זיהוי וניהול של חולים עם סיכון גבוה להפרעות קצב לב בזמן ECT שונה
J CLIN פסיכיאטריה 43 4
אפריל 1982
ג'ואן גררינג. M.D. ו- HELEN M SHIELDS. מ ד
תקציר
המחברים מתארים את הסיבוכים הקרדיווסקולריים של ECT אצל 42 חולים שעברו הליך זה במהלך תקופה של שנה במרכז הפניה פסיכיאטרית. עשרים ושמונה אחוזים מכל קבוצת המטופלים פיתחו סיבוכים איסכמיים ו / או הפרעות קצב בעקבות ECT. שבעים אחוז מהמטופלים עם עדויות היסטוריות, גופניות או EKG למחלות לב, פיתחו סיבוכים לבביים. על בסיס נתונים אלה, מוגדרת בצורה מדויקת יותר מבעבר קטגוריית סיכון גבוהה עבור ECT. המלצות לניהול קטגוריית סיכון גבוהה זו של חולים בדיכאון על מנת לטפל בהם בבטיחות ויעילות מרבית. (J Clin Psychiatry 43: 140-143. 1982)
דווח בעקביות על שיעורי תמותה של פחות מ- 1% בקרב חולים העוברים טיפול אלקטרוכונפולסיבי (ECT), תופעת הלוואי השכיחה ביותר היא ליקוי בזיכרון. למרבה המזל זהו בדרך כלל אובדן לטווח קצר אשר עשוי להיות ממוזער עם שימוש ב- ECT חד צדדי. עם תוספת של מרגיע שרירים לשינוי ECT, שברים אינם עוד הסיבוך השני בשכיחותו. במקום זה התרחשו סיבוכים קרדיווסקולריים. במחקר זה אנו מגדירים אוכלוסייה פסיכיאטרית עם סיכון רפואי גבוה לפתח סיבוכים קרדיווסקולריים בדרגות חומרה שונות. אנו שמים דגש על ההזדהות והטיפול המיוחד בקבוצה זו.
שיטה
תרשימים של 42 המטופלים שעברו קורס של טיפול אלקטרוכונפולטיבי במרפאת פיין וויטני (PWC) במהלך התקופה 1 ביולי 1975 עד 1 ביולי 1976, נבדקו. חמישה חולים עברו שני קורסים נפרדים של ECT במהלך תקופה זו.
במהלך השנה ביולי 1975 עד יולי 1976, 924 חולים אושפזו ב- PWC. היו 347 גברים ו- 577 נקבות: 42 חולים או 4.5% קיבלו ECT. הגיל הממוצע של עשרת הגברים שקיבלו ECT היה 51 שנים והגיל הממוצע של 32 הנשים שקיבלו ECT היה 54.7 שנים. שלושים ושלושה חולים (78%) מהקבוצה אובחנו כסובלים מהפרעה רלוונטית. חולים אלה היו בגיל ממוצע של 59.4 שנים וקיבלו בממוצע שבעה טיפולים. שבעה חולים (16%) אובחנו כסכיזופרניים. חולים אלה היו צעירים בהרבה בממוצע מהקבוצה הקודמת (29.4 שנים) וקיבלו טיפולים כפול פי כמה ממטופלים.
17 מהחולים שלנו (40%) הציגו מחלת לב. קבוצה זו כללה את כל החולים עם היסטוריה של תעוקת לב, אוטם שריר הלב, אי ספיקת לב, אי ספיקת לב לא תקינה, יתר לחץ דם. (טבלה l)
ההכנה הסטנדרטית ל- ECT במהלך השנה 1 ביולי 1975 עד 1 ביולי 1976 כללה בדיקה גופנית, המטוקריט, המוגלובין וספירה לבנה, שתן, רנטגן בחזה, צילום רנטגן בגולגולת, צילומי רנטגן עמוד השדרה, אלקטרוקרדיוגרמה ו- אלקטרומנספלוגרמה. אישור רפואי, אם ערך כלשהו היה לא תקין או שההיסטוריה גילה בעיות רפואיות משמעותיות, הושג מתמחה, קרדיולוג או נוירולוג.
