11 שלבים לתיאום יעיל של תרופות לטיפול בהפרעות קשב וריכוז

הכי עדכני תרגול פרמטרים עדכון בנושא הפרעות קשב וריכוז (ADHD או ADD) מה - האקדמיה האמריקאית לפסיכיאטריה של ילדים ומתבגרים (AACAP) ממליץ על טיפול תרופתי כטיפול ראשוני בהפרעות קשב וריכוז מכיוון שהוא מגלה תועלת ניתנת לגילוי ומתמשך על פני טיפול רב-מודאלי. במילים אחרות, תרופות נגד הפרעות קשב וריכוז עובד. עם זאת, 93% מתושבות הפסיכיאטריה לא מזכירים הפרעות קשב וריכוז בארבע שנות הכשרה, וחמישים אחוז מכלל בתי מגורים לילדים אינם מציינים ADHD, למרות שכיחותה בארה"ב. אז איך אמור רופא להבין ולהתאים תוכניות טיפול ללא רקע עשיר בהפרעות קשב וריכוז? כאן נכנסים להנחיות הבאות.

1: שתף את העובדות אודות תרופות וחלופותיה

תרופות הן הטיפול העיקרי שנבחר עבורו הפרעת קשב וריכוז. זה לא הטיפול במוצא אחרון בו אדם ניסה פשוטו כמשמעו את כל מה שהוא יכול לחשוב עליו. או לפחות זה לא אמור להיות - למעט מישהו שיש לו בעיות סמים עדכניות מאוד או לא יציבות, או א מצב רפואי כולל התקפים בלתי מבוקרים, מחלות לב וכלי דם לא מטופלות או מצב רוח לא מנוהל הפרעה. עם זאת, ברגע שמצבים אלה נמצאים בשליטה, טיפול תרופתי הוא הטיפול הנבחר.

אין זה אומר שטיפולים אלטרנטיביים וטכניקות לניהול התנהגות אינם יכולים לעזור, או שאימון אינו חשוב. אסטרטגיות אלה מציעות יתרונות לא ספציפיים. כל מי - עם שלנו ללא הפרעות קשב וריכוז - היה עושה טוב יותר בסביבה מובנית וצפויה מאשר בסביבה אקראית, כאוטית. עם זאת, ה- AACAP סקר 82 מחקרים שטיפלו בהפרעות קשב וריכוז ללא תרופות, ואף אחד מהם לא הצליח הדגימו תועלת ברורה ומתמשכת בתסמיני הליבה של הפרעות קשב וריכוז: חוסר תשומת לב, אימפולסיביות ו יתר עוררות.

2: בדוק מתילפנידאט אחד ואמפטמין אחד

כל 29 הניסוחים המאושרים על ידי ה- FDA מהשורה הראשונה הם רק דרכים שונות לספק שתי מולקולות בלבד: מתילפנידאט ואמפטמין. אין שום ראיות המצביעות על כך שמולקולה אחת טובה יותר מהפונקציה. אז איך רופאים יודעים איזה תרופה לרשום? איך הם יכולים להיות בטוחים להתאים לכל מטופל את הטיפול הטוב ביותר האפשרי?

אחד הדברים שמיידעים את ההחלטה בצורה הטובה ביותר הוא חישוב סטטיסטי הנקרא גודל אפקט. זה מאפשר לרופאים להשוות בין ניסיון קליני ומחקר שנעשה בזמנים שונים, במקומות שונים. גודל האפקט משלב מידע זה ליחס שמצביע על כמה טוב הטיפול הספציפי הזה עובד בהשוואה לכל האחרים שהיינו יכולים לנסות.

[הורדה חינם: בחירת איש המקצוע הנכון לטיפול בהפרעות קשב וריכוז]

לרוב התרופות גודל האפקט הוא בין 0.4 (תוצאות שניתן לזהות בקושי אך בעקביות) לבין 1.0 (יעילות די חזקה). גודל האפקט של תרופות ממריצות במחקר הוא די קרוב ל- 1.95, ובמחקר, שוב, המינון בדרך כלל לא מכוון לאדם. במחקרי אופטימיזציה של מינון כאשר הממריצים מכווננים היטב הם מגיעים לגובה של 1.7 ומעלה. במילים אחרות, מה שמטופלים יכולים לצפות מתרופות ממריצות הוא לא פחות מאשר "וואו, החיים משתנים וטובים יותר מכל טיפול אחר בכל הרפואה."

