חולי מוח, ADHD Telehealth באבחנות נמהרות, תרופות

24 במאי 2022

עברו 30 דקות בלבד לאליסון, בת 31, לקבל אבחנה כפולה של ADHD וחרדה מפסיכותרפיסט. מוֹחִי. היא הצטרפה לפלטפורמת המנויים לבריאות הנפש במהלך המגיפה בגלל זמן ההמתנה לפגישה עם קלינאי אישי הערכת ADHD הייתה ארוכה - ארוכה מדי עבור אם לשלושה ילדים, שני ילדים בגיל הגן וילד אחד בן 10 עם הפרעת קשב וריכוז. תוך שבוע מהאבחנה שלה, מרשם לתרופה נוגדת הדיכאון Wellbutrin נשלח ישירות לביתה באילינוי. מה שבא לאחר מכן היה מדאיג.

"התחלתי לקבל רעיונות אובדניים", היא אמרה ל-ADDitude. "הודעתי לספק. הם רצו שאמשיך לקחת [וולבוטרין] במשך שלושת החודשים עד לפגישה הבאה שלי איתם. מצאתי פסיכיאטר חדש מיד והפסקתי לסמוך עליו בטיפול שלי".

ג'סיקה החלה לחשוד שיש לה הפרעות קשב וריכוז במהלך המגיפה, וכמו כן נרשמה ל-Cerebral לאחר שראתה את זה מפורסם ב- Reddit. גם היא קיבלה א אבחון ADHD בעקבות ראיון בן 30 דקות עם אחות. זמן קצר לאחר מכן, מרשם ל וולבוטרין הגיעה לתיבת הדואר שלה במרילנד. ג'סיקה אמרה שהרופא הראשי שלה מעולם לא קיבל הודעה על האבחנה או התרופה החדשה שלה.

"אמרו לי שיש לי דיכאון ברור. אני בטיפול כבר שנים; אין לי סימנים לדיכאון", אמרה. "כששאלתי על משהו ספציפי יותר לטיפול בהפרעות קשב וריכוז, נשלחתי

סטרטרה, מה שגרם לדיכאון פתאומי, אדישות קיצונית ובכי בלתי נשלט. לאחר מכן עברתי את תהליך הביטול הממושך, קיבלתי אישור שהמנוי ל-Cerebral שלי בוטל, ועדיין חויבתי עבור החודש הבא. נאלצתי להילחם על החזר".

סוזן* נשארה עם Cerebral עוד קצת, אבל לא הרבה. בעקבות אבחנת הפרעות קשב וריכוז שלה על ידי אחות, בת 56 נאבקה להשיג את המשכיות הטיפול הדרושה כדי לכוונן את המרשם החדש שלה עבור Adderall XR.

"הייתה לי דלת מסתובבת של מטפלים - שלושה בשלושת החודשים שבהם השתמשתי בשירות. זה היה מטריד בכל פעם שהועברתי לספק חדש והייתי צריך להתחיל מחדש", אמרה. "אף אחד לא נראה מוכן להתאים את התרופה שלי או לנסות אופציה תרופתית אחרת. נראה שהמוטו שלהם היה: קח אדרל אחד ביום ולעולם לא תתקשר אליי".

[ד"ר תומס א. בראון על אבני הבניין של אבחון ADHD טוב]

אליסון, ג'סיקה וסוזן היו בין 872 קוראי ADDitude ששיתפו לאחרונה את חוויותיהם עם שירותי בריאות טלפונית ב- סקר ADDitude לגבי טיפול ב-ADHD במהלך המגיפה. מתוך 484 המבוגרים האמריקאים שענו על הסקר בנוגע לטיפול האישי שלהם, 57% דיווחו על שימוש בשירותי בריאות טלפונית ו/או אפליקציות לבריאות הנפש בשנתיים האחרונות. בין אותם אנשים, נכללו שירותי האבחון ו/או המרשמים הפופולריים ביותר טלדוק (18%), מוחי (16%), ו ADHD באינטרנט (10.5%).

