הטיפול בהפרעת אישיות מרובה (MPD)
ד"ר קלופט הוא עוזר פרופסור לפסיכיאטריה קלינית, בית הספר לרפואה באוניברסיטת טמפל, ופסיכיאטר מטפל, מכון בית החולים פנסילבניה, פילדלפיה.
סקירה כללית של הטיפול
זו תקופה מרגשת אך מבלבלת בהיסטוריה של הטיפול ב הפרעת אישיות מרובה (MPD). מצד אחד, כאמור בחלק הראשון של שיעור זה, מספר הולך וגדל של מזוהים חולי MPD, ומבקש עזרה פסיכיאטרית. מצד שני, למרות ההתעברות בספרות על הטיפול בהם נותר בשלב חלוצי. מחקרי התוצאה הראשונים הם די חדשים; מחקרים מבוקרים אינם זמינים. מספר לא מבוטל של מאמרים מציעים עצות הכללות ממקרים בודדים או ממאגרי נתונים קטנים או לא מוגדרים. מאז חולי MPD הם די מגוונים, אין זה מפתיע לגלות שניתן למצוא ציטוטים שנראים כמתווכחים הן בעד והן כנגד גישות טיפוליות רבות. "הפרעות אישיות מרובות מענגות בפיסוק ההכללות שלנו, מתעוררות בהתנפצות הביטחון שלנו לגבי הטכניקות המועדפות עלינו תיאוריות, ומלהיב את תפקידו של פרפר השלום ומטריד את השלום. "לעומת זאת, בקרב אותם עובדים שראו חולים רבים עם MPD, שרובם לימדו את הטכניקות שלהם בסדנאות אך לא פורסמו לפני שנות השמונים, יש התכנסות מרתקת כמו גם הבדלים צוין. בראון, התבוננות במשותף להתנהגות טיפולית מצולמת בוידאו בקרב מטפלים מנוסים ב- MPD שהתייצבו באופן תיאורטי שונה כיוון שהמציאות הקלינית של MPD השפיעה על קלינאים מרקעים שונים לעבר גישות דומות מסקנות. הוא הציע את ההשערה שבמסגרות הטיפול בפועל עובדים מנוסים התנהגו בצורה דומה הרבה יותר ממה שהצהרותיהם שלהם. רשויות רבות מסכימות זו עם זו. קיימת הסכמה גוברת והולכת כי הפרוגנוזה עבור מרבית חולי ה- MPD היא די אופטימית אם ניתן יהיה לקבל טיפול אינטנסיבי וממושך מרופאים מנוסים. לעיתים קרובות לוגיסטיקה ולא יכולת לטיפול אינה מעכבת הצלחה.
למרות תצפיות מעודדות אלה, רבים ממשיכים לפקפק בשאלה האם יש לטפל במצב באופן אינטנסיבי או להתייאש מהזנחה שפירה. דאגה הובעה שמטפלים תמימים ומאמינים עשויים להציע או ליצור את המצב בעיקרון אצל אנשים היסטריוניים או סכיזופרניים, או אפילו להזין folie deux עם שלהם חולים. טענות להפך הוצעו. במשך תריסר שנים, מחבר זה ראה מעל 200 מקרי MPD שאובחנו על ידי למעלה ממאה קלינאים נפרדים בהתייעצות והפניה. מניסיונו, מקורות ההפניה לא היו מקפידים יותר מאשר קנאים בגישתם ל- MPD, והוא אינו יכול לתמוך ברעיון כי גורמים יטרוגניים הם גורמים עיקריים. אף על פי שאף ניסויים מבוקרים לא משווים את גורלם של חולי MPD בטיפול פעיל, טיפול placebolike וללא קבוצות טיפול, ישנם נתונים עדכניים על מחלוקת זו. המחבר ראה למעלה מתריסר חולי MPD שדחו את הטיפול (כמחציתם יודעים זאת אבחנות מהוססות ומחציתם שלא עשו זאת) ולמעלה משני תריסר שנכנסו לטיפולים שבהם ה- MPD שלהם לא היה מופנה. לאחר הערכה מחודשת, שנתיים עד שמונה שנים אחר כך, את כל המשיך להיות MPD. לעומת זאת, חולים שערכו הערכה מחודשת לאחר טיפול ב- MPD נמצא כי הם מצליחים להחזיק את מצבן למדי.
מטרות טיפול
MPD אינו קיים במופשט או כתסמין יעד בודד. זה נמצא בקבוצה מגוונת של אנשים עם מגוון רחב של צורות II או פתולוגיות אופי, אבחנות ציר I נלוות, וקונסטלציות רבות ושונות של חוזקות אגו ודינמיקה. זה עשוי ללבוש צורות רבות ולבטא מגוון מבנים הבסיסיים. ההכללות שנשאבו ממחקר מדוקדק של מקרים בודדים עשויות להתגלות כבלתי מדויקות באופן מוחשי כאשר הן מוחלות על מקרים אחרים. אולי MPD מובן בצורה הפרסימונית ביותר כהתמדה לא-מסתגלת, כפוסט-טראומטית הפרעת לחץ, של דפוס שהוכיח את עצמו כמסתגל בתקופות בהן המטופל הוכה ילד.