פרופילי תופעות הלוואי זהים. שום דבר לא יכול לחזות מי יגיב טוב יותר לאילו תרופות, אך לרוב האנשים יש העדפה לאותה תרופה. נראה כי איזו מולקולה פועלת בצורה הטובה ביותר אינה פועלת במשפחות (למשל, אם ילד או אח אחראים על מתילפנידאט, זה לא כלומר קרוב משפחה נוטה יותר להגיב למתילפנידאט.) חולים רק צריכים לנסות את שתי האפשרויות ולראות איזו יותר יעיל.

בתרגול שלי, אני מבצע ניסוי של שתי התרופות כדי לוודא שיש לנו את התוצאה הטובה ביותר האפשרית. בסופו של דבר יש לי מטופלים שמדרגים את התרופות שהם מרגישים הכי טובים בסולם של אחד עד עשר. אחת מהן היא חוויה מגעילה ללא יתרונות והרבה תופעות לוואי. עשר היא התוצאה הטובה ביותר שהמטופל יכול לדמיין. כל דבר שש או למטה הוא כשל טיפול, ורופאים צריכים להמשיך לחפש תרופה טובה יותר. שבע מקובל, אבל המטרה היא בין שמונה לעשר.

לא הגיוני לבצע ניסויים מרובים של סוגים שונים של מתילפנידאט או אמפטמין. די בבדיקת ניסוי אחת בתרופות הטובות מכל סוג כדי לקבוע איזו תפעל הכי טוב עבור המטופל.

3: בחר את הניסוח החלק ביותר

עדיפות ניסוחים עם שחרור מורחב, אם הם זמינים ומכוסים בביטוחים, מכיוון שלאנשים עם הפרעת קשב וריכוז יש בדרך כלל תחושת זמן לא טובה. 85% מהמבוגרים ו- 95% מהמתבגרים המאוחרים עם הפרעות קשב וריכוז אינם בעלי שעון. הרבה יותר נוח וקל יותר לזכור לקחת כדור אחד שמשחרר תרופות לאורך היום מאשר לקחת שלוש כדורים לאורך היום.

בנוסף, תרופות לשחרור מורחב מאפשרות פרטיות וסודיות לילדים שאולי יצטרכו ליטול מנה שנייה בבית הספר. בנוסף, המטופלים מדווחים על תועלת קבועה ויציבה יותר: ניסוחים עם שחרור מורחב מחליקים את הריבאונד, ה- ירידה פתאומית ברמות התרופות שיכולה לגרום לאנשים להתייפח או להתרגז כאשר לוקחים ניסוח עם שחרור מיידי.

כאשר השימוש בתרופות ממריצים מנוצל לרעה, 95% מהזמן הוא פורמט השחרור המיידי; רק סיבה אחת נוספת להשתמש במהדורה מורחבת.

[השתמש ברשימה זו כדי להעריך רופאים ומרפאים להפרעות קשב וריכוז]

4: להתאים את המינון לאדם

אף בדיקה לא יכולה לחזות איזו מנה תיתן לחולה את הרמה האופטימלית של היתרונות ללא תופעות לוואי. המינון של כל מטופל נקבע על ידי ניסוי וטעייה.

בדיקות גנטיות למדידת אללים המטבוליזם של תרופה אינן יכולות לחזות את המינון שיידרש לאדם. רופאי ילדים רבים מיומנים לתת מספר מסוים של מיליגרם לק"ג מסת הגוף של המטופל, אך אין שום עדות לכך שהמינון מושפע מגודל, גיל, מין, ציוני קנה מידה או חומרת הליקוי.

הנה מה עושה קבע מנה:

• איך הוא נספג במערכת העיכול (זה משתנה ללא הפסקה לילדים מתחת לגיל 16, ולכן יש להתאים את התרופות פעם בשנה באוגוסט רגע לפני תחילת הלימודים).
• עד כמה יעילה מולקולה זו חוצה את מחסום הדם-מוח (מהדם למוח).
• הקצב בו מטבוליות או מתבטלות בתרופות בשתן.
• ויטמין C וחומצה לימונית חוסמים את ספיגת התרופות - לכן אסור ליטול אותם עם מיץ או משקאות קלים.

