האקדמיה האמריקאית לרפואת ילדים: זיהוי וטיפול בהפרעות אכילה

מבוא לזיהוי וטיפול בהפרעות אכילה

עלייה בשכיחות ושכיחות אנורקסיה ובולימיה נרבוזה בקרב ילדים ומתבגרים גרמה לכך יותר ויותר חשוב שרופאי ילדים יכירו את הגילוי המוקדם והניהול המתאים של האכילה הפרעות. מחקרים אפידמיולוגיים מתעדים כי מספר הילדים והמתבגרים עם הפרעות האכילה גדל בהתמדה משנות החמישים והלאה. בעשור האחרון, שכיחות ההשמנה בקרב ילדים ומתבגרים עלתה משמעותית, מלווה בדגש לא בריא על דיאטה וירידה במשקל בקרב ילדים ומתבגרים, במיוחד בשנת הגדרות פרבריות; הגברת החששות בנושאים הקשורים למשקל בקרב ילדים בגילאים צעירים יותר ויותר; מודעות גוברת לנוכחות הפרעות אכילה אצל גברים; עלייה בשכיחות הפרעות האכילה בקרב אוכלוסיות המיעוטים בארצות הברית; וזיהוי הפרעות אכילה במדינות שלא חוו בעבר בעיות אלה. ההערכה היא כי 0.5% מהנשים המתבגרות בארצות הברית סובלות מאנורקסיה נרבוזה, שכ -1% עד 5% עומדים בקריטריונים לבולימיה נרבוזה וכי עד 5% עד 10% מכל המקרים של הפרעות אכילה מתרחשים זכרים. ישנם גם מספר גדול של אנשים עם מקרים קלים יותר שאינם עומדים בכל הקריטריונים במדריך האבחון והסטטיסטי של הנפש. הפרעות, מהדורה רביעית (DSM-IV) לאנורקסיה או בולימיה נרבוזה, אך אשר בכל זאת חווים את ההשלכות הפיזיות והפסיכולוגיות של אכילה הפרעה. מעקב ארוך טווח עבור חולים אלה יכול לעזור בהפחתת רצף המחלות; אנשים בריאים 2010 כוללים מטרה המבקשת להפחית את שיעורי הישנות המחלה בקרב אנשים עם הפרעות אכילה כולל אנורקסיה נרבוזה ובולימיה נרבוזה.

תפקידו של רופא הילדים בזיהוי והערכה של הפרעות אכילה

רופאי ילדים ראשוניים נמצאים במצב ייחודי לזהות את הופעת הפרעות האכילה ולהפסיק את התקדמותם בשלבים הראשונים של המחלה. מניעה ראשונית ומשנית מתבצעת על ידי בדיקת הפרעות אכילה כחלק מהטיפול השנתי השנתי, מתן מעקב שוטף אחר המשקל והגובה, ושים לב בזהירות לסימנים והתסמינים של אכילה מתחילה הפרעה. גילוי וניהול מוקדם של הפרעת אכילה עשויים למנוע את ההשלכות הפיזיות והפסיכולוגיות של תזונה תת-תזונה המאפשרות התקדמות לשלב מאוחר יותר.

יש לשאול שאלות סינון על דפוסי אכילה ושביעות רצון ממראה גופם מכל הנערים והמתבגרים כחלק מטיפול שגרתי לילדים. יש לקבוע את המשקל והגובה באופן קבוע (רצוי בשמלת בית חולים, מכיוון שעצמים עשויים להיות מוסתרים בבגדים כדי להעלות משקל כוזב). יש לתכנן מדידות שוטפות של משקל וגובה במצעדים של גידול ילדים כדי להעריך ירידות בשתיים שיכולות להתרחש כתוצאה מצריכה תזונתית מוגבלת. מדד מסת גוף (BMI), המשווה משקל לגובה, יכול להוות מדידה מועילה במצבי מעקב; BMI מחושב כ:

משקל בפאונד x 700 / (גובה באינץ 'בריבוע)
או
משקל בקילוגרמים / (גובה מטר בריבוע).

תרשימי גידול חדשים שפותחו זמינים לשרטוט שינויים במשקל, גובה, ו- BMI לאורך זמן ולהשוואה של מדידות אינדיבידואליות עם נורמות אוכלוסיה המתאימות לגיל. כל עדות לדיאטה לא הולמת, דאגה מוגזמת למשקל או דפוס הרזיה דורשת תשומת לב נוספת, כמו גם אי השגת עלייה מתאימה במשקל או בגובה הגידול ילדים. בכל אחד מהמצבים הללו, יש להעריך בזהירות את האפשרות להפרעת אכילה ולהיסגר פיקוח במרווחים בתדירות גבוהה ככל שבשבוע לשבועיים עשוי להידרש עד להופעת המצב ברור.