באופן כללי, משימות הטיפול זהות לאלה בגישה אינטנסיבית כלשהי המכוונת לשינוי, אך נרדפות, במקרה זה, באדם אשר חסר אישיות אחידה. זה מונע את האפשרות של אגו מתבונן מאוחד וזמין מתמשך, ומרמז על הפרעה של חוזקות ותפקודים מסוימים של האגו האוטונומיים בדרך כלל, כגון זיכרון. לאישים עשויות להיות תפיסות שונות, זיכרונות, בעיות, סדרי עדיפויות, מטרות, ומדרגות של מעורבות ומחויבות לטיפול זה לזה. לפיכך, בדרך כלל זה חיוני להחליף את החלוקה הזו בהסכמה לעבוד לקראת יעדים משותפים מסוימים, ולהשיג טיפול כדי להצליח. עבודה למען שיתוף פעולה כזה ושילוב אפשרי בין כמה אישים מבדילה בין הטיפול ב- MPD לבין סוגים אחרים של טיפול. למרות שחלק מהמטפלים טוענים כי יש להפוך את הריבוי מסימפטום למיומנות ולא לבטל אותו, רובם רואים אינטגרציה עדיפה. (אני טיפוס של דף זה ויוצר אתר זה, דבי רוצה להוסיף הערה ממש כאן: כחולה MPD וכאחד שמדבר עם MPDs רבים אחרים, אני מרגיש באופן אישי שצריך להפוך אותו מתסמין למיומנות ולא לבטל... רוב חולי ה- MPD שאני מדבר איתם לא שוקלים שילוב עדיף. תודה שאפשרת לי להפריע.) במקרה נתון, קשה להתווכח עם הפרגמטיות של קאול: "נראה בעיניי שאחרי הטיפול אתה רוצה יחידה פונקציונלית, יהיה זה תאגיד, שותפות או בעלים אחד עסק. "
בשיעור זה משתמשים במילים נרדפות למונחים "איחוד", "שילוב" ו"התמזגות ". איחוד של אישים לאחר טיפול הולם עזר למטופל לראות, לזלזל ולעבוד באמצעות הסיבות להיותו של כל אחד מהם לשנות. כתוצאה מכך, הטיפול משמש לשחיקת המחסומים בין החלופות, ולאפשר קבלה הדדית, אמפתיה והזדהות. זה לא מצביע על הדומיננטיות של שינוי אחד, יצירת שינוי "בריא" חדש, או דחיסה מוקדמת או דיכוי של אלטרים לכדי הופעה של רזולוציה. מבחינה תפעולית.
"היתוך הוגדר על בסיס שלושה חודשים יציבים של 1) המשכיות של הזיכרון העכשווי, 2) היעדר סימני התנהגות גלויים של ריבוי, 3) תחושת אחדות סובייקטיבית, 4) היעדר אישים שונים על חקר מחדש היפנוטי (מקרים של היפנוזה בלבד), 5) שינוי של תופעות העברה התואמות את שילובם של אישים ו 6) הוכחות קליניות לכך שהייצוג העצמי של המטופל המאוחד כלל הכרה בגישה ובמודעות שהיו בעבר מופרדים בנפרד אישים. "
יציבות כזו נובעת בדרך כלל מהתמוטטות של "פיוז'ן לכאורה" קצר-מועד. ועבודה נוספת בהמשך הטיפול. טיפול לאחר פיוז'ן הוא חיוני.
אופני הטיפול
חלוצים רבים בתחום ה- MPD פיתחו את הטכניקות שלהם בבידוד יחסי והתקשו לפרסם את ממצאיהם. למשל, קורנליה ב. וילבר היה בעל ניסיון רב ב- MPD ועבודותיה פופולריות בסיביל, שפורסמה בשנת 1973, עם זאת, המאמר המדעי הראשון שלה בנושא הטיפול לא הופיע עד 1984. שם פיתחו שתי "ספרות", שחפפו רק מדי פעם. הספרות המדעית שפורסמה צברה אט-אט גופה של יישומים (לרוב) של פרקים בודדים של גישות מסוימות, בעוד שמסורת בעל פה התפתחה בסדנאות, קורסים ואינדיבידואלים פיקוח. באחרון, קלינאים שעבדו עם מקרים רבים חלקו את התובנות שלהם. "ספרות בעל פה" זו נותרה ברובה ללא פרסום עד כמה גיליונות מיוחדים בכתב העת בשנים 1983-1984.
גישות פסיכואנליטיות ל- MPD נדונו על ידי Ries, Lasky, Marmer ו- Lamle-de-Groot. נראה ברור כי חלק מהמטופלים עם MPD שיש להם כוחות אגו לבצע ניתוח, ואינם ניתן לטפל באלופלסטיות, אשר אישיותן משתפות פעולה, ושהן נגישות לחלוטין ללא היפנוזה עם ניתוח. עם זאת, אלה מהווים מיעוט קטן של חולי MPD. יש חשד לאבחנה כלשהי; אחרים שאינם מאובחנים, הניתוחים שלהם הופרעו על ידי תופעות רגרסיביות שלא הוכרו כביטויים של מצב ה- MPD. בעוד שההבנה הפסיכואנליטית נחשבת לרצוי לעתים קרובות בעבודה עם MPD, פסיכואנליזה פורמאלית צריכה להיות שמורה למספר קטן של מקרים. פסיכותרפיה פסיכואנליטית, עם או בלי הקלה על ידי היפנוזה, מומלצת באופן נרחב. Bowers et al. ווילבר תיאר כמה מצוות שימושיות, ותיארה את גישותיה, ומרמר דנה בעבודה עם חלומות לניתוק חולים. מאמריו של קלופט בנושא הטיפול תיארו היבטים בעבודה בפסיכותרפיה פסיכואנליטית שהקלו על ידי היפנוזה הדגש שלהם היה על ההיפנוזה וההיבטים בניהול משברים ולא על יישום פסיכודינמי מצוות. קלופט תיאר את הבעיות והליקוי בתפקודי האגו מהם סבלו חולי MPD מכוח שלהם חצויות והראו כיצד הם מיישמים פרדיגמה פסיכואנליטית פרשנית גרידא בעייתי.
טיפולים התנהגותיים תוארו על ידי קוהלנברג, פרייס והס, והכי אלגנטיים על ידי קלונוף וג'נטה. אין ספק שמשטרי התנהגות יכולים להשפיע באופן דרמטי על ביטוי ה- MPD פתולוגיה, אך אין דיווח מקרים נרחב אודות משטר התנהגותי שהביא להצליח תרופה לטווח ארוך. קלונוף וג'נטה מצאו כי אלא אם כן נפתרו הסוגיות הבסיסיות, התרחשות הישנות. עובדים רבים חושבים כי גישות התנהגותיות משכפלות בטעות טראומות ילדות בהן לא הגיבו לכאבם של המטופלים או לא היו מוגבלים או כבולים במקום שאפשרו חופש. למעשה, חולים רבים חווים אותם כעונשים. קלונוף וג'נטה פועלים כעת לשיפור משטרי ההתנהגות שלהם כדי להתאים את עצמם לבעיות אלה. בנקודת זמן זו, יש לראות בטיפול ההתנהגותי של MPD כשלעצמו כניסוי.