התרופות הפסיכוטרופיות הופסקו ביום שלפני הטיפול הראשון והחולה צם בן לילה. חצי שעה לפני הטיפול הוזרק 0.6 מ"ג אטרופין סולפט לשריר. תושבים פסיכיאטריים בשנה א 'ושנה נכחו בסוויטת ECT. לאחר יישום האלקטרודות, הורדם המטופל בתאבינטן תוך ורידי, עם ממוצע של 155 מ"ג וטווח של 100 עד 500 מ"ג. להרפיית שרירים נעשה שימוש ב succinylcholine תוך ורידי, עם ממוצע של 44 מ"ג וטווח של 40 עד 120 מ"ג. אוורור המסכות עם 100% חמצן החל אז להימשך עד לנקודת הטיפול בה ההשפעות של הסוקסינילכולין התבלו והמטופל יכול היה להמשיך לנשום בלי עזרה. זה קרה בדרך כלל כחמש עד עשר דקות לאחר המינון. חולים במחלת ריאות היו צריכים לקבוע מערכת בסיסית של גזי דם, ושומרי הפחמן הדו-חמצני לא הועברו לטיפול יתר. עוויתת ה- Grand Mal שהשתנה נגרמה על ידי זרם חשמלי שהשתנה בין l30 ל- 170 וולט שניתנו במשך תקופה של 0.4 עד 1 שנייה (Medcraft Unit Model 324). בעשרה מתוך 17 חולים עם עדויות היסטוריות, פיזיות או א.ק.ג. למחלות לב וכלי דם, מוניטור לב או שתים עשרה א.ק.ג. המכונה שימשה לניטור הקצב שלהם מייד לפני, במהלך ובמשך 10-15 דקות לאחר טיפול ב- ECT.
לחץ הדם הסיסטולי הממוצע לאחר הכניסה בקבוצה שלא חווה סיבוכים קרדיווסקולריים היה 129 ± 21 מ"מ Hg. הממוצע של הסיסטולי הגבוה ביותר לחץ הדם שנרשם לאחר ה- ECT הראשון בקבוצה זו היה 173 ± 40 מ"מ Hg. ניתוח מרובה משתנים נערך על לחץ הדם ההתחלתי של כל אחד מהמטופלים כפי שנרשם בבדיקה הגופנית הראשונית שלו, כמו גם לחץ הדם הגבוה ביותר שצוין לאחר כל אחד מארבעת טיפולי ה- ECT הראשונים (אלא אם כן המטופל עבר פחות מארבעה טיפולים). הלחץ הסיסטולי והדיאסטולי עולה לאחר שכל אחד מהטיפולים הושווה בנפרד ללחץ הדם ההתחלתי.
קורס הטיפול בדיכאון כלל חמישה עד 12 טיפולים שניתנו כשלושה טיפולים בשבוע. לטיפול במחלות סכיזופרניות, תוכנית הטיפול כללה חמישה טיפולים בשבוע לסך הכל 15 עד 20 טיפולים.
תוצאות
במהלך 1 ביולי 1975 עד 1 ביולי 1976. 12 מתוך 42 החולים (28%) שעברו ECT שונה בבית החולים בניו יורק פיתחו הפרעת קצב או איסכמיה בעקבות ההליך. בחולים עם מחלת לב ידועה, שיעור הסיבוכים עלה ל 70%. יתכן ששיעור זה היה אפילו גבוה יותר אילו היו פיקוח על כל 17 חולי הלב. ארבעת חולי הלב ללא סיבוכים לא נבדקו ולכן קל היה להחמיץ הפרעות קצב. 12 החולים שפיתחו סיבוכים לבביים של ECT הגיעו לחלוטין לקבוצה זו של 17 חולי לב (טבלה 1) עם מחלות לב וכלי דם ידועות לפני ECT. שישה מחולי הלב סבלו מהיסטוריה של יתר לחץ דם, ארבעה חלו במחלת לב ראומטית, ארבעה חלו במחלות לב איסכמיות ושלושה היו הפרעות בקצב הלב או היסטוריה של הפרעות קצב. 16 מתוך 17 החולים עברו אלקטרוקרדיוגרמה לא תקינה לפני ה- ECT: אלה כללו שלושה שסבלו מאוטם שריר הלב הישן, שניים שעברו אוטם שריר לב ישן, שלושה חולים נוספים עם חסימת צרור ארבעה, ארבעה חולי הפרעות קצב וארבעה אחרים עם יתר לחץ דם שמאלי, חריגות פרוזדורי שמאלי או לב מדרגה ראשונה חסום. 13 מתוך 17 החולים היו בתכשיר דיגיטלי, שישה היו בשתן משתנים ושישה בילו בילדות נגד הפרעות קצב.