Telehealth וההבטחה של גישה לטיפול נפשי לכולם

שירותי רפואה טלפונית עלו בפופולריות במהלך המגיפה עקב נעילות, תקופות המתנה ממושכות עם ספקים, ותקנות פדרליות רגועות לרישום תרופות ממריצות ותרופות אחרות מרחוק. ניתוח עדכני של נתוני מפקד האוכלוסין של ארה"ב מראה כי 22 אחוז מהאמריקאים השתמשו לאחרונה בשירותי בריאות טלפונית. לפני המגיפה, ביקורי בריאות טלפונית היוו פחות מאחוז אחד מכלל ביקורי החוץ.

קוראי ADDitude דיווחו שהם נרשמו לשירותי בריאות טלפונית כדי לגשת לשלושה שירותים עיקריים: הערכת תסמינים, מרשם לתרופות חדשות וחידוש או התאמה של תרופה קיימת. בספירה הראשונה, חלק מהמשיבים בסקר ADDitude דיווחו על חוויות אבחון מפוקפקות, מבלבלות או מטרידות.

"היה לי ראיון של 30 דקות עם פסיכיאטר שהיה מרושל, קצר, והורכב רק מתריסר שאלות. לאחר מכן זרקו לי בטעות אבחנה של הפרעה דו קוטבית, הפרעה חמורה שמעולם לא נשקללה, במהלך 30 שנות הטיפול הבלתי חוזר שלי ותרופות SSRI שונות. זה הרגיש כמו רשלנות", כתבה אישה אחת בקונטיקט שלא ציינה את שירות הבריאות הטלפונית שבה השתמשה. "ביקשתי חוות דעת נוספת וקיבלתי שלושה ימים של נוירופסיכולוגי אישי, מקיף ויסודי בדיקות, הערכות, שאלונים וראיונות ולאחר מכן דנו באבחנה הקלינית שהתקבלה הפרעת קשב וריכוז."

[מדריך חינם: מה כולל כל אבחון ADHD יסודי]

הערכת ADHD יסודית נמשכת בדרך כלל מספר שעות ומתחילה בראיון קליני להבין את הסימפטומים היומיומיים וההיסטוריה הרפואית של המטופל, כולל כל אבחנה של ADHD ו/או שֶׁלָה מחלות נלוות במשפחה, על פי המומחה המוביל ל-ADHD ויליאם דודסון, M.D. The מדריך אבחון וסטטיסטי של הפרעות נפשיות-מהדורה חמישית (DSM-V), קובע כי ניתן לאבחן הפרעת קשב וריכוז רק אם מטופל בוגר מפגין לפחות חמישה מתוך תשעה סימפטומים של הפרעות קשב וריכוז בעיקר ו/או חמישה מתוך תשעה נפרדים. תסמינים של הפרעת קשב וריכוז היפראקטיבית-אימפולסיבית בעיקר, ורק אם התסמינים הללו עקביים, מתמשכים ופוגעים בתפקוד בשתי מסגרות או יותר - למשל בעבודה ובעבודה בית. כדי לקבוע קביעה זו, קלינאים מראיינים לעתים קרובות יקיריהם, עמיתים, מורים וחברים, כמו גם את המטופל.

אבל תלונות על הערכות שטחיות ומרשמים מטלטלים היו שכיחות בקרב משתמשי Cerebral, בוצע, מרווח ראש, ושירותי מרשם אחרים, על פי סקר ADDitude. רק 52% מכלל משתמשי ה- Telehealth אמרו שההערכה שלהם כללה "הורדת ההיסטוריה הרפואית המשפחתית של המטופל". שני שלישים מהנשאלים אמרו את הערכתם נמשך פחות משעה, ורק 17% אמרו שמידע על האבחנות או המרשמים החדשים שלהם הועבר על ידי שירות הבריאות הטלפוני לאדם שלהם. דוֹקטוֹר.

"ההערכה שלי הייתה לא אישית, והאבחנה שלי התבססה על סקר מקוון", אמרה אם לשניים בקליפורניה, שקיבלה מרשם ל-Aderall לאחר הערכה של 30 דקות ב-Done. "אמנם עניתי בכנות וסומכת על התוצאות, אבל אני יכול לדמיין כמה קל יכול להיות למישהו להתעלל במערכת כדי לקבל תרופות מרשם מבוקרות."