דיווחים על התערבויות משפחתיות על ידי דייויס ואושרון, בי, ליוונסון וברי, וקלופט, בראון וסאקס. לסיכום, אף על פי שלעתים קרובות MPD הוא תולדה של הפתולוגיה המשפחתית, אך טיפול משפחתי מצליח באופן ראוי כצורה טיפולית ראשונית. לעתים קרובות זה יכול להיות תוספת חשובה. מבחינה אמפירית, טיפול בחולה MPD מבוגר במשפחה שמקורו בטראומה גורם לעתים קרובות לא יותר מכתוצאה מחזרתיות. עם זאת, התערבויות משפחתיות עשויות להיות חיוניות לטיפול בילדים או בגיל צעיר עם MPD או לייצובו. עבודה משפחתית עם חולה ה- MPD, בן / בת הזוג ו / או ילדים עשויה לאפשר להציל ולחזק מערכות יחסים, ולהגן על הילדים מפני שילוב או הצטרפות להיבטים מסוימים של ההורה MPD פסיכופתולוגיה. באופן כללי, האחרים המודאגים במשפחת MPD עשויים לדרוש השכלה ותמיכה ניכרים. עליהם לשאת בתיקים קשים ומלאי משבר, תמיכתם בשיתוף פעולה של עמית או בשיתוף עמית יכולה להיות קריטית לתוצאות הטיפול.
טיפול קבוצתי בחולה MPD יכול להתגלות כקשה. קאול סיכם את הקשיים שחולים כאלה חווים ומטיל על קבוצות הררוגניות. בקצרה, חולי MPD שאינם משולבים עלולים להיות מעוגלים בעצב עיניים, מתרעעמים, לא מאמינים, פוחדים, מחקים, ורבים מהם דרכים, דורשים תשומת לב רבה כל כך בזמנים של מעבר או משבר עד שהם עלולים לא להכיל את הקבוצה פריון. החומרים והחוויות שהם חולקים עשויים להציף את חברי הקבוצה. חולי MPD לעיתים קרובות רגישים להפליא ומתגלים בסוגיות של אחרים. הם מועדים להתנתק מהפעילויות ו / או לרוץ ממנה. כל כך הרבה מטפלים דיווחו על כל כך הרבה התנהגויות מוטעות של חולי MPD בקבוצות הטרוגניות, עד שלא ניתן יהיה להמליץ על שגרתם בהכללתם. הם עובדים בצורה מוצלחת יותר בקבוצות מוכוונות משימות או מוכוונות פרויקטים, כמו זה אשר ריפוי בעיסוק, תרפיה במוזיקה, תרפיה בתנועה וטיפול באומנות עשויים לספק. יש המתארים באופן אנקדוטי את שילובם המוצלח בקבוצות עם חוויה משותפת, כגון אלה שהיו מעורבים במערכות יחסים עריות, נפגעי אונס או ילדים בוגרים של אלכוהוליסטים. קאול הציע מודל לביצוע טיפול קבוצתי פנימי בין התרופות.
מספר עובדים תיארו את ההקלות בטיפול בראיונות עם amobarbital ו / או בוידיאו. הול, לה קן וסקולאר מתארים טיפול בחולה על ידי אחזור חומר באמיטל בטיפול. קאול תיאר הקלטות על הפעלות מקלות מהפנט והציע אזהרות לגבי העיתוי להפעלת הפעלות כאלה למטופל. בעוד שישנם כמה מטופלים שהאישיות שלהם סובלת עימות מצולם עם ראיות ו אם הם משתנים ממנה באופן ניכר, רבים מוצפים בנתונים כאלה או מדחיקים אותם מחדש זה. גישות מסוג זה נחשבות בצורה הטובה ביותר לכל מקרה ואינן יכולות להיחשב כמומלצות או יעילות באופן אחיד. קאול מכיר בכך ונראה שהוא תומך בגרסה של מה שמכונה היפנוטראפיסטים כ"אמנזיה מתירנית ", כלומר המטופל יכול לראות את הקלטת כשהוא מוכן לראות את זה (אנלוגיה להצעה שהמטופל יזכור טראומטי גם כשהוא או היא מוכנים לעשות זאת כך).
להתערבויות בהיפנוזה יש תפקיד מבוסס בטיפול עכשווי ב- MPD למרות המחלוקת סביב השימוש בהן. מצד אחד, מספר רב של קלינאים עזרו לחולים רבים ב- MPD המשתמשים בהתערבויות מסוג זה. מצד שני, אנשים בולטים ורהוטים רבים עוררו חששות כי היפנוזה יכולה להפריש, להחמיר, או אפילו ליצור MPD (כפי שצוין בחלק הראשון של שיעור זה). לעיתים קרובות הדיון הופך להיות משתנה לאנשים שאינם בקיאים בספרות ההיפנוזה והדאגות המיוחדות של היפנוזה משפטית, שבה עובדים מאבק לשמור על הגירה של זיכרונות ממולבלים או כוזבים הנתפסים כמציאות קונקרטית, ואם מדווחים כך, יכולים להכשיל את השיפוט תהליך. הדחף של הספרות הקלינית הוא שהתערבויות היפנו-טיפוליות שיקול דעת משולבות בהתחשב בפסיכותרפיה מתוכננת היטב, המותאמות באופן אישי סבלנית מסוימת ומכוונת להשתלבות יכולה להיות פרודוקטיבית ומסייעת ביותר, ועבודה מהפנטת שלא יעצה עליה, כמו כל צעד אחר שאינו הולם, עשויה בהחלט הפלה. השימוש בהיפנוזה בבדיקה, בגישה לאישים למחסומים טיפוליים, לעידוד שינויים בתקשורת ובעידוד אלטרים. תקשורת, ותועדה על ידי אליסון, באוורס ואח ', בראון, קאול, אריקסון וקובי, גרונוולד, הורביץ, האוולנד, קלופט, לודוויג וברנדסמה, ושפיגל, בין היתר.
