אטומוקסטין ומעוררים בשילוב לטיפול בהפרעת קשב וריכוז: ארבעה דוחות מקרים
מחקר זה הודפס כאן באישור חביב מאוד של תומאס א. בראון, ד"ר ד.
תמצית
שניהם הוכחו כיעילים כגורמים יחידים לטיפול בהפרעות קשב וריכוז בקרב ילדים, מתבגרים ומבוגרים. עם זאת, תסמיני הפרעות קשב וריכוז אצל חלק מהמטופלים אינם מגיבים בצורה מספקת לטיפול עם סוכן יחיד תרופות אלה, שלכל אחת מהן יש להניח, משפיעות על רשתות דופינינרגיות ונורדרנרגיות על ידי מנגנונים חלופיים שונים יחסים. ארבעה מקרים מוצגים כדי להמחיש כיצד ניתן להשתמש ביעילות של אטומוקסטין וסטימולנטים בשילוב להארכה משך ההקלה בתסמינים ללא תופעות לוואי בלתי נסבלות או כדי להקל על מגוון רחב יותר של תסמינים פוגעים מאשר כל אחד מהסוכנים לבד. טיפול תרופתי משולב זה נראה יעיל עבור חלק מהמטופלים שאינם מגיבים בצורה מספקת למונותרפיה, אך מכיוון שלמעשה אין מחקר שמטרתו לקבוע את הבטיחות והיעילות של אסטרטגיות מסוג זה, יש פיקוח קפדני צורך.
מבוא
Atomoxetine (ATX), מעכב ספיגה חוזרת ונורדרנרגית ספציפית שאושר על ידי מנהל המזון והתרופות האמריקני ב- נובמבר 2002, היא התרופה החדשה הראשונה שאושרה לטיפול בהפרעת קשב וריכוז ב- ADHD שנים רבות. במחקרים קליניים שכללו 3,264 ילדים ו- 471 מבוגרים (ד. מייקלסון, תקשורת אישית, 15 בספטמבר 2003). הוכח כי ATX הוא בטיחותי ויעיל כמונותרפיה לטיפול בהפרעות קשב וריכוז.
תרכובת חדשה זו שונה לחלוטין מממריצים, עמוד התווך הוותיק לטיפול בהפרעות קשב וריכוז. זה הראה סיכון מינימלי להתעללות ואינו סוכן לוח זמנים II; לפיכך, ניתן להקנות אותו למילוי מחדש ולהפיץ רופאים בדגימות. שלא כמו הממריצים שפועלים בעיקר על מערכת הדופמין (DA) של המוח, ATX מפעיל את פעולתו בעיקר דרך המערכת הנורדרנרגית של המוח.
עדויות מצביעות על כך שיש תפקיד חשוב הן למערכות נוראפינפרין (NE) והן למערכות DA בפאתופיזיולוגיה של הפרעות קשב וריכוז (Pliszka 2001). נראה כי מערכות ניהול קוגניטיביות של המוח יכולות להיות מפוקחות על ידי אי ספיקה של DA ו / או NE בסינפסות או על ידי שחרור מוגזם של סינפטיות של DA ו / או NE (Arnsten 2001). שם המחלקה לפסיכיאטריה, בית הספר לרפואה באוניברסיטת ייל, ניו הייבן, קונטיקט. הוא הסכמה מסוימת כי DA ו- NE חשובים באופן מרכזי ב- ADHD (Biederman and Spencer 1999), אך חשיבות יחסית של אלה שני קטכולמינים בפרט תת-סוגים של הפרעות קשב וריכוז או במקרים מסוימים עם או בלי קומורבידציות ספציפיות לא היו הוקמה.
למרות שהממריצים מתילפנידאט (MPH) ואמפטמין חוסמים ספיגה חוזרת של NE ו- DA אצל הובילים שלהם, מנגנון הפעולה העיקרי של תרופות ממריצות אלה הנמצאות בשימוש נרחב עבור הפרעות קשב וריכוז הוא באמצעות המערכת הדופמינרגית של המוח (גרייס 2001; פליצקה 2001; Solanto et al. 2001). עד ATX התרופות הנורדרנרגיות העיקריות לטיפול בהפרעות קשב וריכוז היו תרופות נוגדות הדיכאון הטריציקליות. סוכנים אלה הוכחו כיעילים לטיפול בהפרעות קשב וריכוז, אך הסיכונים להשפעות לב וכלי דם שליליות גרמו לרופאים רבים להימנע משימוש בגניבה. ניתוח של פרופילי תגובה נוגדת דיכאון טריציקלית מעלה כי גורמים אלה משתפרים באופן עקבי יותר סימפטומים התנהגותיים של הפרעות קשב וריכוז מאשר תפקוד קוגניטיבי כפי שנמדד בבדיקה נוירופסיכולוגית (Biederman and ספנסר 1999). לעומת זאת, ATX לא הציג סיכונים קרדיווסקולריים מוגברים והוכח כיעיל הן לתסמינים לא קשובים והן להיפראקטיביים-אימפולסיביים של הפרעות קשב וריכוז (Michelson et al 2001. 2002, 2003), למרות שעדיין לא הוכחה יעילות יחסית של ATX וחומרים ממריצים בשתי קבוצות הסימפטומים.
