הנקה ותרופות פסיכיאטריות
מידע על בטיחותם של נוגדי דיכאון ומייצבי מצב רוח בזמן ההנקה.
בופרופיון והנקה (דצמבר 2002)
ש. אני מחפש מידע נוסף בנושא דיכאון לאחר לידה והשימוש בו Wellbutrin (bupropion). לפני ההריון לקחתי את Wellbutrin לדיכאון והקלה על הסימפטומים שלי. (גם אני ניסיתי סלקסה ו פקסיל ללא הצלחה). כשנכנסתי להריון הפסקתי את כל התרופות אך בכל זאת הרגשתי ממש טוב והיה לי הריון בריא. מסרתי את בני לפני כשישה שבועות; אני מניקה אבל אני ממש מתחילה להרגיש די מטושטשת ומוכה. אני תוהה אם אוכל להמשיך הלאה וולבוטרין ועדיין להמשיך להניק?
א. נתונים הצטברו בשנים האחרונות על השימוש בתרופות נוגדות דיכאון באמהות מניקות. נראה כי כל נוגדי הדיכאון מופרשים בחלב האם; עם זאת, נראה כי כמות התרופות אליהם נחשף הילד המניק היא קטנה יחסית. יש לנו את המידע הרב ביותר עבורו פלואוקסטין (פרוזאק),, paroxetine (Paxil), ותרופות נוגדות הדיכאון הטריציקליות. באופן כללי, יש לנסות לבחור נוגד דיכאון אשר יש לו נתונים התומכים בבטיחותו במהלך ההנקה. עם זאת, לעיתים קרובות ישנם מצבים בהם ניתן לבחור בתרופת דיכאון אחרת שלא התאפיינה כל כך טוב. לדוגמה, אם אישה לא הגיבה טוב לאף אחת מהתרופות המפורטות לעיל.
עד כה היה רק דו"ח אחד על השימוש ב- בופרופיון בשתי אמהות מניקות. לא ניתן היה להבחין ברמות הסרום של בופרופיון ובמטבוליט שלה אצל התינוקות, ולא נמצאו תופעות לוואי אצל התינוקות המניקים. בעוד שמידע זה מרגיע, יש צורך במחקר נוסף בכדי לקבוע באופן מלא את ההשפעות של בופרופיון אצל תינוקות סיעודיים.
ככלל, נראה כי הסיכון לאירועי לוואי אצל התינוק היונק נמוך. יש לעקוב אחר הילד אחר כל שינוי בהתנהגות, ברמת הערנות או בדפוסי השינה והאכלה. במסגרת זו, שיתוף פעולה עם רופא הילדים של הילד חיוני.
מקור: Baab SW, Peindl KS, Piontek CM, Wisner KL. 2002. רמות בופרופיון בסרום בשני זוגות יולדות המניקים. J Clin פסיכיאטריה 63: 910-1.
פקסיל והנקה (אוגוסט 2002)
ש. אני מנסה לקבל מידע נוסף על ההשפעות של פקסיל (פרוקסטין) והנקה. כמה זה בטוח? יש תופעות לוואי לתינוק? הבת שלי בת 7 חודשים והיא עומדת על 2-3 האכלות ביום. אני מתכנן להפעיל את פקסיל ורוצה להמשיך עם שתי האכלות ביום אם זה בטוח. אם אני לוקח את הפקסיל לפני השינה, האם יש זמן ביום בו הרמה נמוכה יותר בגופי ופחות מהתרופה הייתה מועברים לתינוק, או שהרמה קבועה כך שזמן האכלה וזמן נטילת הפקסיל לא משנה? אודה לכל מידע. לבת שלי היו חמישה חודשים ראשונים מאוד קשים ואני לא רוצה להעביר אליה את הפקסיל אם זה לא בטוח או אם זה עלול לגרום לה לתופעות לוואי. תודה.
א. כל התרופות מופרשות בחלב אם אם כי נראה כי הריכוזים משתנים. יש מידע לא מבוטל על השימוש בפקסיל בנשים מניקות. בעוד שייתכן כי יתגלה פקסיל בחלב אם, לא היו דיווחים על תופעות לוואי אצל התינוק המניק. המצב היחיד בו אולי תרצה להימנע מהנקה הוא כשהתינוק פג או שיש לו סימני כבד חוסר בשלות, מה שעלול להקשות על התינוק לחילוף חומרים של התרופות שאליו הוא או היא חשוף. פגים הם ככל הנראה פגיעים יותר להשפעות הרעילות של תרופות אלה.