ארבעה מהסיבוכים בסדרה זו היו אירועים מסכני חיים ואילו השאר ברובם היו הפרעות קצב אסימפטומטיות. אלה האחרונים כללו התחלויות חדריות (שני חולים), trigeminy חדרית (חולה אחד), התכווצויות חדרית מוקדמות מוקדמות. (חולה אחד), התכווצויות חדרית מוקדמות (ארבעה חולים), רפרוף פרוזדורים (שני חולים) וגרימת פרוזדורים (חולה אחד) (לוח) 1). הסיבוכים היו מפוזרים לאורך כל מסלול הטיפול ולא היו מקומיים לטיפול הראשון או שניים הראשונים. התגובה ליתר לחץ דם לא כלולה כסיבוך היא מיד לאחר ECT שהתרחשה אצל מרבית החולים. לקבוצה של 12 חולים עם בעיות לב וכלי דם שפיתחו סיבוכים קרדיווסקולריים לא היה משמעותי עלייה גדולה יותר בלחץ הדם הסיסטולי או הדיאסטולי לאחר כל אחד מארבעת הטיפולים הראשונים בהשוואה לכל האחרים חולים.
הפרעות קצב היו הסיבוך השכיח ביותר בלב. מבין תשעת המטופלים שפיתחו הפרעות קצב, לשישה היו היסטוריה קודמת או עדות ל- EKG להפרעות קצב. ארבעה חולים פיתחו סיבוכים קשים בעקבות טיפול ב- ECT. E.S. מטופל סבלה ממעצר לב ריאות 45 דקות לאחר הטיפול החמישי שלה. היא פגה למרות מאמץ החייאה אינטנסיבי. נתיחה שלאחר המוות לא חשפה עדות לאוטם לאחרונה, אלא רק עדות לאוטם ישן שהתרחש קלינית שבעה חודשים קודם לכן. חולה ד ', עם היסטוריה של אוטם שבע שנים לפני הכניסה, הראה עדויות אלקטרוקרדיוגרפיות לאוטם תת-לבבי לאחר ה- ECT הראשון שלו. לאחר העברה וטיפול בשירות הרפואי, DS. סיים קורס של שבע ECT. A.B. לאחר טיפול הראשון פיתח לחץ דם, כאבים בחזה והתכווצויות חדרית. אצל המטופל M.O. פרפור פרוזדורים מהיר לאחר הטיפול השני הוביל לאי ספיקת לב קשה. שני החולים האחרונים הועברו לשירות הרפואי לפני חידוש קורסים לטיפול שלהם ב- ECT.
עשרים ושמונה (67%) מהמטופלים בסדרה זו היו בני 50 ומעלה. אם כי הסיבוכים הלא לבביים הופצו באופן שווה בין המטופלים הצעירים והבוגרים יותר. 100% מסיבוכי הלב התרחשו בקבוצת הגיל מעל 50, כאשר 11 מתוך 12 התרחשו מעל גיל 60. לא התרחשו סיבוכים לבביים בקבוצה הסכיזופרנית שכולם היו פחות מ 50 שנים, למרות המספר הגבוה יותר של קורסים לטיפול בקבוצה זו (טבלה 2).
14 (33%) מהחולים סבלו מסיבוכים רפואיים אחרים הקשורים באופן זמני ל- ECT. הסיבוך השכיח ביותר שאינו לבבי היה פריחה שנראתה אצל שישה חולים. מתואר כאורטיקריאלי או מקולופולפי. בשני מקרים חולים פיתחו לרינגוספזם חולף בעקבות ECT. אף אחד מהסיבוכים האחרים שאינם לבביים לא יוגדר כחמור. רק אחד מ 42 המטופלים סבל מסיבוך רפואי וגם לבבי.