מספר קלינאים תומכים בהענקת חוויה רגשית מתקנת מאוד מוחשית, תחת כותרת של השבתה. הם מתחייבים ליצור חוויות במסגרת הטיפול המציעות לטפח את המטופל השקפה חיובית יותר של סוגיות התפתחותיות שונות וכדי לספק חיוביות יותר אינטראקציות. אף מאמר שפורסם אינו מתייחס לגישה זו. הניסיון של המחבר הוא שטיפול מוצלח אינו מצריך אמצעים כאלה.
כמו כן, לא ניתן למצוא בספרות מאמרים על הגישות המוצלחות הכרוכות במאמצים מתואמים של צוות מטפלים המעסיק מספר אופנים בשיתוף. גישה זו הייתה חלוצה על ידי ב. ג. בראון ור. ג. סאקס משיקגו.
עקרונות שימושיים והערכות אזהרה
על פי מודל שמקורו אמפירית, המטופל המפתח MPD היה (1) יכולת להתנתק, אשר מתגייסת כהגנה. אל מול (2) חוויות חיים (בדרך כלל של התעללות קשה) המציפות באופן טראומטי את יכולות ההסתגלות הלא -issociative של ילד אגו. מספר (3) השפעות מעצבות, מצעים וגורמים התפתחותיים קובעים את הצורה שננקטו על ידי ההגנות הדיסוציאטיביות (כלומר, היווצרות אישיות). לאלה שנותרו מנותקים ניתנים (4) חסמי גירוי לקויים, חוויות מרגיעות ומשקמות, וכן חשופים ללחצים וטראומטיזציה נוספת המחזקים את הצורך והצורה של הדיסוציאציה הגנות. לאלמנטים של תיאוריית ארבעת הגורמים לאטיולוגיה השלכות מסוימות על הטיפול. בין אם קלינאי יבחר להשתמש בהיפנוזה או לא, עליו להיות מודע לתופעות שלה, וכמה דיסוציאטיבי ביטויים עשויים להתבטא במסגרות קליניות, במיוחד כפסיכוסומטיות ומעין פסיכוטיות מצגות. המטופל מכניס את ההגנות הדיסוציאטיביות שלו לטיפול. צריך "להיות עדין, הדרגתי ולהימנע מהטלת מטופל על כל חוויה מדהימה שאינה נלווית בלתי נמנעת להתמודדות עם חומר כואב. החומר שיש לשחזר מביא עימו את הוודאות להחזרת הייסורים, ומסביר את התחמקויות תכופות של מטופלים אלה, התנגדות ממושכת וחוסר אמון במניעי המטפל. המטופל צריך להיות מובן באמפטיה על פני כל האנשים האישיים ובתוך כך; על המטפל להתמודד עם כולם עם "כבוד עדין ובלתי אחיד", אך לעזור למטופל להגן על עצמו מפני עצמו. הדדיות של עבודה משותפת והכרה באופי הקשה של העבודה שיש לבצע היא חיונית. טיפולים אלו "שוקעים או שוחים על איכות הברית הטיפולית שהוקמה עם האנשים."
עקרונות מסוימים בהם תומכים Bowers et al. עמדו במבחן הזמן. לסיכום, על המטפל להישאר בגבולות יכולתו ולא למהר ליישם עקרונות וטכניקות מושלמים ומושלמים באופן בלתי-מושלם. על המטפל לתת עדיפות לשילוב על פני חקר תופעות והבדלים מרתקים. עליו לעזור לכל האחרים להבין את עצמם כצדדים פחות או יותר מפורקים של אדם טוטאלי. שמות האישיות מתקבלים כתוויות, לא כהתחייבות או זכויות פרט לאוטונומיה חסרת אחריות. יש לשמוע את כל השינויים באמפתיה ובדאגה שווים. לעתים קרובות אחד או יותר יעזרו במיוחד בייעוץ למטפל לגבי מוכנות להמשיך לאזורים כואבים. "עודדו כל אישיות לקבל, להבין ולהרגיש אחד כלפי השני אישיות, להבין שכל אחת איננה שלמה כל עוד היא מופרדת משאר האנשים אינדיבידואל, ולהתאחד עם האחרים באינטרסים משותפים. "כבדו את מצוקתו של המטופל על רקע חומר כואב ואת חששותיו של אלטר לגבי שילוב. הטיפול חייב להיות עדין. ECT הוא התווית. פסיכותרפיה פסיכודינמית היא הטיפול שבחר. במסגרתה, היפנוזה עשויה להיות בעלת ערך להתמודדות עם קונפליקטים רציניים בין אלטרים, וכאשר משתמשים בה באופן סינתטי, כדי לעזור לאדם "להכיר, לשקול ולנצל חוויות, דחפים ומטרות שונות בעבר ובהווה למען הבנה עצמית טובה יותר והכוונה עצמית מוגברת. "התערב באופן טיפולי עם אחרים המודאגים כאשר נחוץ. אל תמחיז אמנזיה; להבטיח למטופל שיחלים את עברו כשיכול. Bowers et al. הזהירו מפני שימוש לרעה בלתי אחראי בהיפנוזה, שמא החמרה בפיצול, ובכל זאת המאמר הקלאסי שלהם לא ציין "טכניקות מקובלות" מכיוון שהיה חוסר מקום. באוורס ושני מחברים משותפים, ניוטון ווטקינס, בתקשורת אישית במקור שנערך לאחרונה במסגרת השימוש השימוש הקונסטרוקטיבי בהיפנוזה.
מתווה כללי של הטיפול
כמעט כל היבט של הטיפול תלוי בחוזק הברית הטיפולית שיש לטפח ברחבי העולם ועם כל שינוי פרטני. לנוכח פסיכופתולוגיה קשה, חומר כואב, משברים, העברות קשות והסבירות שלפחות בשלב מוקדם של הטיפול, ייתכן שהחלומות יהיו תפיסות שונות ומגוונות של הפסיכיאטר ומבדקות אותו בקפדנות, מחויבותו של המטופל למשימת הטיפול ושיתוף פעולה שיתופי הם קריטי. דגש זה משתמע בתוכנית טיפול כללית המתווה על ידי בראון, שיש לה אוניברסליות מספקת בכדי ליישם אותה ברוב פורמטי הטיפול. בראון מונה 12 צעדים, שרבים מהם חופפים או מתמשכים במקום ברצף.
