היה פחות מ -1%. מולפורד סיכמה: 'ממצאי מחקר זה מצביעים על כך ששכיחותם של אנשים בכלל אוכלוסיית הסובלים מתסמינים של אלכוהוליזם כמו אלכוהוליסטים בקליניקה היא ככל הנראה בערך 1%, כפי שיש לחדר [78] משער '. יתרה מזאת, מולפורד טען כי "אם כבר 1.7 מיליון אמריקאים מטופלים באלכוהוליזם, נראה כי אין צורך במעט צורך במתן טיפול נוסף באלכוהוליזם". 492).

הסבר רדיקלי יותר לנתונים אלה הוא, כמובן, ששתיית בעיות יכולה לדווח רק על תסמונת האלכוהוליזם המלאה לאחר, וכתוצאה מלאחר הטיפול. במחקר האנתרופולוגי שלו על אלכוהוליסטים אנונימיים ציין רודי [80] את ההסבר האופייני לסימפטומטולוגיה החמורה והעקבית יותר שדווחה. על ידי חברי AA יחסית למשקאות בעייתיים שאינם AA, היא שלשותפי AA יש סיבוכים רבים יותר או שיש להם פחות רציונליזציות וטובים יותר זיכרונות. עם זאת, יש הסבר אפשרי נוסף להבדלים אלה: חברי AA יכולים ללמוד את התפקיד האלכוהולי של האידיאולוגיה של AA תופס אותה '(עמ' 20). 87). רודי ציין כי "אלכוהוליסטים של AA הם שונים מאלכוהוליסטים אחרים, לא מכיוון שיש יותר 'אלכוהוליסטים בגמא' או 'אלכוהול מכורים ב- AA, אך מכיוון שהם באים לראות את עצמם ולשחזר את חייהם על ידי ניצול הדעות והאידיאולוגיה של א.א. "(עמ ') xiv). רודי ציטט את הבלבול שחברי AA היו החדשים הראו לעיתים קרובות אם הם עברו הפסקת אלכוהול - א sin qua non לצורך הגדרת ה- AA של אלכוהוליזם. המגויסים הובאו במהירות שאפילו ה- כישלון לזכור ההאפלה הייתה עדות לתופעה, ומי שהתארס באופן פעיל בקבוצה דיווח באופן אחיד על הסימפטום.

נתונים שהוצגו על ידי מחקרי הפוגה טבעיים מראים כי שתיינים לא מטופלים, אפילו כאלה המדווחים על חמורים בעיות התמכרות ואלכוהוליזם, משיגות לעתים קרובות הפוגה - אולי באותה תדירות כמו מכורים שטופלו אלכוהוליסטים. שתיינים אלה עשויים להתאפיין בצורה הטובה ביותר בעדיפות להתמודד עם בעיות ממכרות בדרכיהם, ולא על ידי המושג הקלסי של הכחשה. מחקר שנערך על ידי מילר ואח '. [81] דוברים בשאלה זו של זיהוי עצמי של המטופל ותוצאה. מחקר זה (כמו אחרים שנדונו במאמר זה) בדק את הקשר בין תוצאות CD ו חומרת תלות באלכוהול ואפשרות שתייה מבוקרת על ידי תלות קשה שתיינים. מילר ואח '. דיווח על מעקב בין 3 ל- 8 שנים עבור שתיינים בעייתיים שטופלו בטיפול CD. עשרים ושמונה אחוזים מהשתיינים הבעייתיים היו נמנעים לעומת 15% בלבד שהפכו ל"שתיינים אסימפטומטיים ".

רמה זו של שתייה מבוקרת היא הרבה מתחת לזה שמילר והסטר [23] דיווחו בעבר מטיפול CD. מצד שני, למרות שנבדקים שודלו על סמך היותם לא אלכוהול קשה תלוי, 76% מדגימה זו נשפטו כתלויי אלכוהול על פי הופעת סימני גמילה ו 100% על פי הופעת הסובלנות, שני שלישים סווגו כ- gamma או דלתא אלכוהוליסטים, ו- שלושת הרבעים הגיעו לשלבים הכרוניים או המכריעים במודל ההתפתחותי של ג'לינק [82] אלכוהוליזם. כתוצאה מכך, 11 מתוך 14 מהשתיינים האסימפטומטיים "ניתנו לאבחון בבירור כמבטאים תלות באלכוהול, ותשעה ניתנו לסיווג בצריכה כגמא (3) או דלתא (6) אלכוהוליסטים". לפיכך, למרות ששיעור התקליטורים מטיפול זה היה נמוך באופן יוצא דופן, האוכלוסייה בה הופיעה תוצאה זו הייתה אלכוהוליסטית מאוד, שלא כמו לקוחות הדיסק האופייניים שמילר והסטר תיארו.

עבודותיו של מילר ואח 'נבדלו ממחקרים אחרים שפורסמו לאחרונה במאמר זה ומצאו כי רמת התלות באלכוהול קשורה מאוד לתוצאה. עם זאת, בהתאם למספר ממחקרים אלה, הכי חזק מנבא יחיד היה 'תווית עצמית של צריכת', או הערכה עצמית של לקוחות. אכן, למרות הרמה הגבוהה של תלות באלכוהול אצל שתיינים אסימפטומטיים, 8 מתוך 14 תיארו את עצמם כבעלי שתייה! מה שנראה כי התרחש במחקר זה הוא שההכחשה לעיתים קרובות לבעיות אלכוהול חמורות למדי בקבוצה שהכירה בצורך לשנות את הרגלי שתייה היו חיזוי חיובי להשגת הגדרה מאוד מחמירה של שתייה מבוקרת (אין סימנים של שימוש לרעה באלכוהול או תלות במשך 12 חודשים). מחקרים פסיכולוגיים אחרים מצביעים על כך שמי שרואה בבעיותיהם גורמים לתיקון, נוטים יותר להתגבר על בעיות באופן כללי [83].