מספר מחקרים הראו כי מרבית הנקבות המתבגרות מביעות חששות מעודף משקל, ורבות עשויות לעשות דיאטה בצורה לא הולמת. מרבית הילדים והמתבגרים הללו אינם סובלים מהפרעת אכילה. מצד שני, ידוע כי חולים בהפרעות אכילה עשויים לנסות להסתיר את מחלתם, ולרוב אינם נקודתיים סימנים או תסמינים מתגלים, ולכן הכחשה פשוטה של ​​המתבגר אינה שוללת את האפשרות לאכילה הפרעה. לכן חכם שרופא הילדים צריך להיות זהיר על ידי ביצוע דפוסי משקל ותזונה מקרוב או מתייחס למומחה המנוסה בטיפול בהפרעות אכילה כאשר חשוד. בנוסף, לקיחת היסטוריה מהורה עשויה לעזור בזיהוי עמדות או התנהגויות לא תקינות של אכילה, אם כי הורים עשויים לפעמים להיות גם בהכחשה. אי גילוי הפרעת אכילה בשלב מוקדם זה יכול לגרום לעלייה בחומרת המחלה, או ירידה נוספת במשקל במקרים של אנורקסיה נרבוזה או עלייה בהתנהגויות בולמוס וטיהור במקרים של בולימיה נרבוזה, שיכולים להקשות על הפרעת האכילה בהרבה טיפול. במצבים בהם מתבגר מתייחס לרופא הילדים בגלל חששות של הורים, חברים או אנשי בית ספר שהוא או היא תוך הצגת עדויות להפרעת אכילה, סביר להניח כי המתבגר אכן סובל מהפרעת אכילה, בין אם הוא מתחיל או במלואו הוקמה. על כן, רופאי ילדים צריכים להתייחס במצבים אלה ברצינות רבה ולא להעביר תחושת ביטחון שגויה אם המתבגר מכחיש את כל הסימפטומים. שולחן 1 מתאר שאלות שמועילות לגייס היסטוריה של הפרעות אכילה שולחן 2 תוחם ממצאים גופניים אפשריים אצל ילדים ומתבגרים עם הפרעות אכילה.

---

הערכה ראשונית של הילד או המתבגר הסובלים מהפרעת אכילה כוללת קביעת האבחנה; קביעת החומרה, כולל הערכת מצב רפואי ותזונתי; וביצוע הערכה פסיכו-חברתית ראשונית. ניתן לבצע כל אחד מהצעדים הראשוניים הללו במסגרת הטיפול הראשוני בילדים. האיגוד הפסיכיאטרי האמריקני קבע קריטריונים של DSM-IV לאבחון אנורקסיה ובולימיה נרבוזה (טבלה 3). קריטריונים אלה מתמקדים בירידה במשקל, בעמדות ובהתנהגויות ובשכיחות המופיעה על ידי חולים עם הפרעות אכילה. שימו לב, מחקרים הראו כי יותר ממחצית מהילדים והמתבגרים הסובלים מהפרעות אכילה עשויים שלא לעמוד במלואם קריטריונים של DSM-IV לאנורקסיה או בולימיה נרבוזה בעודם חווים את אותן השלכות רפואיות ופסיכולוגיות של אלה הפרעות; מטופלים אלה נכללים באבחון DSM-IV אחר, המכונה הפרעת אכילה - שלא נקבע אחרת. רופא הילדים צריך להיות מודע לכך שמטופלים עם הפרעות אכילה שלא צוינו אחרת דורשים תשומת לב זהירה לאלה העומדים בקריטריונים לאנורקסיה או בולימיה נרבוזה. מטופל שירד במשקל במהירות אך לא עומד בקריטריונים המלאים מכיוון שמשקלו עדיין אינו 15% מתחת לזה הצפוי לגובה עשוי להיות נפגע פיזית ופסיכולוגית יותר מאשר חולה נמוך יותר משקל. כמו כן, אצל ילדים שגדלים, זה כישלון ברווחים המתאימים במשקל ובגובה, ולאו דווקא בירידה במשקל כשלעצמם, המצביע על חומרת התזונה. מקובל גם שבני נוער יש התנהגויות טיהור משמעותיות ללא פרקי אכילה בולמוס; למרות שמטופלים אלה אינם עומדים בקריטריונים המלאים של DSM-IV לגבי בולימיה נרבוזה, הם עלולים להיפגע קשה מבחינה רפואית. סוגיות אלה מטופלות במדריך האבחון והסטטיסטי לטיפול ראשוני (DSM-PC) גרסת ילדים ומתבגרים, אשר מספק קודי אבחנה וקריטריונים לטיהור ובולמוס, דיאטה ובעיות דימוי גוף שאינם עונים על DSM-IV קריטריונים. באופן כללי, קביעת הרזיה הכוללת ומצב המשקל (מחושב כאחוז מתחת למשקל הגוף האידיאלי ו / או כ- BMI), יחד עם סוגים ותדירות התנהגויות הטיהור (כולל הקאות ושימוש במשלשלים, תרופות משתנות, ipecac וכדורי דיאטה ללא מרשם או מרשם רופא) כמו גם שימוש ברעב ו / או פעילות גופנית) משמשים לביסוס מדד החומרה הראשוני עבור הילד או המתבגר שאוכלים הפרעה.

הסיבוכים הרפואיים הקשורים להפרעות אכילה מופיעים בטבלה 4, ופירוט הסיבוכים הללו תואר במספר ביקורות. נדיר כי רופא הילדים נתקל ברוב הסיבוכים הללו אצל חולה עם הפרעת אכילה שזה עתה אובחנה. עם זאת, מומלץ לבצע הערכת מעבדה ראשונית וזו תכלול השלמה ספירת תאי דם, מדידת אלקטרוליטים, בדיקות תפקודי כבד, שתן והורמון מגרה בלוטת התריס מבחן. יתכן שיהיה צורך בבדיקות נוספות (בדיקת הריון בשתן, לוטה-גירוי והורמון מגרה זקיק, פרולקטין ואסטרדיול). מבוצעת בחולים אמנורריים כדי לשלול גורמים אחרים להופעת אמנוראה, כולל הריון, אי ספיקת שחלות או פרולקטינומה. בדיקות אחרות, כולל שיעור שקיעה אריתרוציטים ומחקרים רדיוגרפיים (כגון טומוגרפיה ממוחשבת או תהודה מגנטית יש לבצע הדמיה של המוח או מחקרי מערכת העיכול העליונה או התחתונה) אם יש אי וודאות לגבי אבחנה. יש לבצע אלקטרוקרדיוגרמה על כל חולה הסובל מלקויות ברדיקרדיה או אלקטרוליטים. יש לקחת בחשבון צפיפות עצם באותם אמנוריאקים במשך יותר מ- 6 עד 12 חודשים. עם זאת יש לציין כי מרבית תוצאות הבדיקה יהיו תקינות אצל רוב החולים בהפרעות אכילה, ותוצאות בדיקות מעבדה רגילות אינן שוללות מחלות קשות או חוסר יציבות רפואית בקרב חולים אלה.