שלב 1 כרוך בפיתוח אמון, ולעתים נדירות הוא מושלם עד סוף הטיפול. מבחינה תפעולית פירושו "מספיק אמון בכדי להמשיך בעבודה של טיפול קשה."
שלב 2 כולל ביצוע האבחנה והשיתוף עם האנשים המציגים ואישים אחרים. יש לעשות זאת בצורה עדינה, זמן קצר לאחר שהמטופל נוח בטיפול ולמטפל יש מספיק נתונים ו / או ערכו מספיק תצפיות בכדי להעמיד את הנושא בפני המטופל בצורה עניינית ובלתי נראית דרך. רק לאחר שהמטופל מעריך את אופי מצבו, יכול להתחיל טיפול אמיתי ב- MPD.
שלב 3 כרוך ביצירת תקשורת עם אלטרים נגישים. אצל רבים מהמטופלים אשר שינויים כמעט ולא מופיעים באופן ספונטני בטיפול ואינם יכולים לעבור מרצון, היפנוזה או טכניקה מהפנטת ללא היפנוזה עשויים להיות מועילים.
לאחר קבלת גישה אללטרים, שלב 4 חשש להתקשר איתם כדי להגיע לטיפול ולהסכים נגד פגיעה בעצמם, באחרים או בגוף שהם חולקים. כמה אישים עוזרים הופכים במהרה לבני ברית בעניינים אלה, אך זוהי חובתו של המטפל לשמור על הסכמים כאלה בתוקף.
איסוף היסטוריה עם כל שינוי הוא שלב 5 ומקיפה למידה על מקורם, תפקידיו, בעיותיהם ויחסיהם לשני האחרים.
בתוך שלב 6 נעשה עבודה כדי לפתור את בעיות האלטרס. במהלך מאמצים כאלה נותרו חששות עיקריים במגע, דבקים בנושאים כואבים וקובעים גבולות, ככל שיהיו זמנים קשים ככל הנראה.
שלב 7 כרוך במיפוי והבנת מבנה מערכת האישיות.
כששבעת השלבים הקודמים כרקע, הטיפול עובר ל שלב 8 הכרוך בשיפור תקשורת בינאישית. המטפל או אישיות עוזרת עשויים להקל על כך. התערבויות מהפנטות לשם כך תוארו, כמו גם גישה טיפולית פנימית בקבוצה.
שלב 9 כרוך בהחלטה לעבר אחדות, והקלת מיזוג במקום עידוד מאבקי כוח. שתי הגישות המהפנטות וגם הלא מהפנטות תוארו. נראה כי חלק מהמטופלים זקוקים לגישה האחרונה.
בתוך שלב 10 חולים משולבים חייבים לפתח הגנות ומנגנוני התמודדות אינטראפסיכיים חדשים, וללמוד דרכים הסתגלותיות להתמודד בין-אישי.
שלב 11 נוגע לעצמו בכמות משמעותית של עבודה ותמיכה הנחוצה לצורך התמצקות הרווחים.
שלב 12 מעקב, הוא חיוני.
הקורס ומאפייני הטיפול
קשה להעלות על הדעת טיפול תובעני וכואב יותר, ולמי שחייב לבצע אותו יש לו נקודות תורפה רבות ומובנות. דיסוציאציה וחלוקת מקשים על התובנה. משולל זיכרון רציף, ומעבר בתגובה ללחצים פנימיים וחיצוניים ולחצי לחץ, התבוננות עצמית ולמידה מניסיון נפגעים. שינויי המטופלים עשויים להתנכר למערכות תמיכה מכיוון שהתנהגויות משבשות ולא עקביות ובעיות הזיכרון שלהן עלולות לגרום להיראות לא אמינים במקרה הטוב. משפחות שעברו טראומה עשויות לדחות באופן גלוי את המטופל ו / או להתעלם מכל מה שטען המטופל.
המיתוג והקרבות לדומיננטיות של האלטרס יכולים ליצור סדרת משברים לכאורה שלא נגמרת. אנשים שמזדהים עם תוקפנים או טראומטיזרים עשויים לנסות לדכא את מי שרוצה לשתף פעולה עם טיפול ולחלוק זיכרונות, או להעניש את מי שהם לא אוהבים על ידי גרימת פציעה בגוף. קרבות בין משתנים עלולים לגרום להזיות ותסמינים quasipsychotic. כמה שינויים עשויים לפתע לפתור את המטופל מהטיפול.
זיכרונות כואבים עשויים להתעורר כתוצאה מהזיות, סיוטים או חוויות השפעה פסיביות. על מנת להשלים את הטיפול, יש לבטל את ההדחקות ארוכת השנים ולנטוש ולהחליף את ההגנות הדיסוציאטיביות והמיתוג. אלטרים חייבים לוותר על השקעותיהם הנרקיסיסטיות בנפרדות, לנטוש את שאיפותיהם באופן מוחלט לשלוט ב"אמפתיה, להתפשר, להזדהות ובסופו של דבר להתלכד עם אישים שהיו להם זמן רב נמנעים. התנגד ודחה. "
לאור גודל השינויים הנדרשים והקושי של החומרים אותם יש לבצע, טיפול עשוי להוכיח כמזיק עבור מטופלים ומטפלים כאחד. באופן אידיאלי, רצוי לפחות שני מפגשים בשבוע, עם אפשרות להפעלות ממושכות לעבוד על חומרים מרגיזים וההבנה שיכולה להיות מפגשי התערבות משבר צורך. נגישות טלפונית היא רצויה, אך הגדרת הגבלה המוצקה ללא ענישה היא בסדר. יש לשנות את קצב הטיפול בכדי לאפשר הפוגה של המטופל מחשיפה בלתי פוסקת לחומרים טראומטיים. על המטפל לזכור כי חלק מהמטופלים, לאחר שחסימת מחסומי ההספק שלהם, יהיו במצב של "משבר כרוני" למשך תקופות ארוכות.