אנו רואים בשתי הקבוצות הטבעיות ומטופלים המטופלים המכחישים כי הם אלכוהוליסטים שאנשים מסרבים באופן קבוע להעביר את התיוג שלהם או את היעדים הטיפוליים שלהם לאחרים. סירוב זה קשור בדרכים בסיסיות ביותר הן לתפיסת האדם והן לתחזית. יתר על כן, זיהוי גישה זו כאנטי-טיפולית (כמו על ידי תיוג הכחשתה) אינו מוצדק על פי חוסר הצלחת הטיפול מנוגדת לאמונותיהם או למטרותיהם האישיות של המטופלים או לפי יכולתם המוכחת של אנשים לשנות את התנהגותם בהתאם לסדר היום שלהם. מחקר אחד שנערך בקרב המשיבים בקהילה טיפוסית שלא מציע כמעט שירות תקליטורים מצא מספר אנשים שדיווחו כי חיסלו בעיית שתייה בלי להיכנס לטיפול [84]. מרבית התרופות העצמיות הללו הפחיתו את שתייתן. באופן מפתיע, רוב הנבדקים הללו טענו כי שתייה מבוקרת הייתה אפשרית עבור אלכוהוליסטים. רוב גדול מאלה מאותה קהילה שמעולם לא סבלו מבעיית שתייה חשבו כך התמתנות הייתה בלתי אפשרית, ההשקפה של רוב גדול עוד יותר שטיפלה בה אלכוהוליזם.

תרבויות לאומיות

יש הבדלים לאומיים בדעות של שתייה מבוקרת, או לפחות בקבלת דיונים על שתייה מבוקרת כתוצאה אפשרית לאלכוהוליזם. מילר [85] הדגיש כי קהלים אירופיים שאיתם דיבר - במיוחד בסקנדינביה ובבריטניה - הם זה מזה בעולם מאנשים בארצות הברית באמונתם שטיפול ב- CD יכול להיות תקף גם לתלות באלכוהול שתיינים. הוא ציין כי נכונות דומה להשתמש בטיפול תקליטורי במדינות שאינן אירופה כמו אוסטרליה ויפן. מילר מצא שרק בגרמניה בקרב מדינות אירופה הוא ביקר, שם הטיפול באלכוהוליזם היה מבוסס בבתי חולים המחויבות להתנזרות כמי שמטרתה היחידה לטיפול באלכוהוליזם התקרבה לאקלים באזור, בעיקר בפיקוח רפואי ברובו אמריקה.

מילר עשוי לדגום בבריטניה ובסקנדינביה מומחים לא רפואיים (כולל פסיכולוגים, עובדים סוציאליים ואחרים) שנתנו תמונת מצב מוטה של ​​עמדות כלפי שתייה מבוקרת אצלם מדינות. לדוגמה, גישות רפואיות בבריטניה עשויות שלא להיות שונות באופן מהותי מהגישות באמריקה. מאמר מערכת בפרסום הרפואי הבריטי המוביל, לנקט, הגיע למסקנה בשנת 1986 (בהסתמכות רבה על ממצאי הלזר ואח '[35]) כי הרעיון "כי ההימנעות היא האלטרנטיבה היחידה ברת קיימא להמשך אלכוהוליזם שקיבלה תמיכה משכנעת "[86, ע. 720]. כמה פסיכולוגים בריטים המעדיפים את תפיסת תלות האלכוהול טענו גם כי תלות חריפה באלכוהול פוסלת אפשרות של שתייה מבוקרת [38].

עם זאת, נראה כי ההבדלים הלאומיים בעניין זה הם אמיתיים. אף על פי שאינו מבוסס על סקר שיטתי, דיווח נתן - ביוויולוגי - "אין מרכז אלכוהוליזם בארצות הברית המשתמש בטכניקה [טיפול ב- CD כמדיניות רשמית" [16, עמ '. 1341]. זה יעמוד בניגוד דרמטי לסקר על מתקני הטיפול הבריטי [87] שהראה כי 93% קיבלו את הערך של טיפול תקליטורי באופן עקרוני 70% הציעו את זה בפועל (הסקר כלל מועצות לאלכוהוליזם, שבארצות הברית הן מקום מושב האופוזיציה הגדול ביותר לשליטה מבוקרת שותה). סקר על מתקני טיפולים באונטריו, קנדה - מדינה שהושפעה כביכול משניהם הוראות - חשפו רמת ביניים (37%) של קבלת שתייה מבוקרת על ידי אלכוהוליזם תוכניות [88].