ההערכה הפסיכוסוציאלית הראשונית צריכה לכלול הערכה של דרגת האובססיה של המטופל למזון ומשקלו, הבנת האבחנה ונכונות לקבל עזרה; הערכה של תפקודו של המטופל בבית, בבית הספר ובחברים; וקביעת אבחנות פסיכיאטריות אחרות (כגון דיכאון, חרדה והפרעה טורדנית כפייתית) העשויות להיות משולבות עם או עשויות להיות סיבה או תוצאה של הפרעת האכילה. יש להעריך גם את ההגות האישיותית וההיסטוריה של התעללות או אלימות פיזית או מינית. יש להעריך את תגובת ההורים למחלה, מכיוון שהכחשת הבעיה או הבדלי ההורים כיצד לגשת לטיפול ולהחלמה עשויים להחמיר את מחלת המטופל. רופא הילדים שמרגיש מוכשר ונוח בביצוע ההערכה הראשונית המלאה מעודד זאת. אחרים צריכים להפנות לתת-מומחים רפואיים ואנשי בריאות הנפש המתאימים על מנת להבטיח ביצוע הערכה מלאה. אבחנה דיפרנציאלית עבור המתבגר עם תסמינים של הפרעת אכילה ניתן למצוא בטבלה 5.

מספר החלטות טיפול עוקבות אחר ההערכה הראשונית, כולל השאלות היכן ומי יטופל המטופל. חולים הסובלים מבעיות תזונתיות, רפואיות ופסיכוסוציאליות מינימליות ומראים היפוך מהיר במצבם עשויים מטופלים במשרד ילדים, בדרך כלל בשילוב עם דיאטנית רשומה ובריאות נפשית מתרגל. רופאי ילדים שאינם מרגישים בנוח עם סוגיות של ניהול רפואי ופסיכו-סוציאלי יכולים להפנות חולים אלה בשלב מוקדם זה. רופאי ילדים יכולים לבחור להישאר מעורבים גם לאחר הפניה לצוות המומחים, מאחר והמשפחה מעריכה לעתים קרובות את נוחות היחסים עם נותן הטיפול הסיעודי שלהם. רופאי ילדים הנוחים את הטיפול השוטף ובמניעה משנית של סיבוכים רפואיים בחולים עם הפרעות אכילה עשויים לבחור להמשיך בעצמם. מקרים חמורים יותר מצריכים מעורבות של צוות מומחים רב תחומי העובד בהגדרות תכניות חוץ-חוץ, אשפוז או יום.

תפקידו של רופא הילדים בטיפול בהפרעות אכילה בהגדרות אשפוז

לרופאי ילדים מספר תפקידים חשובים לניהול חולים עם הפרעות אכילה מאובחנות. היבטים אלה של טיפול כוללים ניהול רפואי ותזונתי ותיאום עם אנשי בריאות הנפש במתן ההיבטים הפסיכוסוציאליים והפסיכיאטריים של הטיפול. לרוב המטופלים יתבצע חלק ניכר מהטיפול השוטף שלהם במסגרות חוץ גופניות. למרות שחלק מרופאי הילדים העוסקים בטיפול ראשוני עשויים לבצע תפקידים אלה עבור חלק מהמטופלים במסגרות חוץ על בסיס רמות העניין והמומחיות שלהם, רבים רופאי ילדים כלליים אינם מרגישים בנוח לטפל בחולים עם הפרעות אכילה ומעדיפים להפנות חולים עם אנורקסיה או בולימיה נרבוזה לטיפול על ידי אנשים עם טיפול מיוחד מומחיות. מספר רופאי ילדים המתמחים ברפואת נעורים פיתחו מערך מיומנויות זה, עם מספר גדל והולך המעורב בניהול הפרעות אכילה כחלק רב תחומי צוותים. מלבד החולים שנפגעו באופן החמור ביותר, רוב הילדים והמתבגרים הסובלים מהפרעות אכילה ינוהלו במסגרת חוץ גופנית על ידי צוות רב תחומי המתואם על ידי רופא ילדים או תת-מומחה עם מומחיות מתאימה לטיפול בילדים ומתבגרים באכילה הפרעות. רופאי ילדים עובדים בדרך כלל עם עמיתים סיעודיים, תזונתיים ובריאות הנפש במתן טיפול רפואי, תזונתי ובריאות הנפש הנדרשים על ידי חולים אלה.