חלק מהמשתמשים ב-Cerebral אמרו שהם פשוט מילאו שאלון ולאחר מכן השתתפו בראיון רופא בן 30 דקות לפני קבלת האבחנה שלהם, מה שקרה תוך שבוע מהצטרפות ל-Cerebral עבור 72.5% מהסקר של ADDitude מגיבים. מתוך אותם משתמשים במוח, 83% אובחנו עם ADHD, 51% אובחנו עם חרדה ו-29% אובחנו עם דיכאון.

בריאות טלפונית והסכנה של אבחונים רדודים

הערכה אבחנתית ממהרת, שעלולה להיות לא שלמה, יכולה לשאת השלכות חמורות. לא פחות מ-80% מהמבוגרים עם הפרעת קשב וריכוז יש לפחות הפרעה פסיכיאטרית אחת קיימת במקביל, מה שהופך את זה קריטי שספקים מבצעים בדיקת מטופלים לאיתור סימפטומים של חֲרָדָה, דִכָּאוֹן, הפרעות למידה ועוד. "גם אם מטופל אכן מפגין תסמינים של ADHD, הרופאים עדיין צריכים לשלול הסברים חלופיים כחלק מההערכה. שינויים בסביבה הביתית של המטופל ובנסיבותיו, למשל, יכולים להשפיע על חומרת הסימפטומים וההצגה", אמרה תרזה צ'רולי, ד"ר, במסמך סמינר מקוון ADDitude ביוני 2021.

אף על פי שהם נדירים, דיווחים של הקוראים ADDitude על ספקי בריאות טלפונית שהתעלמו או לא הצליחו לחפש מידע בנוגע למצבם הקיים של החולים והדגלים האדומים של התרופות היו מטרידים.

"למרות שסיפרתי לאחות הנותנת מרשם שיש לי לחץ דם גבוה, היא רשמה חומר ממריץ", כתבה אישה אחת שאובחנה כבעלת הפרעת קשב וריכוז ורשמה את Adderall ב-Headspace. "הלחץ שלי עלה, ונאלצתי לנהל אותו על ידי הרופא הראשי שלי, שרשם תרופות לא ממריצות. הלחץ שלי במסלול ואני מסתדר מצוין עם ה-ADHD הלא ממריץ עכשיו."

"בעיקר הרגשתי כאילו אנשי המקצוע שראיתי היו קצרים בזמן והם להוטים לסיים לדבר איתי אז הם יכול לעבור למטופל הבא", אמרה סוזן, שאובחנה עם הפרעת קשב וריכוז במוח ורשמה מרשם לאדרל. XR.

עצום של 97% ממשתמשי המוח שאובחנו עם ADHD דיווחו שקיבלו מרשם חדש, על פי הסקר. בערך 59% מהמשיבים הללו קיבלו מרשם ל-Adderall; 34% קיבלו מרשם לוולבוטרין; ופחות מ-10% נרשמו Vyvanse, סטרטרה, או ריטלין כל אחד.

"זה נראה כמו חנות גלולות", כתבה אישה אחת שאובחנה עם הפרעות קשב וריכוז, דיכאון וחרדה על ידי רופא מוח שרשם לה אדרל. "זה היה מאוד לא אישי. יכולתי להיכנס ולומר כל סימפטום והם היו נותנים לי תרופות".

עלייתו ונפילתו של מוחין

מוקדם יותר החודש, מוחין נחקר בגין הפרות פליליות אפשריות של חוק פדרלי המסדיר הפצה של חומרים מבוקרים, כולל תרופות ממריצות כמו Adderall. מינהל אכיפת הסמים האמריקני (DEA) ראיין לאחרונה גם עובדים לשעבר ב-Cerebral כחלק מחקירה לכאורה, לפי דיווח חדשותי מאת פְּנִימַאי.

החקירה הזו הגיעה חודשיים בלבד לאחר מכן בלומברג דיווח כי 95 אחוז מחולי המוח קיבלו מרשם, שלרכזי הטיפול הוקצו לא פחות מ-1,000 מטופלים בכל פעם, וש-27 עובדים לשעבר האמינו ש-Cerebral נותנת עדיפות לכדורים ורווחים על פני אנשים. "במרדף אחר צמיחה נפיצה, היא עשתה פגישות קצרות מדי, קבעה פגישות מעקב לעתים רחוקות מדי, פרסמה באגרסיביות מדי ודחפה את המרשמים חזק מדי." בלומברג דיווח על Cerebral.

