ניטור EEG ב- ECT: מדריך ליעילות הטיפול
ריצ'רד אברמס הוא הבעלים של חברת Somatics, Inc., יצרנית מכשיר ה- Thymatron ECT. לפחות כשכתב את 'התנ"ך' ב- ECT (Electroconvulsive Therapy, הוצאת אוניברסיטת אוקספורד), קידומו של התימטרון היה עדין. מאמר זה אינו אלא מודעה בוטה עבור מוצרי החברה שלו.
"מכשיר התימטרון הקליני © DGx תוצרת Somatics Inc. מספק שלושה מדדים כמותיים של ההתקף EEG... בשנת 1997, Somatics הציגה EEG קניינית הנתמכת במחשב מערכת ניתוח לשימוש עם מכשיר ה- ECT שלהם בכדי להשיג את מדדי הספקטרום ההספק EEG ואת קוהרנטיות אנליטית לשגרה שימוש קליני. "
כאילו כדי לבטל את כל הביקורות הפוטנציאליות, אברמס מזכיר את התחרות, מקטה, אך מוסיף, "המשמעות הקלינית של אמצעים אלה לא נבדקה באופן פרוספקטיבי ..."
במילים אחרות, התכונות של התימטרון מגובות במחקר (באופן די מוזר, שנעשה על ידי אברמס וחברים), אך אלה של מכתא לא.
שוב, המלך מנצח את המוצרים שלו... ועושה זאת טוב. הוא נעשה די מיומן בזה. אני מחכה בשקיקה לשיר האינפורמציה ושיר הנושא, כולם מתוך הדון לאפרי של ECT.
מאת מקס פינק, M.D., וריצ'רד אברמס, M.D.
טיימס פסיכיאטרי, מאי 1998
במשך למעלה מחמישים שנה אנו מטפלים במתן טיפול אלקטרוכונפולטיבי במעט כדי להנחות אותנו בהחלטה אם התקף מושרש מסוים הוא טיפול יעיל או לא. בהתחלה חשבנו שנקודת הניתוח או התרחבות התלמידים ניבאו את יעילות ההתקף, אך סימנים אלה היו קשים להערכה ומעולם לא הועמדו לניסויים מבוקרים.
לאחר מכן נבדק משך ההתקף המוטורי, ובהערכות ההתקפים באופן חד צדדי ו בדו"ח דו צדדי, נראה היה הגיוני לשער שמינימום של 25 שניות הגדירו התקף טוב (פינק ו ג'ונסון, 1982). במחקרים על ECT חד-צדדי ובילטרלי עם מינון סף ומינון אנרגטי ישן, היו משכי התקף מוטורי יותר מ 25 שניות, ובכל זאת המצב חד-צדדי הסף הניב מסלולי טיפול לא יעילים (Sackeim et al., 1993). אכן, הניסיון החדש מגלה שהתקפים ארוכים אינם בהכרח טובים יותר לקביעת היעילות (Nobler et al., 1993; Krystal et al., 1995; McCall et al., 1995; שפירא ואח ', 1996). התרחשות התקף ממושך ומתפתח בצורה נמוכה במתח נמוך באורך בלתי מוגדר ודיכוי פוסטטיבי לקוי הוא ברור קריאה להדממה מחדש במינון גבוה יותר, בציפייה לגרום לקצרה קצרה יותר, מפותחת יותר ויעילה יותר מבחינה קלינית התקף.
התקף EEG
התקני ECT עם דופק קצר מודרניים מספקים את המתקן לפקח על ההתקף על ידי אלקטרומפלוגרמה, אלקטרוקרדיוגרמה, ולאחרונה, אלקטרומיוגרמה. במשך עשור ניתן יהיה לבדוק את המאפיינים האלקטרוגרפיים של התקף ה- EEG, כמו גם את משך הזמן. ה- EEG בדרך כלל מפתח רצפים בדוגמת המורכבים מגלים חדים ומתלים בעלי מתח גבוה, ואחריהם גלים איטיים קצביים שמסתיימים בפתאומיות בנקודת קצה מוגדרת היטב. עם זאת, בחלק מהטיפולים, פעילות הדוקרנים מוגדרת בצורה גרועה והגלים האיטיים אינם סדירים ואינם בעלי מתח גבוה במיוחד. קשה גם להגדיר את נקודת הקצה, כאשר הרשומה מציגה תקופת שעווה ודעכה ואחריה סיום לא מדויק. האם דפוסים אלה יכולים להיות קשורים ליעילות הטיפול?