---

כמפורט בטבלה 4, סיבוכים רפואיים של הפרעות אכילה יכולים להופיע בכל מערכות האיברים. רופאי ילדים צריכים להיות מודעים למספר סיבוכים שיכולים להופיע במערך החוץ. למרות שלרוב החולים אין חריגות באלקטרוליטים, על רופא הילדים להיות ערני לאפשרות להתפתחות של אלקלוזיס היפוקלמי, היפוכלורמי כתוצאה מ התנהגויות טיהור (כולל הקאות ושימוש משלשל או משתן) והיפונתרמיה או היפר-נתרמיה כתוצאה משתיית יותר מדי או מעט מדי נוזלים כחלק ממשקל מניפולציה. חריגות אנדוקריניות, כולל תת פעילות של בלוטת התריס, היפר-קורטיזוליזם והיפוגונאדיזם hypogonadotropic. שכיחה, עם אמנוריאה המובילה לסיבוך שעלול להיות ארוך טווח של אוסטאופניה ובסופו של דבר, אוסטאופורוזיס. תסמיני מערכת העיכול הנגרמת על ידי חריגות בתנועתיות המעי הנובעות מ תזונה, שימוש לרעה במשלשל או הזנה חוזרת נפוצות אך לעיתים רחוקות הם מסוכנים ועשויים לדרוש זאת הקלה סימפטומטית. עצירות בזמן הזנה חוזרת היא שכיחה ויש לטפל בה באמצעות מניפולציה תזונתית וביטחון; יש להימנע משימוש במשלשלים במצב זה.

מרכיבי השיקום התזונתי הנדרשים בניהול חוץ-גופני של חולים עם הפרעות אכילה מוצגים בכמה ביקורות. ביקורות אלו מדגישות את הייצוב התזונתי הנדרש כחלק מניהול בולימיה נרבוזה ומשטרי עלייה במשקל הנדרשים כסימן ההיכר לטיפול באנורקסיה נרבוזה. בדרך כלל החדרת או שיפור הארוחות והחטיפים אצל הלוקים באנורקסיה נרבוזה נעשית בדרך צעד באופן המוביל ברוב המקרים לצריכה בסופו של דבר של 2000 עד 3000 קק"ל ליום ועלייה במשקל של 0.5 עד 2 קילוגרם ליום שבוע. שינויים בארוחות נעשים על מנת להבטיח בליעה של 2-3 מנות חלבון ליום (כאשר מנה אחת שווה ל- 3 גרם גבינה, עוף, בשר או מקורות חלבון אחרים). יש להעביר לאט את צריכת השומן היומית לעבר יעד של 30-50 גרם ליום. משקולות יעדי הטיפול צריכות להיות אינדיווידואליות ולהתבסס על גיל, גובה, שלב גיל ההתבגרות, משקל מוקדם-משקע, ותרשימי צמיחה קודמים. אצל בנות שלאחר הממלכה, חידוש המחזור החודשי מספק אמצעי אובייקטיבי לחזרה לבריאות ביולוגית, ומשקל בחידוש המחזור יכול לשמש לקביעת משקל יעד הטיפול. משקל של בערך 90% ממשקל הגוף הסטנדרטי הוא המשקל הממוצע בו מחדשים גברים וניתן להשתמש בהם כמשקל יעד ראשוני לטיפול, מכיוון ש 86% מהמטופלים שמשיגים משקל זה חוזרים לגברים במהלך 6 חודשים. עבור ילד או מתבגר גדל, יש להעריך מחדש את משקל היעד בפרקי זמן של 3-6 חודשים על בסיס שינוי הגובה והגובה. התערבויות התנהגותיות נדרשות לעיתים קרובות כדי לעודד מטופלים סרבנים אחרים (ולעתים קרובות עמידים) להשיג יעדים צריכת קלוריות ועלייה במשקל. למרות שחלק מהמומחים לילדים, אחיות ילדים או דיאטנים עשויים להיות מסוגלים להתמודד עם היבט זה טיפול בלבד, צוות רפואי ותזונתי משולב בדרך כלל נדרש, במיוחד לקשים יותר חולים.

באופן דומה, רופא הילדים צריך לעבוד עם מומחים לבריאות הנפש כדי לספק את הטיפול הפסיכולוגי, החברתי והפסיכיאטרי הדרוש. המודל שמשמש צוותים בינתחומיים רבים, במיוחד אלה המבוססים על מסגרות שחוו טיפול במתבגרים, הוא להקים חלוקת עבודה כך שהרפואה וקלינאי תזונה עובדים על הסוגיות המתוארות בפסקה הקודמת והקלינאים לבריאות הנפש מספקים אופנים כמו טיפול פרטני, משפחתי וקבוצתי. מקובל כי ייצוב רפואי ושיקום תזונתי הם הקובעים המכריעים ביותר לתוצאה לטווח הקצר והביניים. טיפול פרטני ומשפחתי, שהאחרון חשוב במיוחד בעבודה עם ילדים ובני נוער צעירים, הם קריטיים מכריעים לפרוגנוזה לטווח הארוך. ידוע גם כי תיקון של תת תזונה נדרש בכדי שההיבטים של בריאות הנפש של הטיפול יהיו יעילים. הוכח כי תרופות פסיכוטרופיות מועילות לטיפול בבולימיה נרבוזה ובמניעת הישנות באנורקסיה נרבוזה אצל מבוגרים. תרופות אלה משמשות גם לחולים מתבגרים רבים וייתכן שנקבעו על ידי רופא הילדים או הפסיכיאטר, בהתאם למשלחת התפקידים בצוות.