מנגנון הפעולה של ATX ספציפי יותר מזה של נוגדי הדיכאון הטריציקליים. זה מעכב ספיגה חוזרת על ידי טרנספורטר ה- NE מראש-סינפטי עם זיקה מינימלית למובילים או קולטנים נוראדרנרגיים אחרים (Gehlert et al. 1993; וונג ואח '. 1982). דפוס זה של זיקה עשוי להצביע על כך שהיתרונות הטיפולים שלו נובעים אך ורק מפעולה במעגלים נוראדרנרגיים, אך ייתכן שהתהליך אינו כה פשוט. עבודה פרה-קלינית מאת Bymaster et al. (2002) ולנאו ואח '. (1997) מציע כי סוכנים נוראדרנרגיים כמו ATX עשויים לפעול בעקיפין אך בעוצמה על מערכת ה- DA בנוסף להשפעה המוכרת שלהם על קולטנים נוראדרנרגיים. יכול להיות ששני ממריצים וגם ATX משפיעים על מעגלים דופמינרגיים וגם נוראדרניים במוח, אם כי ביחס או רצפים שונים.
בהתחשב במורכבות של הפרעות קשב וריכוז ומנגנוני הפעולה בסוכנים המשמשים לטיפול בהפרעה, סביר להניח כי הפרעת קשב וריכוז תסמינים של חלק מהמטופלים המגיבים ליחס אחד של התערבות נוראדרנרגית לעומת דופמינרגית טוב יותר מאשר אחר. עבור רבים מהמטופלים, ATX או ממריצים יעילים למדי כסוכנים יחידים להקלת תסמיני הפרעות קשב וריכוז, ובכל זאת חלקם סובלים מליקויים בהפרעות קשב וריכוז ממשיכים לחוות תסמינים בעייתיים משמעותיים כאשר הם מטופלים עם ממריץ או ATX לבד.
במקרים בהם אין די בתגובה המתקבלת מגורם בודד, ניתן לשקול את האפשרות להשתמש ב- ATX ובממריצים בשילוב. אסטרטגיית טיפול משולבת זו דומה לשילוב של MPH עם פלואוקסטין שדווחו על ידי Gammon and Brown (1993), למרות שמחקר זה התמקד אך ורק ב- ADHD עם תסמינים קומורבידיים. דו"ח זה עוסק בטיפול בתסמיני ליבה של הפרעות קשב וריכוז בלבד, כמו גם במקרים הנפוצים יותר של הפרעת קשב וריכוז שמסובכים על ידי תסמינים מורכבים שונים.
דוחות המקרים הבאים מתארים מטופלים שאובחנו בקפידה עם הפרעות קשב וריכוז שלא הגיבו כראוי לטיפול עם ממריץ או ATX כסוכן יחיד. בחלק מהמקרים, ATX נוסף למשטר קיים של ממריץ; באחרים נוסף ממריץ למשטר ATX. כל כרזות קצרות מתארות את הסימפטומים הבעייתיים, את המשטר שניסה ואת תגובת המטופל. אינדיקציות אפשריות לטיפול משולב כזה מתוארות, ונדונים סיכונים ויתרונות לאסטרטגיות טיפול כאלה.
ATX נוסף למעוררים
חלק מהמטופלים הסובלים מהפרעות קשב וריכוז משיגים תגובה חזקה מממריצים לרוב תסמיני ADHD או ברוב שעות היום, אך לא למגוון המלא של פגיעה בתסמינים או לטווח הזמן המלא צורך.
מקרה אני
ג'ימי, ילד בן 8 בכיתה ב ', אובחן כסובל משילוב של הפרעת קשב וריכוז כשהיה בגן. הוא הצליח היטב במהלך כל יום הלימודים ב- OROS® MPH 27 מ"ג לשעה 7 בערב, אבל המינון הזה נעלם על ידי ארבע אחר הצהריים, משאיר את הילד חסר מנוחה, עצבני והתנגדות קשה במשך 5 השעות שלאחר מכן. לפני השינה. במהלך תקופה זו ג'ימי לא הצליח להתמקד בשיעורי בית ולעתים קרובות עסק באינטראקציות עוינות עם חברים למשחק ובני משפחה. הוא גם היה רגזני מאוד והתנגדות כל בוקר במשך כשעה עד שהמשרד הבריאות הלאומי שלו ב- OROS נכנס לתוקף. בנוסף, ג'ימי התקשה כרונית להירדם, בעיה ארוכת שנים שהכתיבה את היותו בתרופות ממריצות. מינונים של 2.5, 5 ו- 7.5 מ"ג לשחרור מיידי של MPH (MPH-IR) נוסו בשעה 15:30. כדי להוסיף את מנה הבוקר של OROS MPH. המינונים של 2.5 ו -5 מ"ג לא היו יעילים; המינון של 7.5 מ"ג לאחר הלימודים עזר בהקלת הרגזנות והתנהגות האופוזיציונית של ג'ימי לאחר הלימודים ובערב. עם זאת, היה צורך להפסיק את המשטר הזה מכיוון שהוא הותיר את ג'ימי בתיאבון פוחת קשות לשעות אחר הצהריים והערב, בעיה רצינית עבור הילד הזה שהיה חסר משקל. השעה 15:30. המינון גם החמיר את הקושי הכרוני שלו להירדם. קלונידין 0.1 מג 1/2 לשונית לשעה 15:30. וכרטיסייה אחת הייתה מועילה בהקלת הרגזנות אחר הצהריים והקושי להירדם אבל לא עזר למיקודו הלקוי לשיעורי בית או לבעיות הקשות בשגרת הבוקר שהיו מאוד מלחיצות לכלל בית.