אורפורד [89] גילה תנועה כוללת בבריטניה לעבר 'נטישת' האלכוהוליזם 'כאנלוגיה של מחלה, והלגיטימציה של שתייה מופחתת או הגיונית יותר כמטרה אפשרית' (עמ '20). 250), מגמה שלא נראית כלל בארצות הברית. אורפורד בנוסף ניתח כמה הבדלים לאומיים מהבחינה הזו:

בבריטניה,... רק מיעוט זעיר של גברים נמנעים לחלוטין מאלכוהול... באזורים אחרים בעולם ההימנעות מקובלת יותר אפילו עבור צעירים יותר גברים - אירלנד, ארה"ב עם ההיסטוריה האחרונה יחסית של איסור והשפעה חזקה יותר של הפוריטניות מאשר בבריטניה, וכמובן האיסלאמי עולם. (עמ '). 252)

אולי כתוצאה מהבדלים לאומיים כאלה, מרבית ההפרכות הבולטות של תוצאות התקליטורים בשנות השמונים היו מבוססות אמריקה (היוצא מן הכלל העיקרי הוא יצירתו של אדוארדס, פסיכיאטר ועמיתיו [32,34]), בעוד שממצאים אחרונים של שתייה מבוקרת משמעותית בקרב אלכוהוליסטים שטופלו היו כמעט אך ורק אירופאים (למעט יוצא מן הכלל) [41]).

כיצד בדיוק ההבדלים הללו באקלים הלאומי משפיעים על השקפותיהם של מתרגלים בודדים החוקרים נלכדים בדו"ח שמילר שלח מאירופה [90] כאשר ניתח את הלם התרבות שהוא מנוסה:

נדהמתי לגלות את הקהל של אנשי מקצוע בתחום האלכוהוליזם [בבריטניה] בנושא שתייה מבוקרת שהרעיונות שלי שנחשבים כה רדיקליים באמריקה נתפסו כבלתי מעוררי מחלוקת, אם לא קצת מיושנים... כאן בנורווגיה, שם A.A. מעולם לא השיגה דריסת רגל חזקה, אני גם מוצאת פתיחות והתרגשות מהדגמים והגישות החדשות... קשה להעריך את עצמת ההשפעות של הזג-גייסט הנוכחי שלנו על התיאוריה, המחקר והפרקטיקה עד לפסיעה אחת מחוץ לסביבה המפוצצת הזו... מה שהיה לי לא הערכה הייתה עד כמה היבטי השקפותי שלי הושפעו מההתייחסות הכמעט מוחלטת של אמריקה לתפיסה האלמונית של אלכוהוליסטים על בעיות שתייה... (עמ '). 11—12)

משתני חוקר

השקפות אתניות ולאומיות משפיעות מאוד על העמדות כלפי שיטות אלכוהול ושתייה חוצה תרבויות [91] ובתוך מדינות בודדות עם אוכלוסיות מגוונות, כמו ארצות הברית [33]. ישנן שונות לאומית ואתנית בקבלת תפיסת המחלה של אלכוהוליזם: למשל, נראה כי יהודים אמריקאים עמידים במיוחד לרעיון שאלכוהוליזם הוא מחלה בלתי נשלטת [92]. אף כי ניתוח תוצאות המחקר במונחים של מוצא אתני של החוקרים מנוגד הן למנהג המדעי והן למסורת הדמוקרטית באמריקה, הרי שהיא מורגשת נראה שההבדלים האתניים, האזוריים והלאומיים שחלים על השתיינים עצמם עשויים להשפיע גם על מדענים וקלינאים באמריקה ו במקום אחר.

משתנה חוקר נוסף שעשוי להשפיע על ממצאי התקליטורים הוא הכשרה מקצועית ורקע. למרות שיש כמה יוצאים מן הכלל בארצות הברית [6,7] (ואולי יותר באירופה [40]), לרוב הוכרזו ממצאים ונקודות מבט נגד CD. בקרב פסיכולוגים, אף כי הביהביוריסטים היו אלה הנחשבים ביותר לביצוע מחקרים ממסגרת שאינה מחלתית זיהוי התנהגותי של יעדים דיפרנציאליים על סמך מאפייני הלקוח התמקד יותר ויותר בחומרת בעיות השתייה [49,93]. מטפלים אחרים בעלי אוריינטציה פסיכודינמית יותר עשויים להיות פתוחים יותר לחברתיים, קוגניטיביים גורמי אישיות בשתייה מבוקרת, ואולי לקבל יותר את השליטה שותה בסך הכל. לדוגמה, בסקר של שירותי אלכוהוליזם בעיר מערבית, Vance et al. [84] מצא שלמרות שסוכנויות הטיפול כמעט ולא עשו זאת, 7 מתוך 8 פסיכולוגים פרטיים שנחקרו הציעו שתייה מבוקרת כאופציה קבועה בטיפול.

משתנים של מטופלים: ציפיות ורקע תרבותי

הפרוגנוסטיקטור החשוב ביותר לאימוני התנהגות תקליטורים שהצביעו על ידי מילר והסטר [93] היה חומרת בעיות שתייה או תלות באלכוהול, הערכה בהתאם לחוכמה הקלינית הקיימת כיום שדה. עם זאת, מחברים אלה הקדישו תשומת לב מועטה לציפיות ולתפיסותיו - כולל הערכה עצמית ואמונות לגבי אלכוהוליזם - שמילר ואח '. [81], הת'ר ואח '. [63,64], אורפורד וקדי [42], ואלאל-לורנס ואח '. [43] נמצאו החשובים ביותר לתוצאות. משתנים סובייקטיביים כמו ציפיות עשויים לבסס או לתווך תכונות ולקוחות אחרים של אלכוהוליזם. לדוגמא, בראון [94] מצא ששינוי הציפיות לגבי השפעות האלכוהול ניבא את מידת ההתנזרות וגם את השתייה המבוקרת בעקבות הטיפול; מילר ואח '. [81] דיווחו על נתונים דומים. כאשר חולים כבר לא פנו לאלכוהול כדי לספק יתרונות רגשיים נחוצים או מבורכים, הם הצליחו יותר הן בהימנעות והן בהפחתת שתייתם. באופן דומה, עבודתם של מספר חוקרים שנדונו במאמר זה הראתה את ציפיות הלקוחות על האפשרות להשיג שתייה או הימנעות מבוקרת משפיעה על שכיחותם של אלה תוצאות.