עלייתו של מוחין הייתה, אכן, מטאורית. נוסדה בינואר 2020, הסטארט-אפ בסן פרנסיסקו הוכרז במהירות כמושיע בריאות הנפש על מתן אבחון וירטואלי שירותי מרשם למאות אלפי אמריקאים מנותקים מביקורי רופא אישיים במהלך מגיפה עולמית ובריאות נפשית מַשׁבֵּר. במהלך השנה הראשונה שלה, Cerebral קיבלה מימון של 300 מיליון דולר. יועצים קליניים מוערכים, ומינוי של מתעמלת אולימפית ומודל לחיקוי של ADHD סימון בילס כמנהל אימפקט ראשי, העניק אמינות לשירות המנויים של Cerebral. במרץ 2020, שירותי המרשם הווירטואליים של Cerebral הפכו לזמינים כ ה-DEA הסיר זמנית את הגנת הצרכן ואפשרו ל"מתרגלים לרשום חומרים מבוקרים בלוח הזמנים II-V לחולים שלא ערכו עבורם הערכה רפואית אישית".

בין החומרים המבוקרים הנפוצים ביותר הם הממריצים המשמשים לטיפול ב-ADHD, כלומר Adderall, Ritalin, Concerta, ומתחריהם. לפתע, חולים כבר לא נדרשו להיפגש באופן אישי עם רושמים של תרופות אלו - ובאותה מהירות, Cerebral צברה בסיס משתמשים של 200,000 ושווי של 4.8 מיליארד דולר.

"נדמה שמודלי ההון סיכון שמתעדפים רווחים פוגעים באתגרים במגזר הבריאות, שמתעדף את בטיחות המטופלים", אמר מרגרט סיבלי, Ph. D., מבית החולים לילדים בסיאטל בתגובה לחדשות על הבדיקה המוחית. "קשה לאזן את שתי המטרות בו זמנית, מה שאומר שהרווחים אינם ממקסמים כאשר נוקטים את הצעדים הנכונים כדי להישאר בציות".

שבוע שעבר, הודח מייסד ומנכ"ל מוחי, קייל רוברטסון, האשים את מועצת המנהלים של החברה בלחץ על נותני המרשם לכתוב תסריטים עבור אדרל., על פי וול סטריט ג'ורנל. סגן נשיא מוחי לשעבר מתיו טרובי העלה טענות דומות. באפריל, טרובי הגישה תביעה בטענה כי קצין הרפואה הראשי שלה, דיוויד מו, ד"ר, הורה לעובדים לרשום תרופות ממריצות לכל החולים עם ADHD - ללא קשר לסיכוני בטיחות המטופל.

ימים לאחר הגשת התביעה, בתי מרקחת של Walmart, TruePill, ואחרים אמרו שהם לא ימלאו עוד מרשמים לתרופות ממריצות כמו Adderall שנרשמו על ידי ספקי בריאות טלפונית מסוימים, כולל Done ו-Cerebral. לאחר מכן הודיעה Cerebral כי תפסיק לכתוב מרשמים חדשים לחומרים מבוקרים המשמשים לטיפול ב-ADHD, החל מ-9 במאי. זה גם אישר שכן להפסיק לרשום את כל החומרים המבוקרים לחולים חדשים ב-20 במאי ולחולים קיימים באמצע אוקטובר. מו מכחיש כל עבירה של Cerebral ואומר ששינוי המדיניות הזה נחוץ כדי להתכונן לפקיעת השעיית ה-DEA הזמנית של חוקי הסמים.

"מוכרים כי קיים מחסור קיצוני ברופאים מנוסים שמוכנים לאבחן ולטפל ADHD, במיוחד אצל מבוגרים", אמר דודסון, מהמתרגלים הראשונים שהתמחו במבוגרים עם ADHD שלושה עשורים לִפנֵי. "רוב הרופאים והאחיות מקבלים הכשרה מועטה, אם בכלל, בהפרעות קשב וריכוז למרות של-20% מהמטופלים בבריאות הנפש יש הפרעות קשב וריכוז. יש צורך נואשות בטיפול נגיש ובמחיר סביר עבור ADHD. ההתחלה הגרועה הזו [בריאות טלפונית] כנראה תחזיר את השינוי הנדרש במשך שנים רבות".