דיון
בעזרת הסקירה שערכנו על 42 חולים שעברו ECT במהלך שנה בבית חולים להפניה פסיכיאטרית. זיהינו באופן מדויק יותר מקודם קבוצת חולים בסיכון גבוה להתפתחות סיבוכים קרדיווסקולריים. קבוצה זו מורכבת מאותם חולים עם היסטוריה ידועה של תעוקת לב, אוטם שריר הלב, אי ספיקת לב, הפרעות קצב, מחלות לב ראומטיות, יתר לחץ דם או חריגה מהתחלת הבסיס אלקטרוקרדיוגרמה. מעניין שכל הסיבוכים הקשים או מסכני החיים התרחשו אצל חולים שעברו בעבר אוטמים בשריר הלב או אי ספיקת לב: נראה שהם תת-קבוצה מיוחדת של הסיכון הגבוה קטגוריה. מכיוון שכל החולים בסדרה זו עם מחלות לב היו מעל גיל 50, זה בלתי אפשרי לומר אם חולים מתחת לגיל 50 עם מחלות לב יהיו באותו סיבוך ציון.
הסיבוכים הקרדיווסקולריים בסדרה זו ואחרים אפשר לייחס לשינויים הפיזיולוגיים הנלווים ל- ECT. פעילות מערכת העצבים האוטונומית מופעלת על ידי ההלם החשמלי. בשלב המוקדם של ההתקף, הפעילות הפאראסימפתטית שולטת בירידה בקצב הדופק ולחץ הדם. לאחר מכן עולה עלייה דופק ולחץ דם באושר. שיעורי דופק של בין 130 ל -190 ולחץ דם סיסטולי של 200 ומעלה שכיחים בעקבות התחשמלות אפילו במצב ECT שונה. אטרופין הומלץ לכל החולים העוברים ECT על מנת לחסום את עודף ההפרשות ולהקטין את ההשפעה של הפרשות הראשוניות הפרסימפתטיות. לצערי. עדיין קיים שיעור משמעותי של הפרעות קצב לאחר אטרופין כפי שמוצג במחקר שלנו ובאחרים. חלקם ככל הנראה נובעים מחסימת נרתיק לא מספקת ואחרים מגירוי אוהד לא חסום. בנוסף. לסוקסינילכולין ישנה פעולה כולינגרית שעשויה להיות חמורה יותר ויותר עם מינונים רצופים והוכח כגורם להיפרקלמיה.
Methohexital נקשר עם פחות הפרעות קצב מאשר תיאופנטל, שהיה הברביטראט הקצר ששימש בקבוצת המטופלים שלנו. אף על פי שלא ברור מדוע הפרעות קצב פחות עם מטה-הקסיטל השימוש בו מומלץ במקום תיאופנטל עבור כל החולים שעברו ECT.
הפרעות קצב היו הסיבוך השכיח ביותר בסדרה שלנו, ועוסק בעשרה מתוך 13 הסיבוכים. למעט המטופל M.O. אשר פיתח כשל גודש קשה המשך לפרפור פרוזדורים מהיר הפרעות קצב שהופיעו לאחר ECT בסדרה זו היו שפירות והסתיימו תוך דקות ללא תסמינים או סימנים לכך לחץ דם. אי ספיקת לב או איסכמיה. יתכן ואולם, הפרעות קצב תרמו למותו של E.S.
במחקר שנערך לאחרונה על ידי Troup et al על שכיחות הפרעות קצב בקבוצה של 15 חולים שעברו ECT שנבדקו על ידי הקלטות הולטר במשך 24 שעות לפני כן, במהלך ECT ולאחריו, לא נמצא הבדל משמעותי בין מספר התכווצויות פרוזדורים פרוזדורים או חדריים לפני ECT לבין זה שצוין במהלך או אחרי ECT. הפער בין הממצאים שלהם לבין דוחות אחרים, כולל הסדרה הנוכחית, עשוי להסביר את הגיל הצעיר בקבוצת המטופלים שלהם. הרוב היה בשנות העשרים לחייהם, כאשר רק מטופל אחד היה מעל גיל 50. חשיבות שווה או גדולה יותר יכולה להיות העובדה שרק המטופל אחד מעל גיל 50 (גיל 51) היה בעל עדויות היסטוריות, פיזיות ו- EKG למחלות לב וכלי דם.