הופסק הקלונידין, והתחיל ניסוי של ATX 18 מ"ג קאם תוך המשך ה- OROS MPH. בעיות השינה של ג'ימי השתפרו באופן ניכר תוך מספר ימים. הרגזנות וההתנגדות שלו השתפרו מעט תוך מספר ימים ובאופן משמעותי במהלך שלושת השבועות הבאים לאחר העלאת מינון ה- ATX ל -36 מ"ג בסוף השבוע הראשון. בנוסף, לאחר 3 שבועות, ההורים דיווחו שג'ימי בדרך כלל הרבה פחות רגיז מתעורר ומשתף פעולה בהרבה עם שגרת הבוקר, אפילו בשעה שלפני ה- OROS MPH שלו נכנס לתוקף. המטופל המשיך במשטר OROS MPH ו- ATX זה במשך 4 חודשים עם תועלת מתמשכת וללא תופעות לוואי. התיאבון עדיין מעט בעייתי בערב אך הרבה פחות מאשר במהלך הטיפול במינון אחר הצהריים של MPH-IR.
מקרה זה מדגיש את התועלת של ATX להקלה על קשיים בהירדמות ובשיפור האופוזיציה התנהגות בשעות אחר הצהריים המאוחרות, בשעות הערב המוקדמות והבוקר, פעמים בהן ה- OROS MPH התבלה או טרם התרחש השפעה. לא היה ברור אם ל- ATX היו השפעות חיוביות של ה- MPH בשעות היום, אך לא דווח על השפעות שליליות. היתרונות של ATX הושגו ללא ההשפעות השליליות שליוו את הניסויים של MPH-IR שניתנו לאחר הלימודים.
מקרה 2
ג'ניפר, חטיבת ביניים בת 17, אובחנה עם הפרעת קשב וריכוז, בעיקר לא קשובה, בכיתה ט '. היא טופלה בתחילה ב- Adderall-XR® 20 מ"ג שניתנה בשעה 6:30 בערב כשיצאה לבית הספר. Adderall-XR סיפק כיסוי רק עד השעה 16:30 בערך, שהספיק לימים בהם מטלות שיעורי הבית היו יחסית קלות וניתן היה לבצע אותן מיד לאחר הלימודים.
בתחילת השנה הצעירה שלה, ג'ניפר והוריה ביקשו התאמות תרופתיות שירחיבו את הכיסוי אל תוך הערב. בגלל תעסוקה חלקית אחרי הלימודים, ג'ניפר נאלצה כעת להכין את שיעורי הבית שלה בערב. כמו כן, היא הסיעה את עצמה לבית הספר ומחוצה לו, לעבודה ומחוצה לה ולפעילויות אחרות. לאחר שעברה תאונת דרכים קלה, שנגרמה עקב היותה לא קשובה, ג'ניפר והוריה החליטו שזה יהיה חשוב לה לכסות טיפול תרופתי בערב כדי לעזור לה בשיעורי בית ולשפר את תשומת הלב שלה מתי נהיגה.
מנה הבוקר של ג'ניפר נשמרה על 20 מ"ג של Adderall-XR, ואילו Adderall-IR 10 מ"ג נוספה בשעה 15:30. זה סיפק כיסוי עד בערך בערב בערב, אך הוא גרם לג'ניפר לחוש אי שקט וחרדה מאוחרת מאוחר אחרי הצהריים. תופעות לוואי אלה לא הוקלו על ידי הפחתת המינון של Adderall-IR ל- 5 מ"ג. יתרה מזאת, המינון הנמוך יותר של ג'יי.אר לא סיפק מספיק שליטה בסימפטומים לג'ניפר בערב לצורך שיעורי בית, ולכן היא נאלצה לפרוש ממנה לאחר עבודתה בבית הספר.