תגובות המטפל
עבודה לריפוי MPD יכולה להיות מפרכת ותובענית. מרבית המטפלים חשים השתנות למדי על ידי החוויה ומאמינים כי כישוריהם הכלליים שופרו על ידי עמידה באתגר של עבודה עם פסיכופתולוגיה מורכבת זו. מספר קטן יותר מרגיש טראומה. תגובות ראשוניות מסוימות הן נורמטיביות: התרגשות, קסם, השקעה, ועניין בתיעוד הפנאופולוגיה. אחרי התגובות האלה בדרך כלל אחריהם מבוכה, ריגוש ותחושת סחיטה. רבים חשים המומים מהחומר הכואב, מהשכיחות הגבוהה של משברים, מהצורך להביא לשונות של מיומנויות קליניות ברצף מהיר ו / או בשילובים חדשים, והספקנות בדרך כלל תומכת עמיתים. פסיכיאטרים רבים, הרגישים לבידודם של מטופליהם וקפדנות הטיפול, מתקשים הן להיות נגישות והן להישאר מסוגלות להציב גבולות סבירים ובלתי עונשיים. הם מגלים כי חולים צורכים כמויות ניכרות מזמנם המקצועי והאישי. לעתים קרובות הוא נמצא במצוקה במצוקה כי הטכניקות המועדפות עליו אינן יעילות ותיאוריותיו היקרות אושרו. כתוצאה מכך, המטפל עלול להתאושש מכישלונו של אלתר לשתף פעולה עם או מעריכים את מטרות הטיפול, ו / או את בדיקתם הבלתי פוסקת של אמינותו או שלה רצון טוב.
הנטיות האמפטיות של הפסיכיאטר ממוסות בצורה קשה. קשה להרגיש יחד עם האישיות הנפרדת, ולהישאר בקשר עם "החוט האדום" של מושב על פני הגנות דיסוציאטיביות ומתגי אישיות. יתר על כן, חומר הטיפול כואב לעיתים קרובות, וקשה לקבל אותו ברמה האמפטית. ארבעה דפוסי תגובה נפוצים. בראשון, הפסיכיאטר נסוג מההשפעה הכואבת והחומר הכואב לעמדה קוגניטיבית ומבצע טיפול אינטלקטואלי בו הוא משחק בלש, הופך להיות ספקן הגנתי או דאגה אובססיבית לגבי "מה אמיתי". בשני, הוא או היא נוטשים עמדה קונבנציונאלית ומתחייב לספק תיקון מתקדם באופן פעיל חוויה רגשית, למעשה מציעה "לאהוב את המטופל לבריאות." בשלישית, המטפל עובר מעבר לאמפתיה להזדהות נגדית, לעיתים קרובות בהגזמה סנגור. ברביעי, הפסיכיאטר נע לעבר סיכון עצמי מזוכיסטי ו / או הקרבה עצמית מטעם המטופל. עמדות אלה, ככל שהן רציונליות, עשויות לשרת את צרכי ההעברה הנגדית של המטפל יותר ממטרות הטיפול.
מטפלים העובדים בצורה חלקה עם חולי MPD מציבים גבולות איתנים אך לא דוחים וגבולות הגיוניים אך לא עונשיים. הם שומרים על התנהלותם ועל חייהם הפרטיים. הם יודעים שטיפול עשוי להיות ממושך, ולכן הם נמנעים מהפעלת לחצים בלתי סבירים על עצמם, על החולים או על הטיפול. הם נזהרים מלקבל חולה ב- MPD אשר הם אינם מוצאים חביב, מכיוון שהם מודעים לכך שמערכת היחסים שלהם עם המטופל עשויה להיות די אינטנסיבית ומורכבת ונמשכת שנים רבות. כקבוצה, מטפלים מצליחים ב- MPD גמישים ומוכנים ללמוד ממטופליהם ועמיתיהם. הם נוחים לחפש ולא לאפשר למצבים קשים להסלים. הם לא מתענגים ולא חוששים ממשברים ומבינים שהם אופייניים לעבודה עם חולי MPD. הם מוכנים להיות תומכים מדי פעם.
טיפול בבית חולים
חולה ב- MPD עשוי לדרוש אשפוז בגלל פרקים של הרס עצמי, דיספוריה קשה, פוגות או התנהגויות בלתי הולמות. לפעמים רצוי סביבה מובנית בשלבי טיפול קשים; חולה מדי פעם צריך לפנות לטיפול רחוק מהבית. חולים כאלה יכולים להיות מאתגרים למדי, אך אם צוות בית החולים מקבל את האבחנה ותומך בטיפול, ניתן לנהל את רובם כראוי. כשלא מצבים אלה, הכניסה של חולה ב- MPD יכולה להיות טראומטית לחולה ובבית החולים כאחד. חולה ב- MPD כמעט ולא מפצל צוות העובד מתפצל על ידי כך שהוא מאפשר לדעות שונות ומגוונות לגבי מצב שנוי במחלוקת זה להשפיע על התנהגות מקצועית. למרבה הצער, קיטוב עשוי להיווצר. חולי MPD, חוו כה מדהימים עד שהם מאיימים על תחושת המסוגלות של הסביבה הספציפית ההיא. תחושת חוסר האונים של הצוות מול החולה יכולה לגרום לטינה הן כלפי המטופל והן של הפסיכיאטר המודה. הפסיכיאטר עדיף לעזור לצוות העובדים בפתרון בעיות ענייניות, להסביר את גישתו הטיפולית ולהיות זמין טלפונית.
ההנחיות הבאות עולות מהניסיון הקליני:
- חדר פרטי מציע למטופל מקום מקלט ומצמצם משברים.
- התייחס לכל המטפלים בכבוד שווה ופנה למטופל כפי שהוא רוצה להתייחס אליו. התעקשות על אחידות של שם או נוכחות אישיותית על אחידות של שם או נוכחות אישיות מעוררת משברים או מדכאת נתונים הכרחיים.
- הבהירו כי הצוות לא צפוי להכיר בכל שינוי. אלטר חייבים להזדהות בפני אנשי הצוות אם הם מוצאים הכרה כזו חשובה.
- צפו משברים סבירים עם הצוות; הדגש את הזמינות של האדם.
- הסבירו את כללי המחלקה באופן אישי, לאחר שביקשו מכל האזורים להקשיב, והתעקשו על ציות סביר. אם מתעוררות בעיות, הצע תשובות חמות ויציבות, יש להימנע מצעדים מענישה.