תפקידו של רופא הילדים בהגדרות תוכנית בתי החולים והיום

קריטריונים לאשפוז במתקן לטיפול בהפרעות אכילה של ילדים ומתבגרים עם הפרעות אכילה נקבעו על ידי האגודה לרפואה למתבגרים (טבלה 6). קריטריונים אלה, בהתאם לקריטריונים שפורסמו על ידי האיגוד הפסיכיאטרי האמריקני. הכירו בכך שאפשר לאשפז בגלל צרכים רפואיים או פסיכיאטריים או בגלל של כישלון בטיפול חוץ-גופני בהשגת טיפול רפואי, תזונתי או פסיכיאטרי התקדמות. לרוע המזל חברות ביטוח רבות אינן משתמשות בקריטריונים דומים, ובכך מקשות על חלק מהילדים והמתבגרים הסובלים מהפרעות אכילה לקבל רמת טיפול נאותה. לילדים ומתבגרים יש את הפרוגנוזה הטובה ביותר אם מחלתם מטופלת במהירות ובאגרסיביות (גישה שאולי לא יעילה באותה מידה בקרב מבוגרים עם מסלול ארוך יותר וממושך יותר). אשפוז, המאפשר עלייה נאותה במשקל בנוסף לייצוב רפואי וביסוס הרגלי אכילה בטוחים ובריאים, משפר את הפרוגנוזה בקרב ילדים ומתבגרים.

רופא הילדים המעורב בטיפול בחולים המאושפזים חייב להיות מוכן לספק תזונה באמצעות צינור נוזוגסטרלי או לעיתים תוך ורידי במידת הצורך. יש תוכנות שמשתמשות בגישה זו לעיתים קרובות, ואחרות מיישמות אותה במשורה יותר. כמו כן, מכיוון שמטופלים אלה בדרך כלל אינם מוזנים יותר מתת תזונה מאלו המטופלים כחולים חוץ, ייתכן שיהיה צורך לטפל בסיבוכים חמורים יותר. אלה כוללים את הסיבוכים המטבוליים, הלביים והנוירולוגיים האפשריים המופיעים ב שולחן 2. דאגה מיוחדת היא תסמונת ההתחדשות שיכולה להופיע אצל חולים שאינם בעלי תזונה קשה המקבלים חידוש תזונתי במהירות רבה מדי. תסמונת ההתחדשות מורכבת מסיבוכים קרדיווסקולריים, נוירולוגיים והמטולוגיים המתרחשים בגלל שינויים ב פוספט ממרחבים חוץ תאיים ותאיים אצל אנשים שיש להם התדלדלות זרחן מוחלטת בגוף כתוצאה מ תת תזונה. מחקרים אחרונים הראו כי תסמונת זו יכולה לנבוע משימוש בתזונה דרך הפה, parenteral או enteral. הזנה חוזרת איטית, עם תוספת אפשרית של תוסף זרחן, נדרשת כדי למנוע התפתחות של תסמונת ההתחדשות אצל ילדים ומתבגרים בעלי תזונה קשה.

תוכניות טיפול יום (אשפוז חלקי) פותחו כדי לספק רמת ביניים של טיפול לחולים עם הפרעות אכילה הזקוקים לטיפול חוץ אשתי אך פחות מ- 24 שעות אשפוז. בחלק מהמקרים, תוכניות אלה שימשו בניסיון למנוע את הצורך באשפוז; לעתים קרובות יותר, הם משמשים כמעבר מטיפול אשפוז לרפואת חוץ. תוכניות טיפול ביום בדרך כלל מספקות טיפול (כולל ארוחות, טיפול, קבוצות ופעילויות אחרות) 4 עד 5 ימים בשבוע משעה 8 או 9 בבוקר עד חמש או שש בערב. רמה נוספת של טיפול, המכונה תוכנית "אשפוז חוץ אינטנסיבי", פותחה גם עבור מטופלים אלה ובאופן כללי מספקת טיפול 2-4 אחר הצהריים או ערבים בשבוע. מומלץ לתוכניות אינטנסיביות של אשפוז ויומיום הכוללות ילדים ומתבגרים צריך לשלב טיפול בילדים בניהול הצרכים ההתפתחותיים והרפואיים שלהם חולים. רופאי ילדים יכולים למלא תפקיד פעיל בפיתוח קריטריונים אובייקטיביים מבוססי ראיות למעבר מרמת טיפול לרמה אחרת. מחקר נוסף יכול לסייע גם בבירור שאלות אחרות, כמו שימוש בתזונה enteral לעומת parenteral במהלך הזנה חוזרת, כדי לשמש בסיס להנחיות מבוססות ראיות.

---

תפקידו של רופא הילדים במניעה וסעד

מניעה של הפרעות אכילה יכולה להתרחש במסגרת התרגול והקהילה. רופאי ילדים ראשוניים יכולים לעזור למשפחות וילדים ללמוד ליישם את עקרונות התזונה הנכונה והפעילות הגופנית ולהימנע מדגש לא בריא על משקל ודיאטה. בנוסף, רופאי ילדים יכולים ליישם אסטרטגיות סקר (כמתואר לעיל) כדי לאתר את הופעתה המוקדמת של הפרעת אכילה ולהיזהר במניעתה אמירות בלתי-מזיקות לכאורה (כמו "אתה רק קצת מעל המשקל הממוצע") שיכולות לפעמים לשמש כמזרז לתחילת האכילה הפרעה. ברמה הקהילתית יש הסכמה כללית שמשתנה בגישות התרבותיות למשקל ו בעיות דיאטה יידרשו לצמצום המספר ההולך וגדל של ילדים ומתבגרים שאוכלים הפרעות. תוכניות הלימודים בבית הספר פותחו כדי לנסות להשיג את המטרות הללו. הערכות ראשוניות של תכניות לימודים אלה מראות הצלחה מסוימת בשינוי עמדות והתנהגויות, אך שאלות לגבי אלה האפקטיביות נותרה, ותכניות לפרק בודד (למשל ביקור בכיתה) אינן יעילות ועלולות להזיק יותר מאשר טוב. מפותחים תכניות לימודים נוספות והערכות נוספות מתקיימות בתחום זה. עבודה מסוימת נעשתה גם עם התקשורת, בניסיון לשנות את דרכי הצגתם של נושאי המשקל והדיאטה במגזינים, בתוכניות טלוויזיה ובסרטים. רופאי ילדים יכולים לעבוד ביישובים המקומיים שלהם, אזורית ולאומית כדי לתמוך במאמצים המנסים לשנות את הנורמות התרבותיות שחווים ילדים ומתבגרים.

