כיצד מטפל רופא בהפרעות קשב וריכוז בעזרת טיפול משולב

כשאנשים שואלים אותי על הדבר האחרון, הגדול ביותר תרופות נגד הפרעות קשב וריכוזהתשובה שלי מאכזבת אותם לעתים קרובות. "אני לא יודע איזו תרופה מתאימה לך," אני אומר, "אבל אני יודע לעזור לך למצוא את התרופות הנכונות."

גיליתי "טיפול משולב" במקרה. המונח מתייחס לשימוש בא ממריץ ו לא ממריץ להפחית תסמיני הפרעות קשב וריכוז. בבית הספר לרפואה לא היו הרצאות בנושא טיפול זה ואף לא נערכו מחקרים על כך, בשנת 2000, כשהתחלתי את תרגילי הפרעות קשב וריכוז. למדתי על כך מהמטופלים שלי, ששמו לב שזה עשה עבודה יעילה מאוד לעזור להם לנהל תסמינים.

בשנת 2003 שוחרר תרופה שונה מאוד מ- ADHD, המכונה לא ממריץ. זה נקרא אטומוקסטין (סטרטרה), וזה הבטיח להיות התרופה הטובה ביותר אי פעם. על הנייר, כלומר. דיווחים מוקדמים ככל הנראה מבטיחים השפעות חיוביות ועקבית, מבלי שהתרופות נגמרות בשעה 17:00, בעיות שינה, צמיחה או דיכוי תיאבון, וקריאות חודשיות לקבלת מרשם חדש.

בתרגול שלי, לא יכולנו לחכות לנסות את זה. ביקשנו מ -35 הורים לערוך מחקר חוצה טיטרציה. שלושים וחמישה ילדים נטלו מחצית מהמינון הממריץ שלהם בתוספת מחצית ממינון היעד של אטוקוקסטין למשך שבועיים, ואז הם עברו ליטול רק אטומוקסטין. זה נעשה מתוך הכרה בעובדה כי השפעות אטומוקסטין צריכות זמן לצבור.

ניחשנו שמחצית ממשפחות המטופלים שלנו יעדיפו את התרופות החדשות, אך שוב, המטופלים לימדו אותנו משהו שהמחקר לא הצליח לחזות. מחציתם ביקשו שנמשיך בשתי התרופות. החלטנו להאמין כי המטופלים מדווחים ולהמשיך בטיפול חדשני זה, למרות שלא היו קיימים מחקרים התומכים בתרגול זה באותה תקופה.

[מבחן עצמי: האם יש לי הפרעות קשב וריכוז? הוספת תסמינים במבוגרים]

חולי הטיפול המשולב ממשיכים לעשות טוב מאוד. רובם הורידו באופן משמעותי את המינונים הממריצים שלהם. תופעות לוואי היו פחות מאלה עבור חולים שלקחו רק ממריצים. ההתעוררות הייתה פחות עינוי ותהליך ההכנות לבית הספר היה חלק יותר. חיי המשפחה היו טובים יותר, ללא התמוטטות שמשפחות רבות מקבלות "נורמליות" ככל שהממריצים מתבלות.

בשנת 2006 דיברתי עם טימותי וילנס, M.D., שעשה מחקר של טיפול משולב בשעה הרווארדמרכז הלימוד הנוירו-פסיכופארמקולוגי. הם השתמשו בטיפול משולב במינון גבוה עם אטומוקסטין (סטרטרה) ו- OROS-מתילפנידאט (קונצרטה). התוצאות היו מדהימות. לחולים שסיימו את המחקר היו תגובות ברמת הפוגה - (SSR) של יותר מ 90 אחוז. חוליו של ד"ר וילנס לא היו טובים רק יותר; תסמיני הפרעות קשב וריכוז שלהם נעלמו ותשומת הלב שלהם הייתה תקינה.

המינונים של התרופות הנדרשות כדי להשיג תוצאות אלה גרמו לתופעות לוואי בלתי נסבלות אצל רבים מהמטופלים. זה נושא שכיח במחקרי אופטימיזציה של מינון, מכיוון שהמשתתפים מתבקשים לסבול תופעות לוואי על מנת למדוד את השיפור הטוב ביותר מבחינה טכנית.