האם ניתן להציל בריאות טלפונית?

בין אותם חולי מוח שמאבדים שירותי מרשם השנה, נמנים רבים מהמשיבים בסקר ADDitude ששיתפו את חוויותיהם עם הסטארט-אפ. למרות מחלוקת וביקורת לאחרונה על שיטות העבודה שלה, Cerebral קיבל ציוני שביעות רצון גבוהים בדרך כלל ממשיבי סקר ADDitude, שדירגו את השירות ב-4.07 מתוך 5 עבור הערכתו ו/או האבחון שלו שירותים; 4.06 מתוך 5 עבור שירותי המרשם שלה; ו-3.93 מתוך 5 עבור הגישה שלה לפגישות בריאות טלפונית עם רופא.

"אחרי שנים של מאבק להיראות על ידי מומחים לבריאות הנפש, ויתרתי על המסלול המסורתי והלכתי לחפש בעצמי. אני כל כך שמח שעשיתי; זה משנה חיים!" כתבה אישה אחת בוושינגטון. היא אובחנה על ידי Cerebral עם ADHD, חרדה, הפרעה אובססיבית קומפולסיבית והפרעות שינה, ונקבעה לה מתילפנידאט ER.

חלק מהמשיבים בסקר של ADDitude דיווחו על הצלחה רבה בשימוש בשירותי בריאות טלפונית כמו ADHDOnline כדי לאבחן את הסימפטומים שלהם, ולאחר מכן לקחת את האבחנה הזו לרופא הראשוני שלהם. הפתרון הזה, לדבריהם, היה יעיל וחסכוני יותר מאשר המתנה של חודשים לפגישה עם מומחה, שרבים מהם אינם מכוסים בביטוח.

המניעים העיקריים של המשיבים בסקר להשתמש בשירותי בריאות טלפונית במהלך השנתיים האחרונות היו:

• נוחות: 60%
• יכולת לקבל טיפול מבלי לצאת מהבית: 56%
• יכולת קבלת ו/או חידוש מרשמים מרחוק: 39%
• פרטיות: 18%
• עלות: 18%
• גישה 24/7: 14%

עבור רבים מהמשתמשים הללו, משמעותה הייתה גישה להערכת בריאות טלפונית ולשירותי מרשם ההבדל בין קבלת טיפול נפשי במהלך המגיפה לבין ניתוק מכל תמיכה. רוב המשיבים בסקר ADDitude אמרו שהם מצאו את ספק שירותי הבריאות שבחרו באמצעות חיפוש מקוון (31%); ספק שירותי הבריאות שלהם (29%); פייסבוק (12%); אינסטגרם (8.5%); או חבר (6%).

"התרגול של בריאות טלפונית החזיר לי את השפיות", כתבה אישה אחת במרילנד שהשתמשה בשירות דוקסי. "נאבקתי במשך עשרות שנים עם מחלות נפש, במיוחד עם הפרעת קשב וריכוז לא מאובחנת. בגיל 67 אני מרגיש יותר טוב ממה שהרגשתי במשך הרבה מאוד שנים".

סנטימנט זה זכה להד בקרב רבים מהמשיבים בסקר, במיוחד נשים, שלעתים קרובות נלחמות בסטריאוטיפים שקריים של ADHD וציפיות חברתיות לא בריאות כאשר מחפשים אבחון ADHD בשלב מאוחר יותר בחיים.

"סוף סוף הצלחתי לקבל אבחנה עם פחות בושה וסטיגמה", אמרה אם לשלושה בת 44 בניו יורק, שאובחנה עם ADHD באמצעות Cerebral. "אני מוצא את הממשק של telehealth פחות לא נוח והרבה יותר יעיל מאשר ספק מסורתי. הספקים הם מומחים ולא היה עיכוב בהפניה. כמו כן, הצוות שהוקצה לי עושה צ'ק-אין כדי לראות איך החוויה שלי מתקדמת".

