טיפול בדיכאון והפרעות קשב וריכוז: טיפול בהפרעות במצב הרוח הקומורבידיות בבטחה

דיכאון קומורבידי והפרעת קשב וריכוז (ADHD) מציגים מערכת ייחודית של סיכונים ואתגרים. כאשר הם מתרחשים יחד, הסימפטומים של התנאים מתבטאים באופן חמור יותר מאשר היו מבודדים. לעיתים דיכאון עשוי להתבטא כתוצאה מתסמיני ADHD; זה נקרא דיכאון משני. פעמים אחרות, דיכאון בא לידי ביטוי ללא תלות בהפרעות קשב וריכוז, אך עדיין ניתן להשפיע על תסמיניו.

לאנשים הסובלים מהפרעות במצב הרוח, הפרעת קשב וריכוז קשורה להתפרצות מוקדמת יותר של דיכאון, אשפוזים תכופים יותר בגלל דיכאון, פרקים חוזרים ונשנים וסיכון גבוה יותר להתאבדות, בין שאר הסמנים.

לפיכך, ניהול וטיפול נכון הן של הפרעות קשב וריכוז והן של דיכאון הוא מכריע. האפשרויות לחולים כיום כוללות מגוון של טיפולים פסיכולוגיים ופסיכופארמולוגיים, יחד עם גישות חדישות וחדישות יותר. פסיכולוגים, מטפלים ופסיכיאטרים צריכים לקחת בחשבון את הטיפולים והתרופות הבאים לטיפול בחולים עם קומורביד הפרעות קשב וריכוז ודיכאון.

טיפולים פסיכולוגיים להפרעות קשב וריכוז

כמו בכל טיפול, הגישה הטובה ביותר אליו טיפול בדיכאון והפרעות קשב וריכוז תלויות בצרכים האישיים של המטופל. פסיכולוגים ומטפלים יכולים לעתים קרובות לטפל בדיכאון באמצעות ארבעה טיפולים התנהגותיים אלו, או שילוב ביניהם.

טיפול קוגניטיבי התנהגותי (CBT)

מחקרים אמפיריים חזקים מראים כי טיפול זה יעיל לטיפול בחולים עם דיכאון. באימון שלי, CBT בדרך כלל הוא קו הגישה הראשון לטיפולים פסיכולוגיים.

[האם אתה יכול להיות בדיכאון? קח את מבחן התסמינים הבוגרים שלנו]

CBT מכוון לעיוותים קוגניטיביים בכך שהוא מסייע לחולים להיות מודעים למחשבות השליליות שלהם, ועל ידי מאתגר אותם למצוא עדויות עבורם. המרכיב ההתנהגותי, בתורו, מתייחס להתנהגויות הרסניות, נמנעות ובלתי-פרודוקטיביות בדרך אחרת. לחולים עשויים להינתן כלים, כמו כישורי ניהול חרדות, כדי לעזור להם לבצע התנהגויות חיוביות.

עם זאת, קשה ליישם CBT כאשר מטופל חווה דיכאון קשה, מה שמקשה על חשיבה ברורה ומעכב את הטיפול בפעולה נכונה. פסיכולוגים ו / או מטפלים יכולים תמיד לחזור ל- CBT ברגע שהדיכאון של המטופל עלה לנקודה בה הם יכולים לעבד מחשבות טוב יותר.

טיפול בקבלה ומחויבות (ACT)

ACT מלמד כמה עקרונות CBT, אך במקום לנסות ולבנות מחדש את החשיבה השלילית כפי שעושה CBT, ACT מכוון את החולים לעבר הכרה פסיבית במקום. אם למטופל מחשבה שלילית, ACT אומר להם שהם לא צריכים לקבל זאת כאמת - או להכניס אנרגיה לשינויו.

ACT מתמקד גם בערכים. במיוחד עם דיכאון, חולים יכולים להרגיש חסרי ערך - כאילו הם לא תורמים הרבה או שיש להם מקום בעולם. מטופלים רבים איתם אני עובדת מרגישים שהם חייבים להיות מושלמים כדי להיות מקובלים, למשל. ACT מכוון לדרך חשיבה זו על ידי בקשת מהחולים להכיר ולנסח את מערכות הערך שלהם - ולהוציא לפועל את ערכיהם באמצעות מערכות יחסים, ולא הישגים.