בסדרה זו שני חולים פיתחו סיבוכים איסכמיים. חוקרים אחרים דיווחו בעבר על שינויים איסכמיים ב- EKG במהלך התקופה המעווית ומיד אחריה. ככל הנראה, מתווך נזק איסכמי הנגרם על ידי ECT על ידי הגירוי הסימפתטי המסומן כפי שמעיד עליית הדופק ולחץ הדם. ההיפוקסיה הקלה, היפרקפניה וחומצה נשימתית העלולים לסבך את ה- ECT עשויים גם הם לתרום. לא נמצא קשר סטטיסטי בין גובה עליית לחץ הדם הסיסטולי או הדיאסטולי לאחר ECT לבין הופעת סיבוכים איסכמיים. עם זאת, רגישויות שונות לעליית לחץ הדם עשויות למלא תפקיד בסיבוכים אצל אדם מסוים.
דוח שנערך לאחרונה על כוח המשימה על פרוטוקול ECT הדגיש את ההתאמה הקפדנית של שניהם חומר הרדמה ומרגיע שרירים לחולה הבודד על בסיס משקל גוף ואחרים תרופות. כמו כן הדגיש את השימוש ב 100% חמצן באמצעות מסכת ההרדמה במשך 2-3 דקות לפני הזרקת חומר ההרדמה בחולים עם סיכון גבוה יותר. על בסיס הנתונים שלנו המראים כי הפרעות קצב ואירועים איסכמיים מופיעים בתדירות גבוהה יותר בקרב חולים בסיכון גבוה בקטגוריה, אנו ממליצים לנקוט באמצעי זהירות אחרים ל - ECT בקבוצה זו כדי למזער את התחלואה והתמותה של ECT. אמצעי הזהירות הנוספים צריכים לכלול: 1) אישור רפואי של מתמחה או קרדיולוג המכיר את הסיבוכים של ECT. 2) ניטור לב מייד לפני שקדמו למשך עשר עד רבע שעה לאחר ECT. 3) נוכחות ב- ECT של אנשים שהוכשרו בהחייאה לב-ריאה וניהול חירום של הפרעות קצב. 4) קריאת א.ק.ג לפני כל טיפול ברציפות כדי לא ליצור שינוי מרווח משמעותי ו 5) אלקטרוליטים תכופים במיוחד בקרב חולים המטפלים בשתן משתן או דיגיטלי ברחבי ה- ECT כמובן.
שני מקרי המוות האובדניים והלא אובדניים הם גבוהים יותר באוכלוסייה המדוכאת ו- ECT יעיל בהפחתת שכיחות שני סוגי המוות. מחקרים מצביעים על כך ש- ECT עדיף על הטריציקליים במהירות התגובה ובאחוז התגובות החיוביות. ECT חושף את המטופל לתקופת סיכון קצרה מאוד שבמהלכה הוא נמצא תחת פיקוח ישיר של אנשי צוות מיומנים. בנוסף, שימוש טריציקלי קשור במגוון של רעידות לב.
למרות ששיעור הסיבוכים ל- ECT הוא נמוך מאוד, אלו המופיעים לרוב הם בעלי אופי לב וכלי דם. יש לקוות כי באמצעות זיהוי וניהול מוקדם של קבוצת המטופלים בסיכון גבוה לאלה סיבוכים לכך שהתחלואה והתמותה של טיפול יעיל במיוחד זה לדיכאון קשה יופחתו אפילו הלאה.
הפניות
1. אימפסטטו די.ג'יי. מניעת הרוגים בטיפול בהלם אלקטרוני. דיס נרב סיסט 18 (Suppl) 34-75, 1955.
