קביעת הבטיחות של תרופות פסיכיאטריות במהלך ההריון קשה

המחקר על בטיחות נטילת תרופות פסיכיאטריות במהלך ההריון הוא דליל, מה שמותיר את הרופאים לפנות לספרות זמינה בנושא.

מטפלים נתפסים לעיתים קרובות בין סלע טרטולוגי למקום קשה קליני בכל הנוגע לשימוש בתרופות פסיכיאטריות במהלך ההיריון. לרוע המזל, מערכת הסיווג הנוכחית של מינהל המזון והתרופות, המוקצה דירוגים ביחס לבטיחות התרופות במהלך ההריון, לאו דווקא עוזרים ויכולים להיות מטעה.

בהכרה במגבלות כאלה, ה- FDA נמצא בתהליך של חידוש המערכת, אך לעת עתה חובה על הרופאים לחרוג מתוסף החבילה ולהתייחס לספרות הזמינה ולמשאבים אחרים כדי לקבל תמונה טובה יותר של הכמות המלאה של נתוני בטיחות הרבייה הזמינים לגבי מסוים סם.

השימוש בתרופות נוגדות דיכאון מסוימות במהלך ההיריון הוא דוגמא בולטת לאופן בו תיוג בקטגוריות אינו בהכרח מסייע בהכוונה קלינית ואיך זה יכול לגרום לתרכובות מסוימות עם נתוני בטיחות פחותים יחסית להיראות "בטוחים יותר" מאשר תרופות שעבורן יש לנו הרבה יותר בטיחות נתונים.

לדוגמה, בופרופיון, המשווק כ- Wellbutrin לדיכאון ו- Zyban להפסקת עישון, סווג כתרכובת בקטגוריה B המבוססת על נתונים אנקדוטליים של בני אדם מדגימה קטנה מאוד של נשים ומנתוני בעלי חיים מוגבלים, שאינם תומכים בתופעות לוואי הקשורות ללידה לפני הלידה חשיפה.

למרות שהיצרן הקים רישום להריון בופרופיון, הנתונים על תרופה זו הם דלילים בהשוואה לכמות נתוני הבטיחות על פלואוקסטין (פרוזאק) וסיטלופרם (סלקסה). עם זאת, שני מעכבי הספיגה המחודשת של סרוטונין (SSRI) מסומנים כקטגוריה C, ככל הנראה על סמך תופעות לוואי תופעות שנראו במחקרים על חולדות שנטלו פי 18-18 מהמינון המקסימלי המומלץ לאדם של תרופות אלה. תחת המערכת הנוכחית, סוגים אלה של נתונים מצדיקים קטגוריה C כמעט ללא קשר לכמות הנתונים האנושיים הזמינים.

התווית בקטגוריה C אינה משקפת נתונים אנושיים על יותר מ- 2,300 מקרים של חשיפה לשליש הראשון לפלואוקסטין או כמעט 400 המקרים של חשיפה לשליש הראשון לקיטלופרם; נתונים אלה אינם תומכים בסיכון מוגבר למומים מולדים משמעותיים. אבל ראינו מקרים של נשים שמתייצבות בסיטלופרם או פלואוקסטין ואז עברו במהלך ההריון לתרופות כמו בופרופיון, מכיוון הקלינאים מניחים שתרופה בקטגוריה B היא "בטוחה יותר" מפלואוקסטין או ציטלופרם, מה שמניע את הקלינאי להניח באופן שגוי כי היעדר נתונים שליליים מרמז על בטיחות.

בתרחיש זה, לא רק שהמטופל נמצא בסיכון שלא יגיב לנוגד הדיכאון החדש ויהיה לו הישנות, אך היא מורידה ללא צורך בתרופה שיש בה כמות בשפע יחסית של בטיחות נתונים.

תיוג קטגוריות נכשל גם בנו כאשר אנו רואים את ה- SSRI ככיתה. זה נושא חשוב במיוחד מכיוון שלא נכון להניח שלכל התרופות באותה סוג יש בטיחות רבייה שווה. כל ה- SSRIs הזמינים מסומנים כקטגוריה C, אך אין כמעט שום מידע בקרבת כמות המידע עליו בטרימסטר אקספוזיה בטוחה לפרוקסטין (פקסיל) וסרטרלין (זולופט) כמו שיש לפלוקסטין ו ציטלופרם.

ליתיום הוא דוגמא דרמטית נוספת למורכבות של הערכת הסיכון של תרופות פסיכיאטריות כשאתה שוקל להקצות תווית קטגורית. גורמים אחרים נכנסים לתמונה כאשר בוחנים האם יש להשתמש בסוכן במהלך ההריון.

לדוגמה, ליתיום הוא תרופה בקטגוריה D בגלל עדויות ברורות לסיכון מוגבר למום לב וכלי דם (אנומליה של אבשטיין) הקשורה לחשיפה של השליש הראשון. נשים רבות הסובלות מהפרעה דו קוטבית שנכנסות להריון או מעוניינות להיכנס להריון מקבלות על ידי הרופאים שלהן המלצות להפסיק את הליתיום, אפילו בפתאומיות, אך ורק על פי תווית הקטגוריה D.

עם זאת, הסיכון המוחלט לאנומליה של אבשטיין מוערך בכ- 0.05% -0.1%. מכיוון שהסיכון לחזרתם במהלך 6 החודשים הראשונים להפסקת הליתיום הוא כה גבוה - מעל 60% - נשים עם מחלה דו קוטבית עשויות לבחור לקחת את הסיכון המוחלט יחסית יחסית לטרטוגנזה הקשורה לחשיפה בשליש הראשון, ללא קשר לתרופה קטגוריה.

דוגמאות אלה מדגישות את המגבלות של מערכת תיוג הקטגוריות ואת הצורך להשלים מידע זה עם נתונים אחרים מהספרות הרפואית וממקומות אחרים. על ידי אי הסתמכות בלעדית על מערכת התיוג, רופאים ומטופליהם יכולים לקבל החלטות מושכלות יותר בבחירת תרופות פסיכיאטריות.

(הפניות בנושא זה זמינות גם באתר האינטרנט של בית החולים הכללי של מסצ'וסטס בכתובת www.mgh.harvard.edu/depts/ womens / index.htm.)

ד"ר לי כהן הוא פסיכיאטר ומנהל התוכנית לפסיכיאטריה בלידה בבית החולים הכללי של מסצ'וסטס, בוסטון. הוא יועץ וקיבל תמיכה מחקרית מיצרנים של מספר SSRI. הוא גם יועץ של אסטרה זנקה, לילי וג'נסן - יצרנים של אנטי-פסיכוטיות לא טיפוסיות. במקור הוא כתב את המאמר עבור חדשות ObGyn.