רופאי ילדים יכולים גם לסייע בתמיכה במאמצי סנגור המנסים להבטיח שילדים ומתבגרים עם הפרעות אכילה יוכלו לקבל טיפול נחוץ. משך השהות, התאמת שירותי בריאות הנפש ורמת הטיפול המתאימה היו מקור מחלוקת בין אלה המטפלים בהפרעות אכילה על בסיס קבוע לבין ענף הביטוח.

העבודה נעשית מול חברות ביטוח ובמישור החקיקתי והשיפוטי בכדי להבטיח כיסוי מתאים לטיפול במצבים של בריאות הנפש, כולל הפרעות אכילה. קבוצות הורים, יחד עם חלק מהמקצועות לבריאות הנפש, הובילו את המאבק הזה. תמיכה על ידי רופאי ילדים בכלל ורופאי ילדים בפרט, נדרשת כדי לסייע במאמץ זה.

המלצות

1. רופאי ילדים צריכים להיות בקיאים בסימנים והתסמינים המוקדמים של אכילה לא מופרעת והתנהגויות קשורות אחרות.
2. רופאי ילדים צריכים להיות ערים לאיזון הקפדני שצריך להתקיים כדי להפחית את השכיחות ההולכת וגוברת של הפרעות אכילה אצל ילדים ומתבגרים. כאשר מייעצים לילדים הסובלים מהשמנת יתר ואכילה בריאה, יש להקפיד שלא לטפח דיאטה מוגזמת ועזרה לילדים ולמתבגרים לבנות הערכה עצמית תוך התייחסות למשקל דאגות.
3. רופאי ילדים צריכים להכיר את הנחיות הסקר והייעוץ לגבי אכילה לא-הפרעה והתנהגויות אחרות הקשורות בה.
4. רופאי ילדים צריכים לדעת מתי ואיך לפקח על הצד הטוב ביותר עם חולי הפרעות אכילה ו / או להפנותם נותנים מענה לצרכים הרפואיים והתזונתיים שלהם ומשמשים כחלק אינטגראלי מהרב-תחומי צוות.
5. יש לעודד רופאי ילדים לחשב ולמגר משקל, גובה ו- BMI באמצעות גרפים המתאימים לגיל ומין בביקורים שנתיים שגרתיים לילדים.
6. רופאי ילדים יכולים למלא תפקיד במניעה ראשונית באמצעות ביקורים במשרד והתערבות קהילתית או בית ספרית, תוך התמקדות בהקרנה, חינוך וסנגור.
7. רופאי ילדים יכולים לעבוד באופן מקומי, ארצי ובינלאומי כדי לסייע בשינוי נורמות תרבותיות התורמות להפרעות אכילה ובאופן יזום לשינוי מסרים תקשורתיים.
8. רופאי ילדים צריכים להיות ערים למשאבים בקהילותיהם כדי שיוכלו לתאם טיפול במגוון טיפול באנשי מקצוע, עזרה ביצירת מערכת חלקה בין ניהול אשפוז לניהול אשפוז קהילות.
9. רופאי ילדים צריכים לסייע בתומכים בזוגיות של יתרונות לבריאות הנפש כדי להבטיח המשכיות בטיפול בחולים עם הפרעות אכילה.
10. רופאי ילדים צריכים לדאוג לחקיקה ותקנות המאפשרות כיסוי מתאים לרפואה, תזונה ונפשית טיפול בריאותי בהגדרות המתאימות לחומרת המחלה (אשפוז, בית חולים יום, אשפוז אינטנסיבי, ו אשפוז).
11. רופאי ילדים מעודדים להשתתף בפיתוח קריטריונים אובייקטיביים לטיפול מיטבי ב- הפרעות אכילה, כולל שימוש במצבי טיפול ספציפיים והמעבר מרמת טיפול אחת לרמה אחר.

נציבות לבגרות, 2002-2003
דייויד וו. קפלן, ד"ר MPH, יו"ר
מרגרט בלית ', MD
אנג'לה דיאז, ד"ר
רונלד א. פיינשטיין, ד"ר
מרטין מ. פישר, ד"ר
ג'ונתן ד. קליין, ד"ר, מ.פ.ח.
וו. סמואל יאנסי, ד"ר

יועץ
אלן ס. רומא, ד"ר מ.פ.