תחשוב על תרופות להפרעות קשב וריכוז כמו שהיית משקפיים. אני מרכיב משקפיים מכיוון שאיני יכול למקד את החזון שלי, באופן שמישהו עם הפרעות קשב וריכוז לא יכול למקד את טווח הקשב והשליטה בדחפים שלהם. אתה ואני לא יכולים להחליף משקפיים. כולנו זקוקים למרשם שלנו, זה שמתאים לנו. הרעיון של משקפי מרשם במינון גבוה לעומת מינון נמוך הוא די רגיש. מה שאנחנו רוצים זה המינון הנכון עבורנו, וכאשר יש לנו את המרשם המתאים לנו כיחידים יחודיים, אז אנו רואים 20/20, כמעט ללא תופעות לוואי.

5: למד להכיר במינון הלא נכון

יש שונות אדירה של מינון מיטבי. טווח המינונים שאושר על ידי ה- FDA מכסה רק כמחצית מכל האנשים. כ- 6-8% מהילדים, המתבגרים והמבוגרים מתייעלים במינונים הנמוכים מגדלי המינון הנמוכים ביותר שנעשו. עד 40% מהאנשים מבצעים אופטימיזציה במינונים הגבוהים מאלה שנחקרו ואושרו על ידי ה- FDA.

רופאים צריכים להפסיק להסתכל על מינון גבוה לעומת גבוה פרספקטיבה במינון נמוך, והתמקד במינון כיוונון עדין לאדם הייחודי. על ידי הכנסת Vyvanse למים, למשל, או שימוש בפורמולות נוזליות כמו Quillivant XR, תוכלו להתאים את המינון לנמוך מהמינון הנמוך ביותר שנעשה אם מישהו מגיב טוב לכמות קטנה.

איפה המינון משתבש: המטופלים מצפים שהם צריכים להרגיש מגורה או שונה בדרך כלשהי.

החוק: המולקולה הנכונה במינון הנכון צריכה להחזיר את האדם לרמות תפקוד נורמטיביות, לא למצב מוגבר מלאכותי וללא תופעות לוואי.

אם אדם מרגיש שונה, המינון גבוה מדי או נמוך מדי. כאשר המינון אינו פעיל, אנשים היפראקטיביים נוטים להאט לזחילה המכונה תסמונת זומבי. אנשים אחרים מקבלים גירוי מהמינון הלא נכון, וזה נקרא תסמונת סטארבקס. אם מטופל חווה שינויים באישיותו או מרגיש מתעצם או מאט, המינון הוא בדרך כלל גבוה מדי וצריך להוריד אותו. באופן מסורתי, רופאים הוכשרו לתת את המינון הגבוה ביותר שאדם יכול לסבול. כעת מחקרים מראים כי "המינון הגבוה ביותר" הזה גבוה מדי; האופטימלי הוא בדרך כלל לפחות שני עוצמות מינון חלשות יותר מסף זה.

6: עבוד עם המטופל כדי לכוונן

כוונן את התרופות באופן מדויק בהתאם לתגובה לתסמיני המטרה. על רופאים לחנך את מטופליהם כיצד התרופה יכולה להקל על ליקויי הפרעות קשב וריכוז. זכרו, חולים אלה היו מאז ומתמיד הפרעות קשב וריכוז. הדרך בה היא רגילה. אין להם מושג מה אפשרי בתרופות, ולכן חשוב לומר להם מה לחפש, מה ישתנה, מה לא ישתנה ומה יצאו מלקחת את זה.

רופאים יכולים לשבת עם מטופלים ולהגיד, "בואו נביא רשימה של הדברים בנושא הפרעות קשב וריכוז שאתה רוצה להיפטר מהם, שאינך אוהב". יש המון מאפייני הפרעת קשב וריכוז שאנשים אוהבים - הפיקחות, פיתרון הבעיות, היצירתיות, חוש ההומור המטורף והזריז - והדבר הנחמד הוא שכל הדברים האלה נשארים כשתרופות נפטרות מדברים שאדם לא אוהב. ואז שאלו "מה זה עם הפרעת קשב וריכוז שמטרידה אותך ביותר?" הליקויים המגיבים לתרופות הם דחיינות, הסחת דעת, התקשות להתמודד עם משימות משעממות, סבלנות, אימפולסיביות, ו אי שקט. תסמינים שאינם מושפעים מתרופות כוללים חוסר ארגון, טיעון והתנהגות אופוזיציונית.