[קבלו את הדו"ח בחינם: כיצד לזהות דיכאון ולטפל בו]

טיפול בין אישי (IPT)

בדומה במובנים מסוימים ל- ACT, IPT נופל תחת פסיכותרפיה או טיפולי שיחות מסורתיים, ומתמקד רבות בתפקידים שקשרים וקשרים בין אישיים ממלאים.

חולים העוברים IPT ישקלו ברעיון שמערכות יחסים טובות יכולות לעזור בדיכאון. הם עלולים להוביל לבחון את מערכות היחסים ביניהם ולבדוק האם מערכות יחסים שיבושים מסוימות עלולות להוות גורם לדיכאון.

כפי שיכול להיות המקרה בטיפול קוגניטיבי, יתכן כי IPT אינו יעיל בחולים עם דיכאון קשה או דיכאון עמיד לטיפול (TRD). חולים הסובלים ממצבים אלה, שעלולים להרגיש ממש כאילו הם אינם מסוגלים לחיות יום אחר, יכולים להיות לא ששים לעבד את מערכות היחסים שלהם בדרך זו.

טיפול התנהגותי דיאלקטי (DBT)

הוחל במקור עבור אנשים עם הפרעת אישיות גבולית, DBT שימש מאז לטיפול בשפע של מצבים והפרעות במוח, כולל דיכאון.

DBT הוא אסטרטגיה קונקרטית וטיפול מבוסס מיומנויות. זה מרכז בארבעה מודולים - מודעות, סובלנות למצוקה, ויסות רגשי וכישורי יעילות ואסרטיביות בינאישיים. מיינדפולנס יכול להועיל במיוחד עבור אנשים עם הפרעות קשב וריכוז. חולים עם הפרעות קשב וריכוז יכולים להפיק תועלת מלהיות מודע להסיחותיהם הפוטנציאליות ולמקום שהמחשבות שלהם מסתובבות למשל.

כמו CBT, DBT הוא גישה מהשורה הראשונה עבורי. מצאתי באימון שלי שחולים מדוכאים איתם הפרעת קשב וריכוז קח טוב ל- DBT מכיוון שהטיפול מתמקד בכבדות כל כך במיומנויות ואסטרטגיות ספציפיות שניתן להוציא לפועל באופן מיידי. אם יש לי מטופל שנמצא במצוקה חריפה, אני מוצא ש- DBT הוא הטיפול הטוב ביותר לשימוש מייד, לצד תרופות. באופן כללי, טיפולים ממוקדים התנהגותיים, כמו DBT, נוטים להיות טובים יותר לטיפול במצוקה חריפה.

טיפולים פסיכופארמקולוגיים להפרעות קשב וריכוז ולדיכאון

ניתן להשתמש בתרופות שונות לטיפול בחולים עם הפרעות קשב וריכוז ודיכאון. לפני המרשם, פסיכיאטרים צריכים לשקול אינטראקציות אפשריות עם תרופות ממריצות ו / או לא מעוררות, ונוכחות של דיכאון עמיד לטיפול, או TRD. ייתכן שחולה הסובל מ- TRD לא הגיב טוב לתרופות נוגדות דיכאון אחת, שתיים או יותר או לטיפולים אחרים, אך עשוי להיות מועמד אידיאלי לתרופות ותרגילים פחות מסורתיים.

פסיכיאטרים ופסיכולוגים צריכים לתקשר ולתאם זה עם זה בטיפולי המטופל. זה לא אמור להיות מוטל על המטופל ליצור תקשורת בין ספקי הרפואה שלו.

מעכבי ספיגה חוזרת של סרוטונין (SSRI)

תרופות אלה, המאפשרות יותר סרוטונין במוח, הן הנפוצות ביותר לחולים עם דיכאון. SSRIs כוללים:

• ציטלופרם (סלקסה)
• אסקיטלראם (Lexapro)
• פלואוקסטין (פרוזאק)
• פלובוקסמין (לובוקס)
• פרוקסטין (פקסיל)
• Setraline (זולופט)

פרוזאק, או פלואוקסטין, הם יותר נוגדי הדיכאון הקלאסיים, ואילו חלקם החדשים יותר, כמו לובוקס או זולופט, הם תרופות נוגדות דיכאון שיש להם תכונות נגד חרדה.