קשרים
ש. פייג 'הרווק, ד"ר
המכללה האמריקאית למיילדות ו
גינקולוגים
מרים קאופמן, ר.נ., MD
אגודת ילדים קנדית
גלן פירסון, ד"ר
האקדמיה האמריקאית לילד ומתבגר
פסיכיאטריה

צוות
תמי פיאצה הארלי

---

שולחן 1. שאלות סינון ספציפיות לזיהוי הילד, המתבגר או הצעיר הסובל מהפרעת אכילה

מה הכי שקלת אי פעם? כמה היית אז? מתי זה היה? מה הפחות ששקלתם אי פעם בשנה האחרונה? כמה היית אז? מתי זה היה? מה אתה חושב שאתה צריך לשקול? פעילות גופנית: כמה, באיזו תדירות, רמת האינטנסיביות? כמה אתה לחוץ אם אתה מתגעגע לאימון? נוהלי תזונה שוטפים: בקשו מפרט - כמויות, קבוצות מזון, נוזלים, הגבלות? היסטוריה של 24 שעות דיאטה? ספירת קלוריות, ספירת גרם שומן? מאכלי טאבו (מזונות שנמנעים מהם)? אוכל זלילה כלשהו? תדר, כמות, מפעילים? מנקה את ההיסטוריה? שימוש בחומרים משתנים, משלשלים, גלולות דיאטה, איפקט? שאל על דפוס חיסול, עצירות, שלשול. הקאות? תדירות, כמה זמן אחרי הארוחות? יש טיפול קודם? איזה סוג וכמה זמן? מה היה ולא מועיל? היסטוריה משפחתית: השמנת יתר, הפרעות אכילה, דיכאון, מחלות נפש אחרות, שימוש בסמים על ידי הורים או בני משפחה אחרים? היסטוריה של הווסת: גיל במחלה? סדירות המחזורים? המחזור האחרון? שימוש בסיגריות, סמים, אלכוהול? היסטוריה מינית? היסטוריה של התעללות פיזית או מינית? סקירת הסימפטומים: סחרחורת, סינקופ, חולשה, עייפות? חיוורון, חבלות קלות או דימום? אי סובלנות קרה? נשירת שיער, לאנוגו, עור יבש? הקאות, שלשולים, עצירות? מלאות, נפיחות, כאבי בטן, שריפה אפיגסטרית? התכווצויות שרירים, צבעי מפרקים, דפיקות לב, כאבי חזה? חריגות במחזור החודשי? תסמינים של יתר פעילות בלוטת התריס, סוכרת, ממאירות, זיהום, מחלות מעי דלקתיות?

שולחן 2. ממצאים אפשריים על בדיקה גופנית בקרב ילדים ומתבגרים עם הפרעות אכילה
אנורקסיה נרבוזה ברדיקרדיה אורתוסטטי על ידי דופק או לחץ דם היפותרמיה מלמול לבבי (שליש עם צניחת שסתומי המיטרל) שיער קרקפת עמום ודליל לחיים שקועות, עור רדוד לאנוגו שדיים אטרופיים (דחיפה) דלקת נרתיק אטרופית (דחיפה) בצקת נקייה בגפיים מחולק, עשוי ללבוש בגדים גדולים מדי השפעה שטוחה גפיים קרות, אקרוסיאנוזיס	בולימיה נרבוזה ברדיקרדיה בסינוס אורתוסטטי על ידי דופק או לחץ דם היפותרמיה מלמול לבבי (צניחת שסתום מיטרלי) שיער ללא ברק עור יבש פארוטיטיס הסימן של ראסל (מפוקפק על פרקי אצבעות כתוצאה מבעיטה עצמית) פצעים בפה שריטות של Palatal שחיקות אמייל שיניים עשוי להיראות רגיל לחלוטין הפרעות קצב לב אחרות

---

שולחן 3. אבחנה של אנורקסיה נרבוזה, בולימיה נרבוזה והפרעות אכילה שלא צוינו אחרת, מ- DSM-IV

אנורקסיה נרבוזה פחד אינטנסיבי להשמין או לעלות במשקל, למרות תת-משקל. סירוב לשמור על משקל הגוף במשקל או פחות ממסמל תקין לגיל וגובהו (כלומר ירידה במשקל המובילה לשמירה על הגוף משקל <85% מהצפוי, או אי עליית עלייה צפויה במשקל במהלך תקופת הגדילה, מה שמוביל למשקל גוף <85% מזה צפוי). דימוי גוף מופרע, השפעה לא מבוטלת של צורה או משקל על הערכה עצמית או שלילת רצינות משקל הגוף הנמוך הנוכחי. אמנוריאה או היעדר לפחות 3 מחזורי וסת ברציפות (אלה עם תקופות הניתנות לזרימה רק לאחר טיפול באסטרוגן נחשבים אמנורמיים). סוגים: הגבלה - ללא זלילה או טיהור סדירים (הקאות עצמית או שימוש במשלשלים וחומרים משתנים). אכילה / טיהור זלמתי - זלילה וטיהור קבועים בחולה העונה גם על הקריטריונים לעיל לגבי אנורקסיה נרבוזה.

בולימיה נרבוזה פרקים חוזרים ונשנים של אכילה בולמוס, המאופיינים ב: א. אכילת כמות גדולה בהרבה של מזון בפרק זמן נפרד (כלומר בשעתיים) ממה שאוכלים רוב האנשים בנסיבות דומות באותה תקופה. ב. תחושה של חוסר שליטה באכילה במהלך הגידול. התנהגות פיצוי בלתי הולמת חוזרת ונשנית למניעת עלייה במשקל; כלומר, הקאות הנגרמות על ידי עצמן, שימוש במשלשלים, משתנים, צום או פעילות יתר של יתר. התנשאות או התנהגויות פיצוי בלתי הולמות המתרחשות, בממוצע, לפחות פעמיים בשבוע לפחות במשך 3 מו. הערכה עצמית מושפעת בצורה לא מבוטלת מצורת הגוף או ממשקלו. ההפרעה אינה מתרחשת אך ורק במהלך פרקים של אנורקסיה נרבוזה סוגים: הטיהור - עוסק באופן קבוע בהקאות המושרות על ידי עצמי או שימוש במשלשלים או משתנים. אי-טיהור - משתמש בהתנהגויות פיצוי בלתי הולמות אחרות; כלומר, צום או פעילות יתר בדם, ללא שימוש קבוע בהקאות או בתרופות לטיהור.