יכולות להיות כמה דרכים למזער את כמות התרופות אליהם נחשף התינוק המניק. ראשית, יש להשתמש במינון התרופתי הנמוך ביותר היעיל. שנית, אצל תינוקות מבוגרים יתכן שתזמן את ההאכלה כדי למזער את החשיפה. רמות הפקסיל בחלב אם מגיעות לשיא כשמונה שעות לאחר בליעת התרופות וירידה לאחר מכן להגיע לרמות הנמוכות ביותר לפני שתינתן המנה הבאה של התרופות נלקח. באופן תיאורטי, ניתן להפחית את כמות התרופות אליהם נחשף התינוק על ידי הימנעות מהנקה בשעות בו ריכוז התרופות בחלב האם יהיה הגבוה ביותר (כלומר 8 שעות לאחר נטילת התרופה תרופות). מחקרים עם מעידים כי גישה זו מובילה להפחתה של 20% בכמות התרופות אליהם נחשף התינוק.
מקורות: ברט VK, סורי R, Altshuler L, Stowe Z, Hendrick VC, Muntean E. השימוש בתרופות פסיכוטרופיות במהלך הנקה. Am J פסיכיאטריה 2001; 158(7): 1001-9.
DJ של ניופורט, Hostetter A, ארנולד A, Stowe ZN. הטיפול בדיכאון אחרי לידה: מזעור חשיפת התינוקות. J Clin Psychiatry 2002; 63(7): 31-44.
הנקה והפרעה דו קוטבית (יוני 2002)
ש. אובחנתי כחולה בהפרעה דו קוטבית (מאניה דיפרסיה) ביולי 2001. בינואר נכנסתי להריון ומיד הפסקתי את שלי ליתיום. אני עכשיו 18 שבועות והפסיכיאטר שלי רוצה שאתחיל ליתיום שוב. אני לא רוצה, כמו שהייתי רוצה להניק. נראה שהדאגה הגדולה ביותר היא שאחווה דיכאון אחרי לידה. אחת ההצעות הייתה להתחיל בתרופה נגד דיכאון לאחר 8 חודשים ולהמשיך בהנקה. מה נוגד דיכאון בטוח לשימוש בזמן ההנקה? האם ישנם מייצבי מצב רוח בטוחים לשימוש בזמן ההנקה?
א. נשים עם הפרעה דו קוטבית פגיעות במיוחד בתקופה שלאחר הלידה. מחקרים מצביעים על לפחות 50% מהנשים עם הפרעה דו קוטבית במהלך החודשים הראשונים לאחר הלידה. בעוד שרוב הנשים סובלות מתסמינים דיכאוניים, קיים גם סיכון משמעותי להיפומניה או מאניה. טיפול מניעתי עם מייצב מצב רוח, שהתחיל לקראת סוף ההיריון או בזמן הלידה, מפחית משמעותית את הסיכון לחלות לאחר לידה. עד כה אין לנו נתונים על השימוש בתרופות נוגדות דיכאון במסגרת זו. למרות שתרופות נוגדות דיכאון עשויות לסייע בהפחתת הסיכון למחלות חוזרות ונשים אצל נשים עם דיכאון חד קוטבי, ישנן עדויות לכך ששימוש תרופות נוגדות דיכאון ללא מייצב מצב רוח אצל חולים עם הפרעה דו קוטבית עשויים להגדיל את הסבירות ללקות בהיפומנית או במאניה פרק.
לעתים קרובות אנו ממליצים לנשים עם הפרעה דו קוטבית להישאר על מייצב מצב רוח בתקופה שלאחר הלידה; עם זאת, השימוש בתרופות במהלך התקופה שלאחר הלידה מסובך בגלל ההנקה. כל התרופות מופרשות בחלב אם אם כי נראה כי ריכוזן משתנה. ליתיום נמצא בחלב אם בריכוזים גבוהים יחסית והיו דיווחים על רעילות אצל תינוקות מיניקים שנחשפו ליתיום בחלב אם. תסמינים של רעילות אצל תינוקות אלו כוללים עייפות, טונוס שרירים לקוי ושינויים באלקטרוקרדיוגרמה. אמנם ישנם סיכונים הקשורים להנקה על ליתיום, אך ככל הנראה זהו מייצב מצב הרוח הבטוח ביותר לשימוש במסגרת זו. מייצבי מצב רוח אחרים, כמו חומצה ולפרואית ו קרבמזפין, עלול לגרום לנזק בכבד אצל התינוק היונק, שהוא סיבוך קשה וסכנת חיים.