חולים עם הפרעה טורדנית כפייתית (OCD), שהיא הפרעת חרדה, לרוב רושמים לובוקס או זולופט, למשל. שתי התרופות הינן נוגדות דיכאון, אך הן גם מכוונות לאופי אובססיבי של הכרה שיכול להוביל לדיכאון.

אצל מבוגרים, תופעות הלוואי הנפוצות ביותר המדווחות ל- SSRI הן תופעות לוואי מיניות, החל מבעיות זיקפה או אי יכולת להגיע לאורגזמה. אצל מתבגרים ניתן לדווח על בחילות ו / או עלייה קלה במשקל.

מספר מחקרים הראו כי ממריצים ולא-סטימולנטים אינם משפיעים על אינטראקציה עם SSRI, כך חולים עם הפרעות קשב וריכוז יכולים בדרך כלל ליטול תרופות אלה בו זמנית ללא כל טיפול התווית.

תרופות נוגדות דיכאון טריציקליות

תלת-אופן רפואי מכוון ליותר סרוטונין ונוראדרנלין, ולכן תלוי בחולה, סוג ישן זה של נוגדי דיכאון עשוי לעבוד בצורה הטובה ביותר. תלת אופן כולל:

• אמיטריפטילין
• אמוקספין
• דסיפראמין (נורפרמין)
• דוקספין
• אימפרממין (טופראניל)

באופן כללי, חולי TRD מרוויחים את המרב מהטריקיקליים. עם זאת, מרבית החולים אינם מופעלים בתלת אופן, בגלל תופעות הלוואי הרבות הקשורות בהן, כולל בחילה, סחרחורת וחרדה. עם זאת, החוויה של חיים עם דיכאון כרוני יכולה להיות כל כך מעיקה עד כי מטופלים עשויים להיות מוכנים לסבול כמה תופעות לוואי שליליות של טריציקלים.

שיקול לאנשים עם הפרעות קשב וריכוז: ידוע כי חלק מהטריציקליקים משפיעים על אינטראקציה עם תרופות ממריצות.

מעכבי מונואמין אוקסידאז (MAOIs)

MAOIs הם סוג נוסף של תרופות נוגדות דיכאון שיכולות לכוון לאחד או יותר משדרים נוירוטרנסמיטרים, כולל סרוטונין, דופמין ונוראדרנלין. MAOIs שנקבעו בדרך כלל כוללים פנלזין (נרדיל) וטרניקלצפרמין (מצנחן). חלק מה- MAOIs עשויים להשפיע על אינטראקציה עם תרופות ממריצות הפרעות קשב וריכוז.

מזונות מסוימים יכולים לגרום לתגובות קשות; חלק מהמטופלים אינם יכולים לאכול גבינות מסוימות או לצרוך אלכוהול בזמן נטילת MAOIs.

עם זאת יש לי חולים שמוכנים יותר לא לאכול שוב גבינה אם אחד מה- MAOIs עובד עבורם כששום דבר אחר לא.

תרופות נגד דיכאון לא טיפוסיות ותרופות אנטי פסיכוטיות

תרופות נוגדות דיכאון לא טיפוסיות כוללות:

• בופריפיון (וולבוטרין, פורפיבו XL, אפלנזין)
• מירטזפין (רמרון)
• טרזודון (גם לנדודי שינה)
• Vortioxetine (Trintellix)

תרופות אלה מכוונות לדברים השונים מאוד מכל אותם סוגים אחרים של תרופות לדיכאון, והם תוצאה של ההבנה ההולכת וגוברת שלנו שדיכאון הוא ניואנס ולא זהה לכל אחד סבלני.

תרופות אנטי-פסיכוטיות יכולות לעזור לחולי דיכאון בכך שהיא עוזרת לשחרר את סוג החשיבה הקונקרטית והנוקשה הנפוצה בקרב חולי פסיכוזה, וגם עם דיכאון. לפעמים, מחשבותיו של המטופל כה קבועות עד שקשה מאוד לצאת מאותו דרך מחשבה מדוכאת.

תרופות אנטי-פסיכוטיות יכולות להועיל מאוד גם לחולים עם דיכאון קשה או TRD בטיפול מוגבר. אריפיפראזול (להתכבד), Brexipipzole (Rexulti) ו- Quetiapine (Seroquel XR) הם כולם תרופות אנטי-פסיכוטיות אשר מאושרות על ידי ה- FDA כטיפולי תוסף ל- TRD.