עם הפיכת ATX לזמינה, ג'ניפר התחילה ב- QX ATX 18 מ"ג למשך שבוע במקביל למשטר הקיים של Adderall-XR 20 מ"ג קאם. לאחר מספר ימים של תחושת רדוף בשילוב זה, היא לא דיווחה על תופעות לוואי אחרות ועל שיפור קל ביכולתה להכין שיעורי בית בשעות הערב. ATX הוגדל ל -40 מ"ג. היא חווה יומיים של רדמות במינון מוגבר זה, אך הדבר התפוגג ביום השלישי.
במהלך שלושת השבועות הבאים דיווחה ג'ניפר על הרגשתה רגועה יותר, ממוקדת יותר ודרוכה יותר לאורך היום והמשך הערב עד השינה. במשך חמישה חודשים המשיכו ג'ניפר והוריה לדווח על שליטה טובה בתסמיני הפרעות קשב וריכוז שלה במהלך היום והערב, ללא דיווחים על תופעות לוואי.
ג'ניפר הצליחה לסבול וליהנות מ- Adderall-XR שניתנה בבוקר, אך היא לא הגיבה טוב כשניתנה מנה אחרונה של אדדרל בשעות אחר הצהריים. השילוב של Adderall-XR עם Adderall-IR נראה היה שמייצר רמה מצטברת עד שעות אחר הצהריים המאוחרות שגרמו לה אי שקט ניכר וחרדה השילוב של Adderall-XR עם ATX אפשר הקלה טובה יותר בסימפטומים של הפרעות קשב וריכוז במהלך היום והמשך אחר הצהריים ערב. במשטר זה ג'ניפר לא חשה חרדה או חוסר מנוחה והצליחה להסתדר טוב במהלך הלימודים, להשלים את שיעורי הבית בערב ולחדש אותה לאחר עבודתה בבית הספר. היא גם דיווחה כי היא חשה ממוקדת יותר בזמן הנהיגה בשעות הערב, בזמנים בהם היה ניתן לצפות כי הממריץ איבד את היעילות. משך הכיסוי התרופתי מורחב, במיוחד בערבים ובסופי שבוע, עבור נהגים עם הפרעות קשב וריכוז מספקים הגנה חשובה מפני סיכוני בטיחות גבוהים המדווחים על נהגים עם הפרעה זו (Barkley et al. 2002).
ממריצים שנוספו ל- ATX
חלק מהמטופלים עם הפרעות קשב וריכוז זוכים לתגובה חיובית מטיפול ב- ATX בלבד אך ממשיכים לסבול עם ליקויים נוספים שהם בעייתיים ביותר.
מקרה 3
פרנק, תלמיד כיתה ט 'בן 14, אובחן כסובל משילוב של הפרעות קשב וריכוז בכיתה ז'. הוא נשפט ב- MPH באותה תקופה אך לא הגיב טוב למינונים של 10 או 15 מ"ג. כאשר עלה המינון ל 20 מ"ג בשעה, הוא חווה שיפור ניכר בתסמינים של חוסר תשומת לב וגם היפראקטיביות / אימפולסיביות, אך הוא סירב להמשיך מכיוון שמינון גבוה יותר זה גרם להקהה קשה של השפעה ו אנורקסיה. לאחר מכן הוא נשפט על מלחי מעורב של אמפטמין ועל OROS MPH. עם כל אותם ממריצים, המינון הנדרש לייצור הקלה משמעותית בתסמיני הפרעות קשב וריכוז גרם לאותן תופעות לוואי בלתי נסבלות.
פרנק נשפט אז בנורטריפטילין (NT) עד 80 מ"ג. במשטר זה הקלו במידה ניכרת בתסמיניו ההיפראקטיביים והאמפולסיביים, אך תסמיני הקשב שלו המשיכו להיות בעייתיים. והוא לא אהב את המשטר מכיוון שזה גרם לו להרגיש שאיבד את "הניצוץ" שלו, פחות חמור בוטות של השפעה מאשר על ממריצים, אך עדיין לא נוחים מספיק בכדי לגרום לו להימנע מנטילת הטיפול תרופות. במשך שנתיים היו לו כמה פרקים של הפסקת הטיפול ב- NT כדי למנוע תופעות לוואי מתוסכלים בגלל ירידה בציונים ובעיות התנהגות, ואז לחזור לא נעים לטיפול ב- NT משטר.
פרנק ביקש משפט של ATX מייד לאחר שהתייצב. ה- NT שלו הופסק, והוא התחיל על 25 מ"ג למשך שבוע למשך שבוע, לאחר מכן המינון הוגדל ל -50 מ"ג ואז, שבוע לאחר מכן, ל -80 מ"ג. לאחר תלונות קלות במערכת העיכול וקצת רדמות בשבוע הראשון, לא דווח על תופעות לוואי. פרנק דיווח בתחילה על שום תועלת, אולם לאחר 3 שבועות הוא הבחין שהוא מרגיש רגוע יותר לאורך היום. הוריו ומוריו דיווחו על התנהגות משופרת במהלך היום, אך הם ופרנק ציינו כי הוא המשיך לגלות קושי רב לשמור על ריכוז למשימות אקדמיות.