- מכיוון שלעתים קרובות חולים כאלה מתקשים בטיפול קבוצתי מילולי, עודדו קבוצות אומנות, תנועה או ריפוי בעיסוק, מכיוון שהם נוטים להצליח בתחומים אלה.
- עודד דחף טיפולי שיתופי למרות מחלוקת חברי הצוות לגבי MPD; מדגישים את הצורך לשמור על סביבה טיפולית מוסמכת עבור המטופל.
- עזור למטופל להתמקד ביעדי הקבלה ולא להיכנע לעיסוק בתקלות קלות ובעיות ביחידה.
- הבהירו את תפקיד כל אחד מחברי הצוות למטופל, והדגישו כי כל החברים לא יעבדו באותה צורה. לדוגמה, זה לא יוצא דופן עבור מטופלים שהמטפלים שלהם משיגים ועובדים באופן אינטנסיבי עם שינויים שונים להעריך את הצוות כבלתי מודאג אם הם לא הולכים בעקבותיו, למרות שלרוב זה לא יהיה הולם אם הם עשיתי כך.
תרופות
מוסכם בדרך כלל כי תרופות אינן משפיעות על הפסיכופתולוגיה הליבה של MPD, אלא עשויות לעשות כן להקל על מצוקה או השפעה סימפטומטית על מצב או מטרה מגיבים יחד לתרופות סימפטום. חולי MPD רבים מטופלים בהצלחה ללא תרופות. קלופט ציין שישה מטופלים הסובלים מ- MPD ודיכאון מזורתי, ומצא כי הטיפול באחת מההפרעות כראשוניות לא השפיע על האחר. עם זאת, Coryell דיווח על מקרה בודד בו המשגה את ה- MPD כאפיפנום של דיכאון. בעוד שרוב חולי ה- MPD מפגינים דיכאון, חרדה, התקפי חרדה ופוביות, וחלקם מראים פסיכוזות חולפות (היסטריות), התרופה טיפול בתסמינים מסוג זה עלול לגרום לתגובות המהירות, כל-כך ארעיות, לא עקביות על פני משתנים ו / או מתמידים למרות הפסקת הטיפול התרופתי, שהקלינאי לא יכול להיות בטוח בהתערבות תרופתית פעילה ולא בתגובה דמוית פלצבו התרחש. ידוע כי שינויים בתוך מטופל בודד עשויים להראות תגובות שונות לתרופה יחידה.
תרופות היפנוטיות ומרגיעות מרשם לרוב להפרעות שינה. מטופלים רבים אינם מצליחים להגיב בתחילה או לאחר הצלחה חולפת, ומנסים לברוח מדיספוריה עם מנת יתר מופרזת. מרבית חולי ה- MPD סובלים מהפרעה בשינה כאשר שינויים נמצאים בסכסוך ו / או מתגלה חומר כואב, כלומר הבעיה עלולה להימשך לאורך הטיפול. לעתים קרובות יש לאמץ משטר פשרה המספק "מצב של הקלה ומינימום של סיכון. "כדורי הרגעה קלים הם מועילים, אך ניתן לצפות לסובלנות, ומדי פעם היא התעללות נתקל ב. לעתים קרובות מינונים גבוהים הופכים לפשרה ארעית הכרחית אם החרדה הופכת לא מסודרת או חסרת יכולת. בהיעדר מאניה קיימת או תסיסה בהפרעה רגשית, או לשימוש חולף עם כאבי ראש קשים, יש להשתמש בכלי הרגעה עיקריים בזהירות ולהימנע באופן כללי. שפע של דוחות אנקדוטליים מתארים תופעות לוואי חמורות; לא פורסמה שום הוכחה מתועדת להשפעתן החיובית. השימוש העיקרי שלהם ב- MPD הוא להרגעה כאשר כדורי הרגעה קלים נכשלים או שימוש לרעה / סובלנות הפך לבעייתי. לחולי MPD רבים יש תסמינים דיכאוניים, וייתכן שמצדיק ניסוי על טריציקלים. במקרים ללא דיכאון קלאסי, התוצאות לרוב חד משמעיות. מרשם חייב להיות מובהק, מכיוון שמטופלים רבים עשויים ליטול תרופות מרשם בניסיונות התאבדות. תרופות מעכבות מונואמין אוקסידוז (MAOI) מעניקות למטופל אפשרות להתעללות בהרס עצמי, אך עשויות לעזור לדיכאונות לא טיפוסיים בחולים אמינים. חולים עם הפרעות דו קוטביות בדו-קיום ו- MPD עשויים לסבול מההפרעה הקודמת על ידי ליתיום. שני מאמרים אחרונים הציעו קשר בין MPD להפרעות התקפים. בהתחשב בעובדה שהמטופלים שהוזכרו, היו בסך הכל תגובות חד משמעיות לתרופות נגד פרכוסים, קלינאים רבים הנהיגו משטרים כאלה. המחבר ראה כעת שני תריסר חולי MPD קלאסיים שאחרים העמידו על הפרעות נגד פרכוסים, מבלי שצפו בתגובה חד משמעית אחת.
טיפול לאחר פיוז'ן
חולים שעוזבים את הטיפול לאחר השגת אחדות לכאורה חוזרים ונשנים תוך חודשיים עד עשרים וארבעה חודשים. טיפול נוסף מצוין כדי לעבוד על סוגיות, למנוע דיכוי של זיכרונות טראומטיים, ולהקל על פיתוח אסטרטגיות התמודדות והגנות לא דיסוציאטיביות. מטופלים מבקשים לעיתים קרובות ומעודדים אותם על ידי אחרים המודאגים "לשים את הכל מאחוריהם", לסלוח ולשכוח ולפצות על זמנם של פשרה או חוסר כושר. למעשה, חולה MPD משולב שזה עתה הוא נאופיט פגיע שהשיג בדיוק את האחדות בה רוב המטופלים נכנסים לטיפול. מורטריה לגבי החלטות חשובות בחיים מועילות, כמו גם סוציאליזציה צפויה במצבים שעלולים להיות בעייתיים. הופעתה של קביעת יעדים מציאותיים, תפיסה מדויקת של אחרים, סובלנות חרדה מוגברת ו סובלימציות משביעות רצון טובות, כמו גם נכונות לעבוד באמצעות סוגיות כואבות בסביבה העברה. הימנעות מסגנונות התמודדות והגנות דורשים עימות. מכיוון שהישנות חלקית או גילוי של שינויים אחרים אפשריים בשניהם, אין להתייחס לשילוב כשלעצמו כמקדש. כישלונה של שילוב אינו אלא אינדיקציה לכך שההתרחשות שלו הייתה מוקדמת, כלומר אולי זו הייתה בריחה לבריאות או שהונעה על ידי לחצים להימנע מעבודה מכאיבה נוספת טיפול.