אצל נשים עם הפרעה דו קוטבית, ההנקה מעוררת חששות מסיבה אחרת. עבור תינוק צעיר, הנקה כרוכה בהנקה מרובה במהלך הלילה. חסך בשינה הוא חוסר יציבות עבור הסובלים מהפרעה דו קוטבית ועשוי לעזור לזרז את הישנותם בזמן פגיע זה. עבור נשים הסובלות מהפרעה דו קוטבית אנו ממליצים שמישהו אחר ישתלט על ההאכלות הליליות כדי להגן על שינה של האם וכדי להגדיל את סיכוייה להישאר במצב טוב.
מקורות: כהן ל.ס., Sichel DA, Roberston LM, et al: טיפול מונע לאחר לידה לנשים עם דיסוד דו קוטבי. Am J פסיכיאטריה 1995; 152: 1641-1645.
Viguera AC, Nonacs R, Cohen LS, Tondo L, Murray A, Baldessarni RJ: סיכון להישנות הפרעה דו קוטבית אצל נשים בהריון ולא בהריון לאחר הפסקת תחזוקת הליתיום. Am J פסיכיאטריה 2000; 157: 179-184.
הנקה ותרופות נגד דיכאון (ינואר 2002)
ש. אצל נשים המניקות נראה כי נוגדי דיכאון מסוימים בטוחים יותר מאחרים. במחקר העיתון האמריקאי לפסיכיאטריה ובכתב העת לרפואה של ניו אינגלנד, הנתונים מצביעים כתרופת הבחירה. מה ההמלצה שלך לנשים מניקות? האם יש לערוך בדיקות דם אצל האם והתינוק היונק?
א. כאשר דנים בשימוש בתרופות נגד דיכאון על ידי נשים מניקות, זה קצת מטעה לומר כי תרופות מסוימות "בטוחות" יותר מאחרות. כל התרופות שנטלה האם מופרשות בחלב האם. כמות התרופה אליהם נחשף התינוק תלויה בגורמים רבים, כולל מינון התרופות, כמו גם גיל התינוק ולוח הזנתו. נכון להיום לא מצאנו כי תרופות מסוימות נמצאות ברמות נמוכות יותר בחלב אם ולכן עלולות להוות סיכון נמוך יותר לתינוק היונק. כמו כן, לא מצאנו כי תרופות נגד דיכאון קשורות לאירועי לוואי חמורים בתינוק.
באופן כללי, יש לנסות לבחור נוגד דיכאון אשר יש לו נתונים התומכים בבטיחותו במהלך ההנקה. המידע הכי זמין באתרפלואוקסטין (פרוזאק), בא אחריו, paroxetine (Paxil), ותרופות נוגדות הדיכאון הטריציקליות. גם תרופות אחרות נגד דיכאון לא נבדקו.
אנו לא מודדים באופן קבוע את רמות התרופות אצל האם או התינוק היונק; עם זאת, יתכנו מצבים מסוימים בהם מידע על חשיפה לתרופה אצל הילד עשוי לעזור בקבלת החלטות לגבי הטיפול. אם יש שינוי משמעותי בהתנהגותו של הילד (למשל עצבנות, הרגעה, בעיות האכלה או הפרעה בשינה) ניתן להשיג רמת תרופת תינוק בסרום. אם הרמות גבוהות, ייתכן שההנקה תושעה. באופן דומה אם האם נוטלת מינון תרופות גבוה במיוחד, יכול להיות שעשוי למדוד את רמות התרופות בתינוק כדי לקבוע את מידת החשיפה.
מקור: ברט VK, סורי R, Altshuler L, Stowe Z, Hendrick VC, Muntean E. השימוש בתרופות פסיכוטרופיות במהלך הנקה. Am J פסיכיאטריה 2001; 158: 1001-9.
על הסופר: רוטה M Nonacs, MD, PhD, היא מנהלת שותפה של התוכנית למחקר קליני ללידה בפסיכיאטריה, המחלקה לפסיכיאטריה, בית החולים הכללי של מסצ'וסטס, בית הספר לרפואה של הרווארד.
הבא: מניעת הישנות של הפרעה דו קוטבית לאחר לידה
~ ספריית הפרעה דו קוטבית
~ כל המאמרים בנושא הפרעה דו קוטבית