בשבוע 6 חולק המשטר של פרנק של ATX 80 מ"ג קאם ל- 40 מ"ג הצעה ואז הוגדל עם OROS MPH 18 מ"ג קאם. הוא דיווח כי הדבר שיפר מעט את יכולתו לזכור את מה שקרא ולהתמקד בעבודות הלימוד שלו. לבקשתו, המינון הוגדל ל- OROS MPH 27 מ"ג קאם עם הצעת המחיר ATX 40 מ"ג. פרנק המשיך במשטר זה במשך 4 חודשים ללא תופעות שליליות.
הוא מדווח כי במשטר זה הוא מרגיש "כמו האני הרגיל שלי", וציוניו השתפרו בכל המקצועות. הפרעה לסירוגין של פרנק בטיפולו ב- NT ממחישה בעיה חשובה המופיעה לרוב, במיוחד עם חולים מתבגרים. תופעות לוואי לא נוחות כמו הפה של השפעה יכולות להפריע משמעותית לתאימות הטיפול, גם כאשר המשטר משפר משמעותית את תסמיני המטרה. השילוב בין ATX ו- OROS MPH הקל על בעיה זו שאיימה לשבש לחלוטין את הטיפול של פרנק. משטר משולב זה שפותח בשיתוף פעולה עם פרנק הביא גם לשליטה טובה יותר בסימפטומים הרחב יותר המיועדים לטיפול.
מקרה 4
ג'ורג 'בן השש אובחן כחולה בשילוב של הפרעת קשב וריכוז והפרעה מתנגדת להתנגדות לאחר 3 חודשים בגן שלם שלם. המורה שלו התלונן שג'ורג 'סירב ללכת לפי ההוראות ולא היה מסוגל לשמור על תשומת הלב למשימות. הוריו של ג'ורג 'דיווחו כי במשך כמה שנים הוא התנגד יותר ויותר בבית, עד כדי כך שהם לא הצליחו לגרום לשום בייביסיטר לחזור בפעם השנייה. לעתים קרובות הוא נלחם עם ילדי השכונה והיה ויכוח ולא מכבד כלפי הוריו ומבוגרים אחרים. ההורים דיווחו עוד כי מאז ילדותו המוקדמת ג'ורג 'חווה קושי כרוני בהירדמות. למרות מאמציו להרגיע אותו, הוא לא הצליח להתיישב בשינה עד 10 עד 11:30 בערב.
ג'ורג 'התחיל ב- QX ATX 18 מ"ג. בתחילה התלונן על כאב בטן, אך הדבר התפוגג תוך מספר ימים. המינון הוגדל ל- 36 מ"ג לאחר שבוע. לאחר שבועיים דיווחו ההורים כי ג'ורג 'החל להתמקם ביתר קלות בערב ונרדם ללא קושי רב עד 8:30 בערב. הם גם ציינו שיפור בתאימות שלו לשגרת הבוקר וירידה אליו בית ספר. לאחר 3 שבועות המורה דיווח שג'ורג 'משתף פעולה יותר בכיוונים והיה לו גישה טובה יותר עם ילדים אחרים אך ציין שהוא עדיין מתקשה לשמור על תשומת לב לסיפורים, למשחק או לקריאה תרגילים.
בכך שהושגה מגבלת המינון המומלצת של ATX למשקלו של ג'ורג ', נוספה ניסוי של Adderall-XR 5 מ"ג לקאם למשטר ה- ATX. זה שיפר עוד יותר את התנהגותו של ג'ורג 'והגדיל את יכולתו לשמור על תשומת לב בבית הספר, אך זה גם גרם לקושי מוגבר להירדם. לאחר מכן חולקה מינון ה- ATX כך שג'ורג 'קיבל ATX 18 מ"ג עם מינון הבוקר של ממריץ ו- 18 מ"ג ATX בשעת צהריים. זה שוב חזר לשיפור בשינה. ג'ורג 'המשיך במשטר זה במשך 3 חודשים, עם שיפור ניכר בבית ובבית הספר וללא תופעות לוואי. ATX נבחרה כהתערבות ראשונית לג'ורג 'מכיוון שהיא הציעה אפשרות לטפל בבעיות הקשות שלו בשינה כמו כן התנהגותו האופוזיציתית הבעייתית וחוסר תשומת הלב שלו באמצעות סוכן בודד עם כיסוי חלק יחסית לאורך כל השנה יום.
ATX היה מועיל למדי עבור ג'ורג ', אולם הדיווחים של המורה על המשך תסמיני חוסר תשומת לב שהפריעו לנטייה הדגישו את הצורך בהתערבות נוספת. מינון גבוה יותר של ATX לא נוסה מכיוון שמחקר בתגובת מינון של ATX (Michelson et a!. 2001) לא הראו תועלת נוספת למינונים מעל 1.2 מ"ג / ק"ג ליום. בשלב זה נוסה השילוב של ATX וממריץ בכל בוקר. פיצול המינון של ATX סיפק דרך לשמור על היתרונות של הממריץ תוך שמירה על שינה משופרת.