נחשב כמדד אובייקטיבי, הצלחת העבר בשתייה מתונה עשויה להצביע על מגוון פחות חמור של אלכוהוליזם. אורפורד וקדי ואלאל-לורנס ואח ', לעומת זאת, ראו בגורמים אלה כפועל באמצעותם השפעה על הציפייה של המטופלים להשיג הצלחה באמצעות סגנון אחד של רמיסיה על פני אחר. במקרה זה, גרסאות אובייקטיביות וסובייקטיביות של אותו משתנה מצביעות באותו כיוון. במקרים אחרים, ניתן להתנגד לחיזוי לשקול אותו גורם באופן אובייקטיבי או סובייקטיבי. מקרה כזה מסופק על ידי ההיסטוריה המשפחתית של האלכוהוליזם. מילר והסטר [93] ציינו כי יש לשקול את ההיסטוריה המשפחתית של האלכוהוליזם כמנבאת הצלחה גדולה יותר בהימנעות. עם זאת, שני צוותי מחקר - אלאל לורנס ואח '. ו- Sanchez-Craig et al. [95] - דיווח כי מצא כי היסטוריה משפחתית חיובית כזו הובילה להצלחה גדולה יותר בשתייה מבוקרת.

מילר והסטר ראו את ההיסטוריה המשפחתית מעידה על זן תורשתי של אלכוהוליזם וכדי להעדיף הימנעות (בהחלט מגמת מחשבה חזקה בארצות הברית כיום), בעוד שתוצאות המחקרים האחרים הללו שאינם אמריקאים העלו על כך שבמקום שדוגמאות להתעללות באלכוהול התריעו באנשים על הצורך להיענות לבעיית שתייה בשלב מוקדם. ווילאנט [33] לא מצא שמספר קרובי המשפחה האלכוהוליים ניבא אם מתעללי אלכוהול השיגו הימנעות או שתייה מבוקרת. הוא מצא רקע אתני (אירי לעומת איטלקית) השפיעה על התוצאות הללו אותן ניתח כתוצאה מהבדלים עולמיים בתפיסות השתייה בין תרבויות אלה. הבדלים תרבותיים כאלה משפיעים על השקפות בסיסיות ותגובות לטיפול. Babor et al. [96] מצאו כי אוכלוסיות קליניות צרפתיות לא קיבלו את עמדת המחלה שהאלכוהוליסטים האמריקאים בטיפול אישרו (צרפתים-קנדים היו ביניים לשתי הקבוצות). בארצות הברית קבוצות אתניות ודתיות שונות מציגות סימפטומטולוגיה שונה חומרת הבעיות בטיפול באלכוהוליזם כמו גם תחזיות שונות והתנהלות לאחר הטיפול [97].

לעתים רחוקות נבדקים הבדלים חברתיים, אתניים ותרבותיים בהתאמת לקוחות לטיפול או בהתאמת טיפול ללקוחות לעומת זאת. לא נלקחים בחשבון הבדלים אחרים בתפיסת המטופלים כמו אלה המדוברים בסעיף זה. לקוחות שיבחרו בוודאי ימצאו דרך טיפול ומדריכים שדעותיהם תואמות את דעתם. אולם לרוב, לאנשים הסובלים מבעיות אלכוהול אין אפשרויות באפשרויות הטיפול [98]. במקביל עשויים להתקיים מתחת לפני השטח של תמימות דעים הבדלים אמיתיים בקבלת המאמצים בשתייה מבוקרת. ג'רארד וסנג'ר [53] דיווחו על שיעורים משתנים ביותר של שתייה מבוקרת, תלוי בשכיחות אתר טיפול ספציפי שנחקר (מאי שותים כאלו עד שתיים מכמות שתייה מבוקרת) נמנעים). עם זאת, השיעור לא הושפע מסוג הטיפול בו פעל כביכול.

ארצות הברית היא חברה פלורליסטית והבדלים אתניים ואינדיבידואליים משמעותיים ביחסיהם שתייה ולקראת התמודדות עם בעיות אלכוהול לעולם לא ייעלמו לחלוטין ולא משנה איזו חוכמה סטנדרטית מכתיב. לרוב ההבדלים הללו הם מקורות לסכסוך ומכשולים הן להבנה המדעית והן להסכמה ולהצלחה בהשגת יעדי הטיפול. הניתוח במאמר זה הוא תחינה להבאת הבדלים תרבותיים כאלה לפני השטח, שם הם עשויים להגדיל את כוחה של ניתוח מדעי ואת יעילות הטיפול.

סיכום

אי אפשר להסביר את השונות העיקריות בטיפול ובתוצאות אלכוהוליזם ותוצאות שתייה מבוקרת במיוחד - וריאציות לאורך זמן, חוצה תרבויות, על פי החוקרים וסביבת הטיפול - בלי להתייחס למסגרת ההסבר ששררה במחקר מסוים הגדרה. מסגרות אלה - או תרבויות הסבר - הן תוצאה של עמדות אתניות ולאומיות שונות כלפי אלכוהול, של שונות השקפות מקצועיות ושינוי עמדות לגבי סטנדרטים ותוצאות מחקר מתאימות לשיטות מחקר המאפיינות שונות תקופות מדעיות. מטבעם, תרבויות ההסבר הללו אינן פתוחות לבחינת חבריהן. במקום זאת זיתגייסטים כאלה פשוט חודרים מהנחות וחשיבה של אנשי תרבות לפעמים עד כדי כך הם קיבלו דעה שרק אנשים בסביבה תרבותית אחרת מסוגלים להכיר, קל וחומר לשאלה.