תרופות ממריצות, למעט Concerta, יעילות תוך שעה - כולל כל היתרונות וכל תופעות הלוואי. אין תופעות לוואי המאוחרות להופיע. ממריצים פועלים במהירות, כך שמבוגרים יכולים לשנות את המינון בכל יום אם הרופא והמטופל רוצים. ילדים וכמה מתבגרים שאינם יכולים לתקשר את השפעות התרופות זקוקים לשבוע בין התאמת המינון. במקרים אלה, אם אתה צריך לבחור אדם אחד שייתן משוב, בחר את המורה של הילד. היא יודעת כיצד נראית התנהגות טיפוסית בכיתה ב ', ויכולה לעזור להעריך ילד צעיר מכדי לדווח על אופן הטיפול התרופתי.

7: מצא את המינון הנמוך ביותר האפשרי

הדגיש כי תתכוונן למינון הנמוך ביותר האפשרי. רופאים יכולים לומר, "הסתכל בתסמיני היעד שלך. בכל פעם שאנו מעלים את המינון, עליכם לראות שיפור דרמטי ברור בכל תסמיני היעד שלכם, וללא תופעות לוואי מלבד אובדן תיאבון קל וחולף. "כל עוד אתה רואה דברים משתפרים ומשתפרים, ללא תופעות לוואי, רופאים יכולים להמשיך ולהעלות את מנה.

אולם בשלב מסוים הרופאים יעלו את המינון והחולה יגיד, "לא היו שיפורים נוספים. בכל פעם שהעלנו את המינון יכולתי לראות בבירור שיפור. הפעם המינון הזה והמינון הקודם נראים לי בדיוק אותו הדבר. "בשלב זה המינון הקודם הוא המינון הנמוך ביותר שנותן למטופל 100% ממה שיש לתרופה להציע. אם האדם מעל גיל 16, המינון הזה אמור לעבוד עד סוף חייו. סובלנות נדירה ביותר ליתרונות של תרופות אלה; הסובלנות מתפתחת מהר מאוד לתופעות הלוואי שלהם.

8: אל תגדיל את המינון כדי לשפר את משך הזמן

אל תגדיל את המינון רק כדי להגדיל את משך התרופה. קבל את משך הפעולה אשר יהיה במינון הממריץ האופטימלי של אותו אדם. מגביר את העבר שלעתים קרובות ידחוף אדם מעבר למינון ה"נקודה המתוקה "שלה עד לנקודה בה היא מתחילה לקבל תופעות לוואי. העלייה בכמה זמן היא נמשכת מאוד.

זכור כי אף ששחרור מורחב משווק פעם ביום או 24 שעות, משך הזמן הארוך ביותר הוא 10-11 שעות של אפקטיביות, למעט דייטראנה. ברוב הפעמים הביטוח יכסה רק מנה אחת לשחרור מורחב ביום, כך שכיסוי בערב אנשים רבים משתמשים בפורמט לשחרור מיידי עבור המנה השנייה.

9: הכניסו את זה לכתיבה

כתוב הכל למטופל שלך. יש יותר מדי מידע לזכור במדויק ורוב האנשים לא ממש מקשיבים. אפילו אנשים ללא הפרעות קשב וריכוז מתקשים לזכור את כל המידע הדרוש לשמירה על תוכנית טיפול. זכור כי גם ההורה המלווה ילד יכול לסבול מ- ADHD.

תוצאות טובות של תרופות דורשות הוראות בכתב ומפשטות שהמטופל יכול לבצע צעד אחר צעד. פיתחתי טפסים למטפלים למטרה כזו בתקליטור. אם תרצה עותק, צור איתי קשר ב [email protected] ואשלח עותק לרופאים בחינם.

10: סקר את היום כולו של החולה באופן עקבי

לאחר גיל 14 אנשים רבים זקוקים לכיסוי של 16 שעות ביום. זה דורש מנות מרובות של תרופות לאורך היום. על המטופלים להשתמש בתרופות בכל עת ובכל הסיטואציות בהן יש ליקוי בהפרעות קשב וריכוז, כולל השינה. זה יותר מסתם לבית הספר. תרופות עוזרות לנו להיות חברתיים, להסתדר עם המשפחה, להכין שיעורי בית בלילה ולנהוג במכונית בבטחה.