סיכון של ממריצים משולבים עם ATX
ממריצים ו- ATX עברו בדיקות קליניות מקיפות שהוכיחו בטיחות ויעילות בשימושם כסוכנים יחידים לטיפול בהפרעות קשב וריכוז. כמות עצומה של מחקרים וניסיון קליני הצטברה עם ממריצים במהלך 30 השנים האחרונות. לרוב זה היה אצל ילדי בית הספר היסודי, אך ישנו מחקר גדול במחקר על ממריצים אצל מתבגרים וגם עם מבוגרים. גרינהיל ואח '. (1999) סיכמו מחקרים שכללו 5,899 פרטים שהראו כי ממריצים הם בטוחים ויעילים לטיפול בהפרעות קשב וריכוז. ATX טרם נבדק זמן רב באוכלוסייה הרחבה יותר של חולים שטופלו מחוץ למגבלות המגן של ניסויים קליניים, אולם הוכיח כי הוא בטוח ויעיל במחקרים קליניים שכללו למעלה מ- 3,700 אנשים, מדגם גדול בהרבה מאשר לתרופות אחרות שלא היו מעוררות. הפרעת קשב וריכוז. עם זאת, העדויות המשמעותיות לבטיחות ויעילותם של ATX וחומרים ממריצים כסוכנים יחידים אינן מצביעות ראיות מספקות לבטיחות ויתרונות השימוש בסוכנים אלה יחד.
השילוב של ממריצים עם ATX שתואר במקרים אלה עד כה היה מועיל בהקלה על תסמיני הפרעות קשב וריכוז ללא כל תופעות לוואי מוכרות. עם זאת, נכון לעכשיו, אין כמעט נתונים מחקריים המדגימים את בטיחותם ויעילותם של טיפולים משולבים כאלה. יצרן ה- ATX דיווח כי בדיקות של מתן משולב של MPH ו- ATX לא הביאו לכך לחץ דם מוגבר, אך לא פורסם יותר אודות השימוש בשתי תרופות אלה יחד.
כאשר משתמשים יותר משתי תרופות יחד, פוטנציאל ההשפעות השליליות מוגבר עוד יותר. היה לנו תלמיד תיכון אחד בן 18, ששילוב של שלוש תרופות הניב תופעות לוואי משמעותיות אם כי חולפות. תסמיני הפרעות קשב וריכוז של סטודנט זה ותסמיני דיסטמיה מתונים הגיבו באופן חלקי רק לשנה של טיפול ב- OROS MPH 72 מ"ג קוואם עם פלואוקסטין 20 מ"ג. כאשר קשייו המתמשכים עם תסמיני חוסר תשומת לב פגעו בסיום לימודיו בתיכון; ATX 80 מ"ג נוסף למשטר הקיים. לאחר משטר זה עבד היטב במשך 6 שבועות, החל להתחדד להפסיק את הפלואוקסטין. לפני סיום ההאטה, הנער דיווח על אירוע חריף של כאב ראש וסחרחורת בבית הספר. האחות בבית הספר מצאה כי לחץ הדם שלו היה 149/100 מ"מ ג"ג; קו הבסיס הקודם היה בעקביות 110/70 מ"מ ג"ג. כל התרופות הופסקו עד שלו הלחץ שופץ למשך שבועיים, ואז הופעל ATX מחדש ואחריו ה- OROS MPH בשבוע יותר מאוחר. אפיזודה יתר לחץ דם נבעה ככל הנראה מהשפעות הפלואוקסטין על מטבוליזם ה- ATX. זוהי עדות התומכת באזהרה של יצרני ATX כי יש להשתמש בזהירות כאשר מעכבי CYP2D6 חזקים כמו פלוקוקסטין משמשים במקביל ל- ATX. השילוב של ATX ו- OROS MPH היה מועיל ונסבל היטב על ידי מטופל זה לאחר שטף הפלואוקסטין במלואו, צעד שהיה צריך לנקוט לפני הוספת ה- ATX.
היעדר מחקר שיטתי על שימוש בתרופות ADHL) בשילוב הוא דוגמא לבעיה רחבה יותר בפסיכופארמקולוגיה, במיוחד בטיפול פסיכופארמולוגי בילדים ובני נוער. העיסוק בשימוש בתרופות בשילוב נפוץ יותר ויותר. Safer et al. (2003) סקר לאחרונה מחקרים קליניים וספרות תרגול בשנים 2002-2002 כדי להעריך את תדירות הפסיכוטרופיה הנלווית לנוער. הם דיווחו כי בשנים 1997-1998 כמעט 25% מהביקורים במשרד הרופא המייצג בקרב בני נוער בהם נכתב מרשם ממריץ היו קשורים גם לשימוש בפסיכוטרופיה במקביל. תרופות. זו הייתה עלייה פי חמישה ביחס לשיעור בשנים 1993-1994. שיעורים גבוהים לשימוש בשילובים אלטרנטיביים של תרופות לטיפול בהפרעות פסיכיאטריות אחרות ב- ילדים נמצאו גם, בדרך כלל לטיפול בהתנהגות אגרסיבית, נדודי שינה, טיקים, דיכאון או דו קוטבי הפרעה. ככל הנראה, תרופת התרופות המשולבת עם ילדים הולכת וגוברת למרות היעדר מחקר הולם בנושא בטיחות שילובים כאלה.