ניתוח של התרבויות השונות הממלאות תפקיד בקביעת תוצאות הטיפול עשוי לאפשר לנו להסיר תרבויות הסבר מכשול להבנה ולשלבם במקום במודלים המדעיים שלנו, כמו גם הפיכתם למרכיבים שימושיים טיפול. נותחו מספר גורמים תרבותיים המשפיעים על ממצאי ותוצאות מחקר של שתייה מבוקרת ומסוכמים בטבלה המצורפת (ראו טבלה 1).

במקביל לניתוח זה מבט אופטימי לגבי האפשרות להשתמש במימד תרבותי ב מסביר את ההפוגה באלכוהוליזם, זה גם מצביע על הקושי להתגבר על האינרציה התרבותית והאמונות לגבי שתייה טיפול. במובן זה, ממצאים התנהגותיים, פסיכולוגיים וסוציולוגיים חיוביים לגבי תוצאות שתייה מבוקרת וטיפול הם סטיות תרבותיות שמעולם לא היו להם סיכויים להשפיע באופן משמעותי על האמריקנים חושב. אין סיבה לצפות שזה ישתנה, ובוודאי שממצאי מחקר בעצמם לא יספיקו בכדי להביא לשינוי כזה.

שולחן 1. גורמים תרבותיים בתוצאות שתייה מבוקרת
מידות תרבותיות עוד + לכיוון CD (א) עוד - לקראת CD
תרבות לאומית מרבית המדינות האירופיות והמפותחות (למשל אוסטרליות, יפניות) [85] בריטי [87,89] קנדי [88] גרמנית [85] אמריקאי [16]
אתניות וקבוצות תת-תרבותיות אחרות באמריקה קבוצות איטלקיות ואחרות ים תיכוניות וקבוצות אלכוהוליזם [33,92] אירים, פרוטסטנטים שמרניים, אזורים יבשים, SES נמוכה [14,71,89]
תרבות מקצועית סוציולוגי [77-79] פסיכודינמי [12,52,55,94] התנהגותי [54,59,93] רפואי [33,86]
עידן (ב) 1970 - 1976, לאחר 1986? 1960 - 1970 1976 - 1980 לפני 1960 1980-1986

(א) התוויות 'יותר' או 'פחות' חיוביות כלפי שתייה מבוקרת הן, כמובן, אמירות רלטיביסטיות ואינן מתכוונות לכך ששתייה מבוקרת הייתה דומיננטי גישה בכל קטגוריה או טווח זמן.

(ב) מבין כל המשתנים, "העידן" הוא הקשה ביותר למציאת, מכיוון שמחקר נערך לאורך שנים ודיווח על מחקר שהושלם יכול לארוך שנים נוספות; עם זאת, במאמר זה טוענים כי עמדות שונות כלפי שתייה מבוקרת ניתנות למישוש בזמנים שונים ומשפיעות אמיתיות על ממצאים מדעיים ודוחות.

תודות

ארצ'י ברודסקי והיילי פלה סייעו לי בהכנת טיוטה קודמת של מאמר זה, וניק הת'ר, ריד הסטר, אלן מרלאט, ברברה מקראדי, ויליאם מילר, פיטר נתן, גורן נורדסטרום, רון רויזן, רובין רום, מרתה סאנצ'ס-קרייג, ומארק ולינדה סובל סיפקו לי מידע מועיל ו הערות.

הבא: מדוע אתה מגלה את התגלית של בנג'מין רוש כי אלכוהוליזם הוא מחלה?
~ כל המאמרים של סטנטון פלה
~ מאמרים בספריית התמכרויות
~ כל מאמרי ההתמכרויות