"Telehealth הפכה את עשיית הצעד הראשון לנגישה הרבה יותר. מעולם לא אובחנתי בילדותי, וכאדם בוגר, שמעתי כל כך הרבה סיפורים על רופאים פוסלים, רשימות המתנה ארוכות והערכות יקרות. במשך כל כך הרבה זמן, זה היה מכריע מדי אפילו להתחיל לחפש עזרה", אמרה אישה בת 27 בפלורידה שאובחנה באמצעות קלריטי. "אני כן רואה בזה נקודת התחלה... הייתי רוצה הערכה יסודית יותר בסופו של דבר, בין השאר כי אני גם רוצה להיות הוערך עבור מצבים אחרים כמו הפרעת עיבוד חושי ודיסקלקוליה שלא ממש טופלו בתחום הבריאות הטלפונית מוֹשָׁב. אבל הגישה שיש לי לטיפול עכשיו פירושה שאני יכול להרשות לעצמי לקחת את הזמן כדי למצוא את ההתאמה הנכונה בזמן שאני לומד יותר על מה שעובד בשבילי."

תגובות סקר ADDitude כמו אלה מצביעות על כך שהיתרונות של המשך הגישה לשירותי בריאות טלפונית עולים על הסיכונים שלה עבור חולים רבים עם ADHD ומחלות נלוות שלה. עדיין לא ידוע מתי הממשלה תחזיר את הגנת הצרכן על מרשם של חומרים מבוקרים ותדרוש הערכה אישית פעם נוספת.

"גם אמפטמין וגם מתילפנידאט היו תרופות ללא מרשם או לוח זמנים 4 (הקטגוריה הכי פחות מגבילה) במשך 20 שנה ללא שימוש לרעה משמעותי. אמנם יש שימוש לרעה בסטודנטים, אבל התעללות אמיתית היא נדירה מאוד", אמר דודסון. "המגיפה הייתה הזדמנות של פעם בחיים להעביר את ההגבלות החוקיות על החומרים הממריצים בחזרה למשהו שאינו מפריע לטיפול. הסיכוי לרפורמה צפוי להיות הרבה יותר קשה בגלל הרשלנות של המרפאות המקוונות הראשונות".

אפילו בקרב משתמשים שאמרו שהם נהנים משירותי מרשם טלפון, הייתה איזושהי הכרה שרגולציה ממשלתית יכולה לעזור התעשייה צומחת בצורה חכמה ומדודה המאזנת טוב יותר את הטיפול התרופתי עם אפשרויות טיפול אחרות ב-ADHD כגון טיפול קוגניטיבי התנהגותי.

"ההתפשטות של אפליקציות המספקות גישה בלתי מוגבלת לתרופות ללא צורך בטיפול בדיבור או אימון ADHD מזיק לא רק לאנשים המשתמשים בתרופות אלו. אפליקציות, אבל זה גם נותן עין שחורה לכל התחום", אמר משתמש Headspace שאובחן עם ADHD, דיכאון וחרדה ורשם ל-Welbutrin ו- Adderall. "התנאים האלה הם אמיתיים ואי אפשר לפתור אותם עם כמה כדורים. אתה צריך מעקב התנהגותי".

בריאות מוחית והפרעות קשב וריכוז: השלבים הבאים

• סמינר מקוון חי ב-22 ביוני:ספקי בריאות נפשית וירטואליים - כיצד לקבל טיפול ADHD איכותי באינטרנט
• למצוא: מומחי ADHD המשרתים מטופלים בקרבת מקום
• מבין: כיצד מאובחנים כראוי ADHD אצל מבוגרים
• לקרוא: איך ליצור חברים - מדריך לילדים עם הפרעות קשב וריכוז

*לא השם האמיתי שלה

---

תוספת תמיכה
תודה שקראת את ADDitude. כדי לתמוך במשימתנו לספק חינוך ותמיכה בנושא ADHD, אנא שקול להירשם. קהל הקוראים והתמיכה שלך עוזרים להפוך את התוכן וההפצה שלנו לאפשריים. תודה.

• פייסבוק
• טוויטר
• אינסטגרם
• פינטרסט