ד"ר וילנס השתמש במינונים גבוהים של שתי התרופות במחקר שלו, אך חולי השילוב שלי היו במינונים נמוכים בהרבה ולא ראינו עלייה בתופעות הלוואי. אליאס סרקיס, M.D., ופרסמנו נתונים מהפרקטיקות שלנו ב- מחקר לשנת 2015, שהראו מה שרוב המחקרים הבאים הראו - שיעורי תופעות הלוואי היו זהים לטיפול משולב ומונותרפיה.

[המדריך האולטימטיבי לתרופות נגד הפרעות קשב וריכוז]

מרבית המטופלים הבוגרים הנמצאים בעיסוקי הנוטלים גירויים לשחרור ממושך זקוקים למינונים ממוצעים עד גבוהים בכדי להשיג הפחתה אופטימלית של הסימפטומים. בדרך כלל הם מדווחים על שמונה עד 10 שעות של תועלת תרופתית, ורובם זקוקים לתוספי פעולה קצרים לטיפול בתסמיני הערב שלהם. לעומת זאת, מרבית המטופלים בטיפול משולב לוקחים מינונים ממריצים נמוכים עד בינוניים ומדווחים על משך היתרונות של יותר מ 12 שעות.

שיפור טוב יותר בתסמינים של הפרעות קשב וריכוז באמצעות טיפול משולב

בעבר, כאשר תרופה ממריצה העניקה תועלת חלקית רק במינונים סטנדרטיים, שאושרו על ידי ה- FDA, היה מקובל להמשיך לטיטרציה לטווחי מינון גבוהים יותר. לאחר ניסיון של שנים עם טיפול משולב, אני כמעט ולא משתמש במינונים אלה. אם ממריץ אינו מטפל בסימפטומים במינונים סטנדרטיים, בדרך כלל הגיוני יותר לטפל בסימפטומים הנותרים בתרופה שנייה. להלן דוגמאות לאופן בו טיפול משולב עבד עבור שני מטופלים שלי:

היידי היא אם עובדת בת 28 עם ADHD-C. טיפלתי בה עם 72 מ"ג ליום MPH-ER (Concerta). הארגון והקשב שלה השתפרו, אך היא עדיין חוותה פגיעה בתסמינים במהלך יום העבודה - קושי בסיום העבודה וניהול תסכול לקוי. ציון התסמינים שלה ב- ADHD-RS (סולם הדירוג) היה 32, והפחתת ציוני הסימפטומים שלה (SSR) הייתה 25 אחוז. השפעות התרופות התפוגגו בשעה 18:00. בבית חיי המשפחה היו קשים והיא לא הייתה מרוצה מההורות שלה. לא נותר לה דבר לילדיה. אז שינינו את תוכנית הטיפול שלה: הורדתי את MPH-ER Concerta ל -54 מ"ג ליום והוספתי אטומוקסטין (סטרטרה) 40 מ"ג ליום.

בביקורו של היידי בן חודש, ציון התסמינים שלה ירד ל 14, וה SSR שלה עלה ל 65 אחוז. הייתה לה בקרת סימפטומים טובה בהרבה בערב בזמן המשפחה. היא הרגישה פחות חרדה. דיברנו על הקטנת המשך המינון שלה ממריצה. הורדתי את Concerta ל 27 מ"ג ליום והגדלתי את atomoxetine ל 60 מ"ג ליום.

בביקורו של היידי הבא בן שישה חודשים היא דיווחה שהפחתת הסימפטומים שלה הייתה טובה מאוד בערב. השפעות ממריצות ירדו בהדרגה הרבה יותר, והיא לא הצליחה להצביע על כישוריהם. ציון ADHD-RS שלה היה 10, ו- SSR שלה 80 אחוז. המפקחת שלה ציינה כמה שיפורים בסקירת הביצועים האחרונה שלה בעבודה. חיי המשפחה היו טובים יותר כשהיא חזרה מהעבודה, אם כי עדיין הייתה אתגר. היידי לקח את השילוב הזה מספר שנים ללא אובדן יעילות.

פרופיל לוואי טוב יותר עם טיפול משולב ב- ADHD

תופעות לוואי הן הסיבה הנפוצה ביותר לאנשים עם הפרעות קשב וריכוז לדלג או להפסיק את הטיפול התרופתי הממריץ שלהם. "ההשפעות הן גדולות במהלך השבוע, אבל אני צריך להירגע ולהתעדכן בשינה בסופי שבוע," אומר יוג'ין המטופל שלי. "בחלק מהימים אני פשוט לא רוצה תרופות שעושות לי חשק לעשות משהו בכל דקה."