חלקם עשויים לשאול מדוע הקלינאים משתמשים בטיפול פרמקותרפי משולב לפני שהוא הוערך במלואו במחקרים מבוקרים. בדרך כלל הרציונל הוא שהסיכונים לכאורה עבור מטופל מסוים נראים פחות מזיקים מהסיכונים הסבירים של אי מתן טיפול כזה וכי יש פוטנציאל של תועלת משמעותית לחולה הסובל משמעותית ליקוי. הבעיה העיקרית בגישה זו היא מחסור במחקר הולם להנחות הערכות של סיכונים ויתרונות אפשריים בשימוש בטיפול תרופתי משולב. אי ודאות דומה קיימת בתחומי רפואה רבים.
המקרים המתוארים בדוח זה משקפים בעיות שונות שאינן מסכנות חיים אך פגעו משמעותית בלמידה, בהישג בית הספר ובמשפחה חיים ו / או קשרים חברתיים של חולים אלה בדרכים שהשפיעו באופן שלילי משמעותי על תפקודם ואיכות חייהם של הילדים ועבורם משפחות. כל אחד מהם הפיק תועלת מסוימת מטיפול בסוכן יחיד, אך תסמיני הפרעות קשב וריכוז או ליקויים קשורים נמשכה משטר המונותרפיה. במקרים אלה, לא הורים ולא קלינאים היו מעורבים בחיפוש אחר קיכוטי שלמות; ילדים ומשפחות אלה סבלו באופן משמעותי מפגיעה בתסמינים שהקלו על ידי טיפול בסוכן יחיד.
במקרים כאלה, הקלינאים צריכים לשקול בזהירות את היתרונות והסיכונים הפוטנציאליים של קבלת מוגבלת היתרונות שהושגו במונותרפיה של 1 מ"מ לעומת הסיכונים והיתרונות הפוטנציאליים של שימוש משולב סוכנים. כפי שציין גרינהיל (2002), "על המתרגל האינדיבידואלי לקבל החלטות מפתח בעת הטיפול בחולה אינדיבידואלי, לעיתים קרובות ללא תשובה או כיוון סמכותי מהספרות המחקרית. "גרינהיל הוסיף כי גם כאשר קיימת ספרות מחקרית רלוונטית, היא מניב "נתונים קבוצתיים ממוצעים להערכת השפעות תרופתיות, ואולי חסרים הבדלים משנה בקבוצה בתגובת הטיפול" (פרק 9, עמ '. 19-20). משימת הקלינאי היא להתאים התערבויות טיפוליות תוך שימוש בהבנת המדע הרלוונטי יחד עם הבנה רגישה של המטופל המסוים.
בארבעת המקרים שהובאו כאן; השילוב של ATX עם ממריצים היה ככל הנראה בטוח ויעיל. השגנו תוצאות דומות עד כה ב 21 מקרים אחרים ללא תופעות לוואי משמעותיות. דיווחים אנקדוטליים כאלה, עם זאת, בפרט לאורך מסגרות זמן קצרות, אינם מספיקים בכדי לבסס את הבטיחות בהיעדר מחקרים מתאימים, החלטות להשתמש בשילוב זה של ATX וממריצים צריכים להתקבל כל מקרה לגופו. גילוי בסיס המחקר המוגבל שניתן לחולה או להורים ובמעקב שוטף אחר יעילותו ואפשריו תופעות לוואי.
הבא:
הפניות
ארנסטן AFT: השפעות דופמינרגיות ונורדרנרגיות על תפקודים קוגניטיביים. בתוך: תרופות ממריצות והפרעות קשב וריכוז: מדעי המוח הבסיסיים והקליניים בעריכת Solanto MV, ארנסטן AFT, Castellanos FX ניו יורק, הוצאת אוניברסיטת אוקספורד, 2001, עמ '185-208.
Barkley RA, Murphy KR, DuPaul GI, Bush T: נהיגה בקרב צעירים עם הפרעת קשב וריכוז: ידע, ביצועי תוצאות לוואי ותפקיד התפקוד של הבכירים. י. Neuropsychol Soc 8: 655-672. 2002.
בידרמן ג'יי, ספנסר T: הפרעת קשב / היפראקטיביות (ADHD) כהפרעה נוראדרנרגית. ביולוג פסיכיאטריה 46: 1234-1242, 1999.
חום TE: הבנות חדשות של הפרעות קשב ודיכוי. בתוך: הפרעות קשב וגורמות שילוב בקרב ילדים, מתבגרים ומבוגרים. נערך על ידי בראון TE. וושינגטון, הבירה האמריקאית לפסיכיאטריה, 2000, עמ '3-55.