מרבית הקלינאים אינם מציעים מינון מעקב מכיוון שהם חוששים שזה הולך להשאיר את המטופלים ערים, אך אנו יודעים שמינון לילי יכול לעזור לאנשים עם הפרעות קשב וריכוז להאט ולהרגיע את הפטפוטים בהם מוחות. לאחר שמצאת את המינון הנכון, בקש מהמטופלים ליטול תנומה ללא סיכון בשעות אחר הצהריים במינון הממריץ האופטימלי שלהם כדי להוכיח שמינון ערב לא ישמור אותם ערים. 95% מהאנשים יכולים לנמנם מטיפול תרופתי. כשזה קורה, אתה יודע שהמטופל שלך יכול ליטול מנה שנייה בכיסוי כל הזמן הדרוש לו.

אין בסיס לחופשה תרופתית. לילדים ובני נוער אני ממליץ ליטול את התרופות בעקביות רבה. מכיוון שתרופות יעילות לחלוטין תוך שעה אחת, מבוגרים לא צריכים ליטול תרופות כל היום כל יום. הם יכולים להשתמש בה למשימה ספציפית, אם זה מה שהם רוצים.

עם זאת, ראוי לציין כי אנשים הסובלים מהפרעות קשב וריכוז ואינם נוטלים תרופות הם בעלי סיכון גבוה יותר לפתח בעיית שימוש בסמים, להיות בתאונה מייצרת פציעה קשה מספיק כדי ללכת לבית חולים, ללדת ילד לא מתוכנן או להיות מעורב בצדק הנוער מערכת. בתרופות, הסיכונים זהים לאוכלוסייה הכללית.

11: חקור תרופות מהשורה השנייה והשלישית

15 אחוז מהאנשים אינם מגיבים או סובלים את שתי המולקולות הסטנדרטיות של מתילפנידאט ואמפטמין. התרופות מהשורה השנייה הן קלונידין וגואנפצין. הם עובדים בערך אחד מכל שלושה אנשים. יש להם אפקט חזק מאוד של גודל 1.3.

התרופה היחידה האחרת שאושרה על ידי ה- FDA להפרעות קשב וריכוז עם גודל ההשפעה העולה על 1.0 היא מתאמפטמין. עצם אזכור התרופה גורם לרופאים, רוקחים רבים וחולים רבים לא להרגיש לא נוח, אבל זה כנראה התרופה היעילה ביותר לטיפול בהפרעות קשב וריכוז.

המינונים של מתאמפטמין המשמשים לטיפול בהפרעות קשב וריכוז נמוכים ביותר. המינון הממוצע המשמש לטיפול באדם הסובל מהפרעות קשב וריכוז הוא בערך 1/200 מהמינון שאנשים מתעללים בו. עם זאת, מציאת רופאים שמרגישים בנוח עם השימוש במתמטמין היא דבר נדיר למדי.

הסוכן בשורה השלישית הוא סטרטרטה (atomoxetine). יש לו גודל אפקט של 0.7 אצל ילדים בגיל העמידה בבית הספר היסודי. אצל תלמידי תיכון ומעלה, ובמיוחד אצל מבוגרים, אנו רואים גודל של השפעה בקושי שניתן להבחין בגודל 0.44. אפילו התועלת שבקושי ניתן לאתר ניתן למצוא רק כמחצית מהאנשים. לכן זו הסיבה שהאקדמיה האמריקאית לפסיכיאטריה של ילדים ומתבגרים מציבה אותה בקטגוריה שורה שלישית או אלטרנטיבית.

ישנן תרופות אחרות בקבוצה החלופית, או מחוץ לתווית, הכוללות בופרופיון (וולבוטרין), ו modafinil (פרוביגיל). אלה אינם מאושרים על ידי ה- FDA. הם לא נחקרים לטיפול בהפרעות קשב וריכוז, אך יש מעט ספרות על יעילותם אם כל השאר נכשל.

מעולם לא היה לי מטופל שאומר, "בחיי, אני שמח שחיכיתי כמה שנים נוספות לפני שניסיתי תרופות." זה תמיד ההפך הגמור. זה היה, "איך היו נראים חיי אילו הייתי יודע כמה טוב התרופות הללו עבדו מוקדם יותר?" יש תקופת אמון אמיתית על מה שהיה יכול להיות.

תרופות אלה אינן מייצרות מצב מלאכותי. הם מציעים חזרה לתפקוד תקין, לרוב ללא תופעות לוואי שאינן אולי אובדן תיאבון קל שהולך ונעלם אצל רוב האנשים. בצעדים אלה, רופאים יכולים לסייע ליותר חולים לקבל את הרגע הזה.

[10 דברים שהרופא שלך אולי לא סיפר לך על תרופות להפרעות קשב וריכוז]

עודכן ב- 16 בדצמבר 2019