חולים רבים נותרים בטיפול כמעט זמן רב לאחר ההשתלבות כפי שהם נדרשים להשגת היתוך.
טיפול לאחר פיוז'ן
חולים שעוזבים את הטיפול לאחר השגת אחדות לכאורה חוזרים ונשנים תוך חודשיים עד עשרים וארבעה חודשים. טיפול נוסף מצוין כדי לעבוד על סוגיות, למנוע דיכוי של זיכרונות טראומטיים, ולהקל על פיתוח אסטרטגיות התמודדות והגנות לא דיסוציאטיביות. מטופלים מבקשים לעיתים קרובות ומעודדים אותם על ידי אחרים המודאגים "לשים את הכל מאחוריהם", לסלוח ולשכוח ולפצות על זמנם של פשרה או חוסר כושר. למעשה, חולה MPD משולב שזה עתה הוא נאופיט פגיע שהשיג בדיוק את האחדות בה רוב המטופלים נכנסים לטיפול. מורטריה לגבי החלטות חשובות בחיים מועילות, כמו גם סוציאליזציה צפויה במצבים שעלולים להיות בעייתיים. הופעתה של קביעת יעדים מציאותיים, תפיסה מדויקת של אחרים, סובלנות חרדה מוגברת ו סובלימציות משביעות רצון טובות, כמו גם נכונות לעבוד באמצעות סוגיות כואבות בסביבה העברה. הימנעות מסגנונות התמודדות והגנות דורשים עימות. מכיוון שהישנות חלקית או גילוי של שינויים אחרים אפשריים בשניהם, אין להתייחס לשילוב כשלעצמו כמקדש. כישלונה של שילוב אינו אלא אינדיקציה לכך שההתרחשות שלו הייתה מוקדמת, כלומר אולי זו הייתה בריחה לבריאות או שהונעה על ידי לחצים להימנע מעבודה מכאיבה נוספת טיפול.
חולים רבים נותרים בטיפול כמעט זמן רב לאחר ההשתלבות כפי שהם נדרשים להשגת היתוך.
לימודי המשך
דוחות מקרה ומחקר שנערך לאחרונה על ההיסטוריה הטבעית של MPD מציעים כי היסטוריה של חולי MPD שאינם מטופלים מציעים כי חולי MPD שלא טופלו אינם נהנים ספונטניים. רמיסיה, אך במקום זאת נראה כי רבים (70-80%) עוברים למצב השולט באופן חד-פעמי עם פריצות נדירות יחסית או סמויות של אחרים ככל שהם מתקדמים לגיל העמידה ו הלהקה. מרבית דיווחי המקרים אינם מתארים טיפולים שלמים או מוצלחים. רבים מאלו שנראים "מצליחים" אינם קריטריוני היתוך נחרצים, אינם מעקב ברור ומציעים רעיונות מבלבלים, כגון תיאור "שילובים" שבהם עדיין משתנים אחרים מדי פעם צוין. באמצעות קריטריוני היתוך מבצעיים שהוגדרו לעיל, קלופט עקב אחר קבוצה של חולי MPD שטופלו באינטנסיביות ובחן מדי פעם את יציבות האיחוד שלהם. 33 החולים היו בממוצע 13.9 אישים (היו משני אישים עד 86) ו 21.6 חודשים מאבחון לשילוב לכאורה. הערכה מחודשת לאחר מינימום של 27 חודשים לאחר היתוך לכאורה (שנתיים לאחר מילוי קריטריוני היתוך), 31 (94%) לא חזרו לטיפול ב- MPD התנהגותי ו -25 (75.8%) לא הראו לא דיסוציאטיבי שיורי ולא חוזר. תופעות. לא נצפתה הישנות מלאה מלאה. מבין השניים עם MPD, האחד היה אינטגרציה מזויפת והשני עבר הפעלה מחודשת של אחד מתוך 32 אלטרים משולבים שקודם לכן, כאשר בן זוגה נמצא כחולה סופני. לשישה היו אלטרות שלא קיבלו שליטה מנהלתית, וסווגו כאינטרפסיכיים. מבין אלה, לשניים היו ישויות חדשות: האחת נוצרה לאחר מותו של אהוב, השנייה עם שובו של המטופל לקולג '. שלושה מטופלים הראו תופעות שכבות, קבוצות של אלטרים קיימים שקודמו כבר זמן רב, אך החלו לצוץ כששילובם של משתנים אחרים היה מוצק. אירועי הישנות האחרים היו הישנות חלקית של אלטרים קודמים שנמצאו תחת לחץ, אך אלה משתנים נותרו אינטראפסיכיים. אובדן אובייקט, דחייה או איום של חוויות אלו עורר 75% מאירועי הישנות. ארבעה מתוך שמונה חולים אלה הוטמעו מחדש והם היו יציבים לאחר 27 חודשי מעקב נוספים. שלושה נותרו בטיפול בשכבות האלטר שהתגלו לאחרונה, וכולם מתקרבים לשילוב. אדם אחד עבד שנים בכדי ליזום הישנות באופן אוטומטי באופן היפנוטי, ורק לאחרונה חזר לטיפול. לסיכום, הפרוגנוזה מצוינת עבור אותם חולי MPD המוצעים בטיפול אינטנסיבי ומונעים לקבלה.
סיכום
נראה כי MPD מגיב למדי להתערבויות פסיכותרפויטיות אינטנסיביות. אף שטיפולו עשוי להיות קשה וממושך, התוצאות לעיתים קרובות מספקות ויציבות. ההיבטים המכריעים ביותר בטיפול הם פרגמטיזם עם ראש פתוח וברית טיפולית איתנה.
הבא:שימושים בהיפנוזה עם אישיות מרובה