Bymaster FP, Katner JS, Nelson DL, HemrickLuecke 5K, PC Threlkeld, Heiligenstein JH, Morin SM, Gehlert DR, Perry KW: Atomoxetine מעלה את הרמות החוץ תאיות של נוראפינפרין ודופרין בקליפת המוח החולדה לפני המניעה: מנגנון פוטנציאלי ליעילות בהפרעת קשב / היפראקטיביות Neuropsychopharmology 27:699-711, 2002.
Gammon GD, Brown TE: פלואוקסטין ומתילפנידאט בשילוב לטיפול בהפרעת קשב והפרעת דיכאון קומורבידית. J Child Adolesc Psychopharrnacol 3: 1-10, 1993.
Gehlert DR. Gackenheimer SL, Robinson DW: לוקליזציה של אתרי קשירת מוח לחולדות עבור טומוקסטין [3H], ליגנד טהור מבחינה אננטי-אנריתית לאתרי ספיגה מחודשת של נוראדרנלין. Neurosci Lett157: 203-206, 1993
חסד א.א.: פעולות פסיכוסטימולציות על דופמין ותפקוד המערכת הלימבית: רלוונטיות לפתופיזיולוגיה וטיפול בהפרעות קשב וריכוז. בתוך: תרופות ממריצות והפרעות קשב וריכוז: מדעי עצב בסיסיים וקליניים. נערך על ידי סולנטו MV, ארנסטן AFT, Castellanos FX. ניו יורק, אוניברסיטת אוקספורד, 2001, עמ '134-157.
Greenhill L: טיפול תרופתי ממריץ בילדים עם הפרעת קשב וריכוז. בתוך: הפרעת קשב וריכוז: מצב המדע, השכלולים הטובים ביותר בעריכת ג'נסן פ.ס., קופר ג'יי.אר. קינגסטון (ניו ג'רזי), מכון המחקר האזרחי, 2002, עמ '1-27.
Greenhill L, Halperin JM, Abikoff H: תרופות ממריצות. J Am Acad Psychiatry Child Adolesc 38: 503-512, 1999.
לנאו F, Zenner M, Civelli O, Hartmann D: אפינפרין ונוראדרנלין פועלים כאגוניסטים עוצמתיים בקולטן הדופמין האנושי רקומביננטי J Neurochem 68: 804-812, 1997.
Michelson D, Adler L, Spencer T, Reimherr FW, West SA, Allen AJ, Kelsey D, Wernicke I, DietrichA, Milton D: Atomoxetine במבוגרים עם הפרעות קשב וריכוז: שני מחקרים אקראיים מבוקרי פלסבו. ביולוג פסיכיאטריה 53: 112-120, 2003.
מייקלסון ד. אלן AJ, Busner J. קאסאט סי, דאן ד, קרטוחוויל סי, ניוקום ג'יי, סאל FR, סנגל RB, סיילור K, מערב ס.א., קלסי ד, ורניקקה ג'יי, טראפ ג'יי, הארדר ד: אטומוקסטין חד-יומי לילדים ולמתבגרים עם הפרעת קשב וריכוז: אקראית, מבוקרת פלסבו לימוד. פסיכיאטריה של אמג'יי 159: 1896-1901,2002
Michelson D, Faries D, Wernicke J, Kelsey D, Kendrick K, Sallee FR, Spencer T; קבוצת המחקר Atomoxetine ADHD: Atomoxetine בטיפול בילדים ובני נוער עם הפרעת קשב / היפראקטיביות: מחקר אקראי, מבוקר פלצבו, במינון תגובה. רופאי ילדים 108: E83, 2001
Pliszka SR: השוואת השפעות של גורמים ממריצים ואינם ממריצים על תפקוד catecholamn ~ e: השלכות על תיאוריות של הפרעות קשב וריכוז. בתוך: תרופות ממריצות והפרעות קשב וריכוז: Neuxoscjence בסיסי וקליני בעריכת Solanto MV, Arnsten AFT, Castellanos FX. ניו יורק, אוניברסיטת אוקספורד, 2001, עמ '332-352.
DJ בטוח יותר, Zito JM, Doskeis 5: תרופות פסיכוטרופיות במקביל לנוער. Am J פסיכיאטריה 160: 438-449,2003.
Solanto MV, Arnsten AFT, Castellanos FX: מדעי המוח של פעולה תרופתית ממריצה בהפרעות קשב וריכוז. בתוך; תרופות ממריצות והפרעות קשב וריכוז: מדעי עצב בסיסיים וקליניים. נערך על ידי Solanto MV ArnstenAFT, Castellanos FX. ניו יורק, אוניברסיטת אוקספורד, 2001, עמ '355-379.
וונג DT, Threlkeld It, Best KL, Bymaster FP: מעכב חדש של ספיגת נוראדרנלין נטול זיקה לקולטנים במוח חולדה. J Pharmacol Exp Ther 222: 61-65, 1982.