אמנם לא מאושר על ידי ה- FDA, אך ליתיום מחוץ לתווית משמש בחלק מהפסיכיאטרים גם כדי להגביר את הטיפול בדיכאון.

טיפולי חיתוך קצה נגד הפרעות קשב וריכוז

טיפול אלקטרוכונווסיבי (ECT)

הציבור מחזיק בתפיסה פחות טובה ECT, אך טיפול זה יכול להיות יעיל במיוחד עבור חולים מסוימים.

הטיפול, הכולל הצבת מטופלים בהרדמה והפעלת זרמים חשמליים במוח דרך מכשירי חשמל, מועיל במיוחד לאנשים עם דיכאון קטטוני ו / או TRD.

ECT שימש גם לטיפול בדיכאון גריאטרי, וזה טיפול יעיל לחולים בגובה סיכון להתאבדות, כמו גברים קווקזים מעל גיל 62 - אחת מקבוצות ההתאבדות הגבוהות מכולם דמוגרפיה.

באשר לחולי TRD, מחקרים מצביעים על כך ש- ECT יכול להוות התערבות בטוחה ומועילה במצבים בסיכון גבוה. מטופלת בהריון שלי, למשל, נאבקה במחלה דו קוטבית והייתה בסיכון גבוה להתאבדות, אך היא לא יכלה ליטול תרופות מבלי שזה יפריע להריונה. במקום זאת היא עברה טיפול אלקטרוכונווטיבי וזה היה מועיל לה להפליא.

מפגשי ECT אורך כעשר דקות לכל היותר. בדרך כלל המטופלים צריכים לעבור שניים עד שלושה אימונים ב- ECT בשבוע למשך כחודש, או כשש עד שתים עשרה טיפולים. ניתן לראות שיפור לאחר כשישה טיפולים.

אמנם בטוחים יותר מהפרקטיקה הנהוגה לפני עשרות שנים, אך תופעות לוואי של ECT כוללות בלבול, אמנזיה רטרוגרדית, בחילה, כאבי ראש וכאבי שרירים.

גירוי מגנטי Transcranial (TMS)

טיפול נקרא גם גירוי מגנטי טרנס-גולניאלי, טיפול לא פולשני ממריץ תאי עצב במוח עם שדות מגנטיים, מכוונים לחלקים כמו קליפת המוח הקדמית העלולים להציג פעילות נמוכה בצורה חריגה בדיכאון חולים. מנגנון הפעולה אינו מובן לחלוטין, אך הטיפול נעשה באמצעות סליל מגנטי דמוי שרביט המונח על הקרקפת. החולים ערים במהלך ההליך וחשים תחושת הקשה המתאימה לפולסים מהסליל. ה- FDA איפשר שיווק של TMS כטיפול בדיכאון מוחי בשנת 2008.

חולים שעוברים TMS יכולים להמשיך בפעילות רגילה מיד לאחר הפגישות. עם זאת, כמה תופעות לוואי עשויות לכלול אי נוחות בקרקפת, קלילות ראש, פרכוסים קלים, ולעיתים רחוקות, התקפים. אין תופעות לוואי מתפקדות קוגניטיביות, כמו אובדן זיכרון או בלבול, הקשורים להליך. טיפול זה אינו מיועד לחולים עם מתכות כלשהן בגוף, או לאנשים עם פסיכוזה.

מחקרים מראים כי TMS יעיל מאוד ל- TRD. מחקר אחד משנת 2012 שכלל 307 חולים ברחבי 42 פרקטיקות שונות מצא כי כמעט 60% סבלו מתסמינים דיכאוניים באופן משמעותי לאחר TMS. מחקר אחר שנערך בשנת 2014 בקרב יותר מ -250 מבוגרים מצא ירידה של 30% בסימפטומים דיכאוניים לאחר TMS גם לאחר מעקב של שנה, וזה די משמעותי. התוצאות יכולות להימשך שישה חודשים, שנה או יותר.