יוג'ין הוא סטודנט בן 20 במכללה שקיבל ציונים נאותים מאז שהתחיל טיפול במהלך שנת הלימודים הראשונה שלו. הוא לקח 40 מ"ג של Adderall XRוזה עזר לו להתמקד בכיתה. הוא נזקק בערב ל"מינון בוסטר "של 10 מ"ג של אמפטמין כדי לעזור לו להכין שיעורי בית. היום הטיפוסי שלו החל בשעה 10 בבוקר והסתיים בשלוש-ארבע בבוקר שלמחרת. עם טיפול בהפרעות קשב וריכוז, שיפור התסמינים בסולם הדירוג שלו השתנה מ 46 ל 20, ו- GPA שלו השתפר מ 1.5, בסמסטר הראשון שלו, ל 2.8 בשנה השנייה שלו. האימון שיפר את הרגלי הלימוד שלו, אך דחיינות וגנימי דחיפה בסוף הסמסטר היו עדיין שם. הוא לא אהב את "התחושה של התרופות".

שיניתי את תוכנית הטיפול שלו על ידי הוספה של 40 מ"ג אטומוקסטין והפחתת Adderall ל 30 מ"ג. עשיתי זאת במהלך הקיץ, כי הוא חשש שהציונים שלו ייפלו על תוכנית הטיפול החדשה.

בביקורו בן החודש ירד ציון הסימפטומים בסולם הדירוג ל -15, והפחתת ציוני הסימפטומים שלו ירדה עד 67 אחוזים. הוא לא הרגיש צורך לדלג על התרופות שלו בסופי שבוע, ולקח את זה כל יום, "אלא אם כן ישנתי יותר מדי."

החלפתי את יוג'ין ל- 50 מ"ג ליסדקסאמפטמין (ויוונסה) והמשיכו אטומוקסטין 40 מ"ג. (יש רק 20 מ"ג אמפטמין במינון זה של ויוונסה, כך שהוא מייצג ירידה של שני שלישים במינון הממריץ שלו.)

כשראיתי את יוג'ין בביקורו הבא שישה חודשים, ציון התסמינים בקנה מידה הדירוג שלו ירד ל 12 (SSR 74), וה- GPA שלו לסמסטר הסתיו עלה ל 3.2. בנוסף, יוג'ין סיים כמה מסמכים לפני כן (בפעם הראשונה בחייו) והוא לא היה צריך להישאר ער כל הלילה לדחיית הגמר שלו. הוא הצליח ליטול תרופות מדי יום. "אני מרגיש כמו עצמי עכשיו, לא כאילו התרופות מניעות אותי."

סוגיות או בעיות בטיפול משולב ב- ADHD

לא כולם משתפרים כמו היידי ויוג'ין. טיפול בשילוב הוא לרוב יקר יותר משימוש בתרופה אחת, אם כי הפחתת מינון ממריץ לפעמים מאזן את עלויות נטילת התרופה השנייה. בנוסף, ניסויים לבחירה וכוונון עדין של התרופה השנייה יכולים להיות מאתגרים עבור ספקים. אני משתמש באטומוקסטין, אך מתרגלים אחרים מוסיפים לגולאנפצין, בופרופיון ונוגדי דיכאון לחומר ממריץ, וכל אלה יכולים להיות יעילים.

חלק מהמרשמים עשויים שלא להיות מודעים לטיפול משולב, ואחרים עשויים לא להרגיש בנוח כמו שהתחלתי. חשוב לעשות משפט אם אתה חושב שזה עשוי לעזור. ניסוי של טיפול משולב אינו החלטה לטיפול. זה רק משפט לבדוק אם זה אפשרי יותר.

אורן מייסון, M.D., הוא רופא בבית הספר שימו לב בגרנד ראפידס, מישיגן. הוא מדבר בנושא הפרעות קשב וריכוז לקהלים מקצועיים ורבים, הוא יועץ לבטיחות תרופות וחוקר.

[מדריך חינם: מה שאתה צריך לדעת על תרופות להפרעות קשב וריכוז]

עודכן ב- 13 באוגוסט 2019