הפניות

  1. D.L. דייויס, Q.J. הרבעה. אלכוהול, 23 (1962) 94.
  2. ג. אדוארדס, אלכוהול סמים תלוי., 15 (1985) 19.
  3. ר. רויזן, מחלוקת השתייה הגדולה שנשלטה ב: מ. גלנטר, (עורכת), התפתחויות אחרונות באלכוהוליזם (כרך א '). 5), מליאה, ניו יורק, 1987, עמ '. 245 ­279.
  4. אני. זוורלינג ומ. רוזנבאום, התמכרות ואישיות אלכוהולית (מצבים לא פסיכוטיים), בתוך: ש. ארייטי (עורכת), חוברת הפסיכיאטריה האמריקאית (כרך א '). 1), ספרי יסוד, ניו יורק 1959, עמ '. 623 ­644.
  5. DJ. Myerson, Q.J. הרבעה. אלכוהול, 24 (1963) 325.
  6. M.L. Selzer, Q.J. הרבעה. אלכוהול, 24 (1963) 113.
  7. M.L. Selzer ו- W.H. הולוואי, Q.J. הרבעה. אלכוהול, 18 (1957) 98
  8. נ. ג'יזברכט וק. פרננן, נקודות מבט סוציולוגיות על ספרות הטיפול באלכוהוליזם מאז 1940, ב: M. גלנטר (עורכת), התפתחויות אחרונות באלכוהוליזם (כרך א '). 5), מליאה, ניו יורק, 1987, עמ '. 175 ­202.
  9. E.M. Pattison, יעדי שתייה לא נמנעים בטיפול באלכוהוליסטים, ב: R.J. Gibbons et al. (עורכים), התקדמות מחקרית בבעיות אלכוהול וסמים (כרך א '). 3), Wiley, ניו יורק 1976, עמ '. 401-455.
  10. A.D. Pokorny, B.A. מילר ו- S.E. קליבלנד, Q.J. הרבעה. אלכוהול, 29 (1968) 364.
  11. M.A. Schukit ו- G.A. ווינוקור, דיס. עצב. סיסטם, 33 (1972) 672.
  12. וו. אנדרסון ואו. ריי, נמנעים, שתיינים ולא הרסנים: שנה אחרי תוכנית לטיפול באלכוהוליזם מוכוון קבוצתי של ארבעה שבועות, ב: פ. סייקסס (עורכת), זרמים באלכוהוליזם (כרך א '). 2), גרון וסטרטון, ניו יורק, 1977.
  13. D.W. Goodwin, J.B. Crane ו- S.B. Guze, Q.J. הרבעה. אלכוהול, 32 (1971) 136.
  14. DJ. Armor, J.M. Polich ו- H.B. סטמבול, אלכוהוליזם וטיפול, וויילי, ניו יורק, 1978.
  15. J.M. Polich, D.J. שריון ו- H.B. ברייקר, מסלול האלכוהוליזם: ארבע שנים לאחר הטיפול, וויילי, ניו יורק, 1981.
  16. ש. פלה, עם. Psychol., 39 (1984) 1337.
  17. G.R. קאדי ו- S.H. Lovibund, Behav. Ther., 7 (1976) 223.
  18. ח. שפר, פסיכולוג. נציג, 29 (1971) 587.
  19. M.B. Sobell ו- L.C. סובל, בהווה. מילואים Ther., 11 (1973) 599.
  20. M.B. Sobell ו- L.C. סובל, בהווה. מילואים Ther., 14 (1976) 195.
  21. י 'ג'לינק, מושג המחלות של אלכוהוליזם, מילאוס, ניו הייבן, 1960.
  22. וו. מילר, ג'. הרבעה. אלכוהול, 44 (1983) 68.
  23. W.R. Miller ו- R.K. Hester, מטפל בשותף הבעייתי: גישות מודרניות, בתוך: W.R. Miller (Ed.), The התנהגויות ממכרות: טיפול באלכוהוליזם, שימוש בסמים, עישון והשמנת יתר, הוצאת פרגמון, אוקספורד, 1980, עמ '. 11 ­141.
  24. נ. הת'ר ואני. רוברטסון, שתייה מבוקרת, מתואן, ניו יורק, .1981.
  25. A.R. Lang ו- G.A. מרלאט, שתיית בעיות: נקודת מבט למידה חברתית, בתוך: R.J. Gatchel (Ed.), Handbook of Psychology and Health, Erlbaum, Hillsdale, NJ, 1982, pp.121 - 169.
  26. W.R. Miller ו- R.E. Muoz, כיצד לשלוט על שתייתך (מהדורה שנייה), הוצאת אוניברסיטת ניו מקסיקו, אלבוקרקי, 1982.
  27. א. פארדס, ד. גרגורי, או.ה. רונדל והל. וויליאמס, מרפאת אלכוהוליזם. מומחה מיל ', 3 (1979) 3.
  28. E.J. ברומט ור. מוס, בר. י. מכור, 74 (1979) 183.
  29. J.W. פיני ור. מו, ג'. הרבעה. אלכוהול, 42 (1981) 94.
  30. ה. Gottheil, C.C. ת'ורנטון, T.E. Skoloda et al., מחקר המשך של אלכוהוליסטים בגיל 6, 12 ו -24 חודשים, ב: M. גלנטר (עורכת), זרמים באלכוהוליזם (כרך א '). 6), טיפול, שיקום ואפידמיולוגיה, Grune & Stratton, ניו יורק, 1979, עמ '. 91 ­109.
  31. M.L. Pendery, I.M. Maltzman and L.J. West, Science, 217 (1982) 169.
  32. ג. אדוארדס, ג'. הרבעה. אלכוהול, 46 (1985) 181.
  33. G.E. ווילאנט, ההיסטוריה הטבעית של אלכוהוליזם, הוצאת אוניברסיטת הרווארד, קיימברידג ', MA, 1983.
  34. ג. אדוארדס, א. דוקיט, א. אופנהיימר et al., Lancet, 2 (1983) 269.