הפרעת אכילה שלא צוינה אחרת (אלה שאינם עומדים בקריטריונים לאנורקסיה נרבוזה או בולימיה נרבוזה, לפי DSM-IV כל הקריטריונים לאנורקסיה נרבוזה, למעט יש גברים מזיקים קבועים. כל הקריטריונים לאנורקסיה נרבוזה, למעט המשקל שעדיין נמצא בטווח הרגיל. כל הקריטריונים לבולימיה נרבוזה, למעט ציציות <3 פעמים ליום. מטופל עם משקל גוף תקין העוסק באופן קבוע בהתנהגות מפצה לא הולמת לאחר אכילת כמויות קטנות של אוכל (כלומר, הקאות שנגרמו על ידי עצמו לאחר אכילת 2 עוגיות). מטופל שעוסק שוב ושוב בכיסות אוכל גדול מבלי לבלוע. הפרעת אכילה זלילה: נזירות חוזרות אך אינן עוסקות בהתנהגויות פיצוי בלתי הולמות של בולימיה נרבוזה.

---

לוח 4. סיבוכים רפואיים הנובעים מהפרעות אכילה

סיבוכים רפואיים הנובעים מטיהור חוסר איזון בין נוזלים ואלקטרוליטים; היפוקלמיה; היפונתרמיה; אלקלוזיס היפוכלורמי. שימוש ב- ipecac: נזק שריר הלב בלתי הפיך ומיוזיטיס מפוזר. הקאות כרוניות: ושט; שחיקות שיניים; מלורי-וייס דמעות; קרע בוושט נדיר או בקיבה; דלקת ריאות שאיפה נדירה. שימוש במשלשלים: הידלדלות אשלגן ביקרבונט, וגורמת לחמצת מטבולית; הגברת ריכוז חנקן אוריאה בדם ונטייה לאבנים בכליות מהתייבשות; hyperuricemia; hypocalcemia; היפומגנזמיה; התייבשות כרונית. עם נסיגה משלשלת, עלול לקבל שמירת נוזלים (עשוי לעלות עד 10 קילוגרם תוך 24 שעות). אמנוריאה (ניתן לראות אצל אנשים רגילים או בעלי עודף משקל הסובלים מבולימיה נרבוזה), אי סדרים במחזור החודשי, אוסטאופניה.

סיבוכים רפואיים מגבלה קלורית חריגות אלקטרוקרדיוגרפיות לב וכלי דם: מתח נמוך; ברדיקרדיה בסינוס (מתת תזונה); היפוכות גל T; דיכאון מקטע ST (מחוסר איזון אלקטרוליט). מרווח QT מתמשך ממושך אינו נדיר אך עשוי לנטה את החולה למוות פתאומי. הפרעות קצב כוללות פעימות על-שטח ובטכיקרדיה חדרית, עם או בלי פעילות גופנית. ספיגות קרום הלב יכולות להופיע אצל אלה אשר סובלים מתת תזונה קשה. כל החריגות הלב מלבד אלה המשניים לרעלת אמטין (ipecac) הפיכים לחלוטין עם עלייה במשקל. מערכת העיכול: עיכוב התרוקנות הקיבה; האט את תנועתיות העיכול; עצירות; נפיחות; מלאות; יתר כולסטרולמיה (מטבוליזם לא תקין של ליפופרוטאין); תוצאות בדיקות לא תקינות של תפקודי הכבד (ככל הנראה מחדירה שומנית של הכבד). הכל הפיך עם עלייה במשקל. כליות: עלייה בריכוז חנקן אוריאה בדם (מהתייבשות, ירידה בקצב הסינון הגלומרולרי) עם עלייה בסיכון לאבנים בכליות; פוליאוריה (מהפרשת vasopressin חריגה, insipidus חלקי נדיר בסוכרת). סך הידלדלות נתרן ואשלגן בגוף הנגרמת כתוצאה מרעב; עם הזנה חוזרת, 25% יכולים לקבל בצקת היקפית המיוחסת לעלייה ברגישות לכליות לאלדוסטרון ולהפרשת האינסולין מוגברת (משפיעה על צינורות הכליות). המטולוגית: לויקופניה; אנמיה; מחסור בברזל; תרומבוציטופניה. אנדוקרינית: תסמונת חולי בלוטת התריס; אמנוריאה; אוסטאופניה. נוירולוגי: ניוון קליפת המוח; התקפים.

לוח 5. אבחנה דיפרנציאלית של הפרעות אכילה

ממאירות, גידול במערכת העצבים המרכזית מערכת העיכול: מחלות מעי דלקתיות, ספיגת מחלות, צליאק אנדוקרינית: סוכרת, יתר בלוטת התריס, היפופיטיטריזם, מחלת אדיסון דיכאון, הפרעה טורדנית כפייתית, אבחון פסיכיאטרי מחלות כרוניות אחרות או זיהומים כרוניים תסמונת עורקים מזנטרית מעולה (יכולה להיות גם תוצאה של הפרעת אכילה)