חלק מהמטופלים שלי עם TRD הצליחו עם TMS. עם זאת, החיסרון בטיפול הוא שמדובר בהשקעה משמעותית מבחינת זמן וכסף. כל מפגש הוא בערך 20 עד 40 דקות, והוא יכול לארוך כ -25 עד 30 מפגשים יומיים לפני שהמטופל יראה תוצאות. מחיר הטיפול הכולל הוא כ 10,000 $. בדרך כלל, חברות הביטוח מכסות חלק מהעלות עבור חולים אם לפחות ארבעה ניסויים שונים נגד דיכאון נכשלו.

חליטות קטמין

קטמין הוא תרופה הזויה בעלת תכונות שיכולות להועיל מאוד בטיפול בדיכאון. התרופה משפיעה על גלוטמט ו- GABA - מעברי עצבים מעוררים ומעכבים של המוח.

קטמין מעודד קשרים סינפטיים במוח לצורך למידה וזיכרון, אך הוא יכול גם לחסום קולטנים אחרים, מה שמוביל לפעולה מהירה נגד דיכאון. מחקרים הראו כי התרופה מפחיתה או מבטלת תסמיני דיכאון חריפים מאוד או מציקים, כולל מחשבות אובדניות. מחקרים אחרים מראים כי 60 אחוז או יותר מהחולים מוצאים הקלה בתסמינים דיכאוניים בעזרת חליטות אלה.

התרופה, שעדיין נחשבת לניסיונית, משמשת למקרים חמורים של דיכאון עמיד לטיפול. כאשר תרופות אחרות נגד דיכאון נכשלו, ו / או אם קיימת אובדניות חריפה, חליטות קטמין עשויים להיות מתאימים.

קטמין מנוהל באמצעות IV תוך כ- 40 דקות, כאשר המינונים נקבעים לפי משקל המטופל. חולים בהכרה במהלך חליטות. חלקם עשויים לדווח על תפיסות מוזרות או על חוויות דיסוציאטיביות במהלך ההליך שבדרך כלל נעלמים לאחר מכן. המפגש הראשון הוא האינטנסיבי ביותר, אך החולים מסוגלים לחזור לפעילויות רגילות בערך 30 עד 45 דקות לאחר עירוי. כמה תופעות לוואי ידועות כוללות בחילה, נמנום ותחושת מוזרות. ההקלה אורכת בדרך כלל שבוע עד שלושה שבועות, שהם קצרים יותר ממה שרואים אצל מרבית התרופות נגד דיכאון.

כמו TMS, חליטות קטמין הן השקעה. טיפול אופייני משתרע על 6 חליטות במשך שבועיים עד ארבעה שבועות. לא תמיד חליטות מכוסות בביטוח ויכולות לעלות בין 300 ל 800 $ לטיפול.

ה- FDA אישר עד כה רק קטמין כחומר הרדמה, ולא אישר אותו כתרופה נגד דיכאון או לטיפול בדיכאון. עדיין, התרופה משמשת במרפאות עם תוצאות טובות ומחקר מבטיח מאוד. עם זאת, יש צורך במחקרים ארוכי טווח. הסיכון להתמכרות, למשל, אינו ידוע, אם כי מחקרים מקדימים מראים כי הדבר אינו שכיח, ככל הנראה מכיוון שמינונים מנוטרים מאוד ומנוהלים על ידי רופא.

בשנת 2019 אישר ה- FDA את אסקטמין, תחת שם המותג Spravato - תרסיס לאף המכיל תכונות של קטמין בשילוב עם נוגד דיכאון דרך הפה. תרופה זו שמורה לאנשים הסובלים מ- TRD בלבד, ואושרה לאחר ניסויים ראשוניים שמצאו כי התרופה כיעילה ביותר להפחתת תסמיני TRD. תופעות לוואי של טיפול זה כוללות הרגעה, כמה חוויות דיסוציאטיביות, בחילה, חרדה, סחרחורת והקאות. נותני שירותי הבריאות עוקבים אחר חולים לפחות שעתיים לאחר מתן המינון. התרופות זמינות רק במסגרת תוכנית אסטרטגיית הערכת סיכונים והפחתת סיכונים, כך שמטופלים אינם יכולים לעשות זאת לנהוג או להפעיל מכונות כבדות למשך שארית היום בו קיבלו את התרופה, בין היתר הגבלות.

[קרא את הבא: "אני חי עם הפרעות קשב וריכוז וגם עם דיכאון"]

עודכן ב- 25 בפברואר 2020