  35. J.E. Helzer, L.N. רובינס, ג'יי ר טיילור ואח ', נ. אנגל. י. Med., 312 (1985) 1678.
  36. ג'יי ר טיילור, ג'יי הלזר ול.נ. רובינס, ג'. הרבעה. אלכוהול, 47 (1986) 115.
  37. פ. נתן ור.ס. ניאורה, הערכה התנהגותית וטיפול באלכוהוליזם, בתוך: J.H. מנדלסון ונ.ק. מלו (עורכים), האבחון והטיפול באלכוהוליזם (מהדורה שנייה), מקגרו היל, ניו יורק, 1985, עמ '. 391 ­455.
  38. ט. סטוקוול, בר. י. מכור, 81 (1986) 455.
  39. R.J.R. מקייב, אלכוהוליזם אלכוהולי, 21 (1986) 85.
  40. ב. נורדסטרום ומ. ברגלונד, ג'. הרבעה. אלכוהול, 48 (1987) 95.
  41. ר. ג. Rychtarik, D.W. פוי, ט. סקוט ואח ', ג'. התייעצו. קלין. Psychol., 55 (1987) 106.
  42. י. אורפורד וא. קדי, בר. י. מכור, 81 (1986) 495.
  43. ג. אלאל-לורנס, P.D. סלייד ו- M.E. Dewey, J. הרבעה. אלכוהול, 47 (1986) 41.
  44. נ. הת'ר, ב. וויטון ואני. רוברטסון, בר. י. קלין. Psychol., 25 (1986) 19.
  45. D.E. Beauchamp et al., J. הרבעה. אלכוהול, 41 (1980) 760.
  46. R.J. הודג'סון ואח ', בר. י. מכור, 75 (1980) 343.
  47. ג'יי ברודי, נ. טיימס, ינואר. 30,1980, עמ '. 20.
  48. ר. חדר, היבטים סוציולוגיים של תורת המחלות של אלכוהוליזם, בתוך: R.G. Smart, F.B. גלייזר, י. ישראל ואח '. (עורכים), התקדמות המחקר בבעיות אלכוהול וסמים, כרך א '. 7, מליאה, ניו יורק, 1983, עמ '. 47 ­91.
  49. ר. הודג'סון וט. סטוקוול, הבסיס התיאורטי והאמפירי של מודל התלות באלכוהול: מבט למידה חברתית, בתוך: נ. הת'ר, אני. רוברטסון ופ. דייויס (עורכים), שימוש לרעה באלכוהול, אוניברסיטת ניו יורק, ניו יורק, 1985, עמ '. 17 ­34.
  50. G.R. קאדי, ה.ג '. אדדינגטון, ג'וניור וד. פרקינס, Behav. מילואים Ther., 16 (1978) 345.
  51. ד"ר. קוק, ג'. הרבעה. אלכוהול, 46 (1985) 433.
  52. B. J. Fitzgerald, R.A. פאסארק ור. קלארק, Q.J. הרבעה. אלכוהול, 32 (1971) 636.
  53. D.L. ג'רארד וג. סיינגר, טיפול בחולה אלכוהוליזם: מחקר על התוצאה והגורמים בו, אוניברסיטת טורונטו הוצאת ספרים, טורונטו, 1966.
  54. P.E. נתן ו- B.S. מקראדי, סמים וחברה, 1 (1987) 109.
  55. E.M. Pattison, Addict. Behav., 1 (1976) 177.
  56. ה. Gottheil, C.C. ת'ורנטון, T.E. סקולודה ואל.אלתרמן, עם. י. פסיכיאטריה, 139 (1982) 560.
  57. ג. אדוארדס, ג'. אורפורד, ש. Egert et al., J. הרבעה. אלכוהול, 38 (1977) 1004.
  58. ר. קאטאנו, אלכוהול סמים תלוי., 15 (1985) 81.
  59. ט. סטוקוול, ד. מרפי ור. הודג'סון, בר. י. מכור., 78 (1983) 145.
  60. גברת. גולדמן, ס.א. בראון ו- B.A. כריסטיאסן, תיאוריית תוחלת: חושבים על שתייה, בתוך: H.T. בלאן וקיי. לאונרד (עורכים), תיאוריות פסיכולוגיות של שתייה ואלכוהוליזם, גילפורד, ניו יורק, 1987, עמ '. 181 ­226.
  61. ש. פלה, משמעות ההתמכרות: חוויה כפייתית ופרשנותה, ספרי לקסינגטון, לקסינגטון, MA, 1985.
  62. G.A. מרלאט, ב. דימינג וג'ייבי ריד, ג'. שחרור. Psychol., 81 (1973) 233.
  63. נ. הת'ר, מ. ווינטון וש. רולניק, פסיכולוג. נציג, 50 (1982) 379.
  64. נ. הת'ר, ש. רולניק ומ. ווינטון, בר. י. קלין. Psychol., 22 (1983) 11.
  65. M.B. Sobell ו- L.C. סובל, בהווה. מילואים Ther., 22 (1984) 413.
  66. ג. נורדסטרום ומ. ברגלונד, בר. י. מכור., בעיתונות.
  67. L.N. רובינס, ג'יי הלזר, מ. הסלברוק וא. משאלה, ותיקי וייטנאם שלוש שנים אחרי וייטנאם: כיצד המחקר שלנו שינה את השקפתנו בהרואין, בתוך: ל. בריל ו- C. וויניק (עורכים), ספר שנה לשימוש ושימוש לרעה בחומרים (כרך א '). 2), הוצאת מדעי האדם, ניו יורק, 1980, עמ '. 213 - 230.
  68. י. אורפורד, א. אופנהיימר וג. אדוארדס, Behav. מילואים Ther., 14 (1976) 409.
  69. היימן היימן, אן. N.Y. Acad. Sci., 273 (1976) 613.
  70. ש. פלה, פסיכולוג. היום, אפריל (1983) 38.
  71. ד. קהלן, I.H. Cisin ו- H.M. קרוסלי, שיטות שתייה אמריקאיות, המרכז ללימודי אלכוהול של רוטגרס, ניו ברונסוויק, ניו ג'רזי, 1969.