2. Turek IS ו- Hanlon TE: היעילות והבטיחות של טיפול אלקטרוכונווסיבי (ECT). J Nerv Ment Dis 164: 419-431.1977
3. Squire LR ו- Stance PC: השפעות ECU דו צדדיות וחד-צדדיות על הזיכרון המילולי והלא מילולי. Am J פסיכיאטריה 135: I316-1360.1978
4. קלינובסקי LB: הטיפולים העוויתיים. בתוך: ספר לימוד מקיף לפסיכיאטריה מהדורה שנייה. נערך על ידי Freedman AM Kaplan HI ו- Sadock BJ. בולטימור. חברת וויליאמס ווילקינס. 1975
5. יוסטון PE: תגובה דיכאונית פסיכוטית. בתוך: ספר לימוד מקיף לפסיכיאטריה מהדורה שנייה. נערך על ידי Freedman AM. קפלן היי וסאדוק בי ג'יי. בולטימור. חברת וויליאמס ווילקינס. 1975
6. לואיס וו. ג'יי. ריצ'רדסון ג'יי. וגהגן LH: הפרעות לב וכלי דם וניהולן באלקטרותרפיה שונה במחלה פסיכיאטרית. N EngI J Med 252: 1016-1020. 1955
7. Hejtmancik MR. Bankhead AJ והרמן GR: שינויים אלקטרוקרדיוגרפיים בעקבות טיפול בהלם חשמלי בקרב חולים מכורבלים Am Heart J 37: 790-850. 1949
8. דלייאניס ס. אליקים M ובלט S: האלקטרוקרדיוגרמה במהלך טיפול אלקטרוכונווסיבי כפי שנחקר על ידי רדיואו-אלקטרוקרדיוגרפיה. עם ג'י קרדיול 10: 187-192. 1962
9. פרין GM: היבטים קרדיווסקולריים של טיפול בהלם חשמלי. Acta Psychiat Neurol Scand 36 (Suppl) 152: 1-45. 1961
10. CL עשיר. וודריף לוס אנג'לס. קדוראט ר. ואח ': אלקטרותרפיה: השפעות האטרופין על EKG. דיס נרב סיסט 30: 622-626. 1969
11. Bankhead AJ. טורנס ג'יי.קיי והריס TH. הציפייה והמניעה של סיבוכים לבביים בטיפול אלקטרווונקטיבי. Am J פסיכיאטריה 106: 911-917. 1950
12. Stoelting RK ופיטרסון C: האטת קצב הלב וקצב צומת לאחר סוקסיניכלכולין תוך ורידי עם ובלי תרופות טרום-עיכול אטראפין תוך שריריות. אנסטה אנלוג 54: 705-709. 1975
13. ולנטין נ. Skovsted P ו- Danielsen B: אשלגן פלזמה בעקבות טיפול בסובקמת מתכות ואלקטרו-קונדולסיביות. Acta Anesthesiol Scand 17: 197-202. 1973
14. פיטס הנשיא ג'וניור דסמאריאס GM. סטיוארט וו. ועוד: אינדוקציה של הרדמה בעזרת מטההקסיטאלי ותיאופנטלי בטיפול אלקטרווכוליסטי. N Engl J Med 273: 353-360. 1965
15. להקת PJ. JG הקטן. Milstein V et al: השפעת טיפול אלקטרוכונווסיבי על קצב לב, הולכה וקיטוב מחדש. קצב 1: 172-177. 1978
16. מק'קנה או. ציין RP. ברוקס ה. ואח ': הפרעות בקצב לב במהלך טיפול בהלם אלקטרוכ חשיבות, מניעה וטיפול. Am J פסיכיאטריה 127: 172-175. 1970
17. דוח כוח המשימה של האיגוד הפסיכיאטרי האמריקני 14: טיפול אלקטרוכונווסיבי. וושינגטון. די.סי. APA. 1978
18. מקאנדרו ג'יי והאוזר G: מניעת חמצן בטיפול אלקטרוכונווסיבי: שינוי מוצע של הטכניקה. Am J פסיכיאטריה 124: 251-252. 1967
19. Homherg G: גורם ההיפוקסמיה בטיפול בהלם חשמלי. Am J Psychiatr) 1953
20. Avery D ו- Winokur G Mortality) בקרב חולים בדיכאון שטופלו בטיפול אלקטרוכונווסיבי ובנוגדי דיכאון. פסיכיאטריה של Arch Gen. 33: 1029-1037. 1976
21. באק ר. תרופות וטיפול בהפרעות פסיכיאטריות. בבסיס הפרמקולוגי של טיפולים תרופתיים (מהדורה חמישית) בעריכת גודמן LS וגילמר, א. ניו יורק. הוצאת מקמילן ושות 'בע"מ 1975
22. ג'פרסון ג'יי: סקירה של ההשפעות הקרדיווסקולריות והרעילות של תרופות נוגדות דיכאון טריציקליות. פסיכוסום מד 37: 160-179.1975
23. מור DC. קורנוול ווב. דינגוול-פורדיס ואח '. רעילות קרדיוטית של אמיטריפטילין. לנצט: 2: 561-564. 1972
הבא:העיסוק בטיפול אלקטרוכונווסיבי
~ כולם המומים! מאמרי ECT
~ מאמרי ספריית דיכאון
~ כל המאמרים בנושא דיכאון