  72. M. סאנצ'ס-קרייג וח. ליי, בר. י. מכור, 81 (1986) 505.
  73. וו. מילר, פסיכולוג. בול., 98 (1985) 84.
  74. H.M. Annis ו- C.S. Davis, מסוגלות עצמית ומניעת הישנות אלכוהולית, ב: T. בייקר וד. תותח (עורכים), הפרעות ממכרות, Praeger Publishing Co., ניו יורק, בעיתונות.
  75. S.G. קארי ו- G.A. מרלאט, בניית ביטחון עצמי, יכולת עצמית ושליטה עצמית, בתוך: W.M. קוקס (עורכת), טיפול ומניעה של בעיות אלכוהול, עיתונות אקדמית, ניו יורק, עמ '. 117 ­137.
  76. ד. וולדורף, ג'. סוגיות סמים, 13 (1983) 237.
  77. ר. רויזן, ד. קהלן ופ. שאנקס, הפוגה ספונטנית בקרב שותי בעיות לא מטופלים, ב: ד. קנדל (עורכת), מחקר אורכי על שימוש בסמים: ממצאים אמפיריים וסוגיות מתודולוגיות, הוצאת חצי הכדור, וושינגטון הבירה, 1978, עמ '. 197 ­221.
  78. ר. חדר, טיפול המחפש אוכלוסיות ומציאויות גדולות יותר, בתוך: ג. אדוארדס ומ. גרנט (עורכים), טיפול באלכוהוליזם במעבר, Croom Helm, לונדון, 1980, עמ '. 205 ­224.
  79. H.A. מולפורד, תסמינים של אלכוהוליזם: אלכוהוליסטים במרפאה לעומת. שתייני בעיות בקונגרס הבינלאומי ה -34 בנושא אלכוהוליזם ותלות בסמים, קלגרי, 1985.
  80. ד"ר. Rudy, Becoming Alcoholic, הוצאת אוניברסיטת דרום אילינוי, קרבונדייל, 1986.
  81. W. R. Miller, A.L. Leckman. M. Tinkcom et al., מעקב ארוך טווח אחר טיפולי שתייה מבוקרים, מאמר שהוצג בישיבה השנתית של האגודה הפסיכולוגית האמריקאית, וושינגטון הבירה, 1986.
  82. E.M. Jellinek, Q.J. הרבעה. אלכוהול, 13 (1952) 673.
  83. ש. Nolen-Hoeksema, J.S. Girgus ו- M.E.P. זליגמן, ג'. פרס. Soc. Psychol., 51 (1986) 435.
  84. B.K. Vance, S.L. קרול, פ. שטיינסק וב. הגה, אלכוהוליזם, התנזרות ושליטה עצמית: חקר פסיכולוגי חברתי של אלכוהול בעיות, הצגת כרזות בכנס האיגוד הפסיכולוגי באוקלהומה, טולסה, אוקלהומה, 1985.
  85. וו. מילר, רדוף רוחות עיתונות צייטגייסט: הרהורים בנוגע ליעדי טיפול ומושגי טיפול באלכוהוליזם מנוגדים באירופה ובארצות הברית. מדינות, ב: T.F. באבור (עורכת), אלכוהול ותרבות: פרספקטיבות השוואה מאירופה ואמריקה, כתבי האקדמיה לניו יורק של מדעים (כרך א ') 472), ניו יורק, 1986, עמ '. 110 ­129.
  86. Lancet, 29 במרץ (1986) 719.
  87. I.H. רוברטסון ונ. הת'ר, בר. י. אלכוהול אלכוהוליזם, 17 (1982) 102.
  88. B.R. Rush ו- A.C. Ogborne, J. הרבעה. אלכוהול, 47 (1986) 146.
  89. י. אורפורד, בר. י. מכור, 82 (1987) 250.
  90. וו. מילר, בול. Soc. פסיכולוג. מכור. Behav., 2 (1983) 11.
  91. D.B. הית ', מחקרים חוצי-תרבותיים על שימוש באלכוהול, ב: M. גלנטר (עורכת), התפתחויות אחרונות באלכוהוליזם (כרך א '). 2), מליאה, ניו יורק, 1984, עמ '. 405 ­415.
  92. ב. גלסנר וב. ברג, ג'. הרבעה. אלכוהול, 45 (1984) 16.
  93. W.R. Miller ו- R.K. Hester, התאמת שתיית בעיות עם טיפולים אופטימליים, בתוך: W.R. Miller and N. הת'ר (עורכים), טיפול בהתנהגויות ממכרות: תהליכי שינוי, הוצאת המליאה, ניו יורק, 1986, עמ '. 175 ­203.
  94. ש. בראון, ג'. הרבעה. אלכוהול, 46 (1985) 304.
  95. M. סאנצ'ס-קרייג, ד. וילקינסון וק. ווקר, תיאוריה ושיטות למניעה משנית של בעיות אלכוהול: מבוסס קוגניטיבי גישה, בתוך: W.M. קוקס (עורכת), טיפול ומניעה של בעיות אלכוהול, עיתונות אקדמית, ניו יורק, 1987, עמ '. 287 ­331.
  96. T.F. באבור, מ. הסברוק, ש. Radouco-Thomas et al., מושגי אלכוהוליזם בקרב אלכוהוליסטים אמריקאים, צרפתים-קנדים וצרפתים, בתוך: T. פ. באבור (עורכת), אלכוהול ותרבות, כתבי האקדמיה למדע בניו יורק, ניו יורק, 1986, עמ '. 98 ­109.
  97. T.F. Babor ו- J.H. מנדלסון, הבדלים אתניים / דתיים בביטוי ובטיפול בהם אלכוהוליזם, בתוך: T.F. באבור (עורכת), אלכוהול ותרבות, כתבי האקדמיה למדע ניו יורק, ניו יורק, 1986, עמ '. 46 ­59.
  98. M. Sanchez-Craig, Br. י. מכור., 81 (1986) 597.