אחת ההצעות הייתה שהתקפים הנגרמים על ידי דו-צדדי התאפיינו באיקטל גדול יותר של אמצע התקפים משרעת בפס התדרים שניים עד חמש הרץ מאלה הנגרמים על ידי ECT חד צדדי (Krystal et al., 1993). יתר על כן, ההתקפים ב- ECT דו-צדדי הראו סימטריה בין-כדורית גבוהה יותר (קוהרנטיות) במהלך ה- התקף ודיכוי בולט יותר (השטחה) של תדרי EEG בתנוחה המיידית פרק זמן. במילים אחרות, התקפים הנגרמים על ידי דו צדדי היו אינטנסיביים יותר והופצו באופן נרחב יותר בשתי ההמיספרות מאשר התקפים שנגרמו בגירוי חד צדדי.
הרלוונטיות הקלינית של תצפיות אלה נובעת מהיתרון הטיפולי המדווח לעתים קרובות של דו צדדי על פני ECT חד צדדי בהקלה על דיכאון (Abrams, 1986; Sackeim et al., 1993). התוקף לכאורה של תצפיות אלה הביא אחרים לבחון באופן ספציפי את הערך החזוי הקליני של דפוסי ה- EEG.
נתוני ה- EEG של נובל ואח '. (1993) הגיעו ממחקרים על מטופלים שקיבלו ECT חד-צדדי או דו-צדדי וגירוי אנרגטי בסף או פי שתיים וחצי סף (Sackeim et al., 1993; 1996). החולים שקיבלו ECT חד-צדדי חד-צדדי התקבלו בצורה גרועה בהשוואה לאלו שקיבלו ECT דו-צדדי. ללא קשר למיקומם של האלקטרודה, לעומת זאת, אותם מטופלים שהציגו משרעת גל איטית של אמצע EEG וגמישים גדולים יותר של EEG postictal. דיכוי חווה שיפור קליני רב יותר והקלה על דיכאון (Nobler et al., 1993), ואשרו את התצפיות על ידי Krystal et. al. (1993). Amplitude מיידי גדול יותר לאחר גירוי ואמצעי amplitude ספקטרליים של EEG, קוהרנטיות בין-גזעית לאחר גירוי מיידית גדולה יותר ופוסטיקטלי גדול יותר דיווחו על דיכוי עם גירויים במינון גבוה יותר (פי שתיים וחצי סף) בהשוואה לגירויים שבקושי נמצאו בסביבה (Krystal et al., 1995). במחקר אחר, השיפור הקליני בדיכאון נמצא בקורלציה הטובה ביותר עם עדויות להפחתה מיידית של התנוחה הן במשרעת ה- EEG והן בקוהרנטיות (Krystal et al., 1996).
ניתוחים אלה של ההתקף EEG מראים הבטחה להגדרת התקף יעיל קלינית. מכשירי ECT הדופק הקצר זמינים מאפשרים בדיקה חזותית של תיעוד ההתקפים, כך שנוכל להעריך את הנוכחות ואת משך הפעילות של הדוקרן ואת פיתוח פעילות גלית איטית במתח גבוה, מודד את משך הפעילות הכוללת של התקפים, ומעריך את נקודת הסיום של ההתקף (מדויק או לא מדויק).
במחקרי מחקר שנערכו לאחרונה, השיטות לניתוח EEG היו מורכבות. החוקרים משתמשים לרוב במקלי מכשור רב ערוציים מתוחכמים ובמערכות מחשב אנליטיות EEG שאינן בדרך כלל ניתן להשיג במסגרות קליניות, אך הממצאים האלגנטיים שלהם תואמים את התצפיות הוויזואליות של הרשומות שמספקים קליניים מכשירי ECT.
מדידת פרכוס EEG
יצרני מכשירי ECT מספקים כמות מסוימת של שינויי ה- EEG. התימטרון הקליני? מכשיר DGx מתוצרת Somatics Inc. מספק שלושה מדדים כמותיים של ההתקף EEG: מדד אנרגיית התקפים (שילוב האנרגיה הכוללת של ההתקף), מדד הדיכוי לאחר התואר (דרגה של דיכוי בסוף ההתקף ומדד התאמת נקודת הקצה (מדד ליחס של נקודות הקצה של ה- EMG וקביעות ההתקף של EEG כאשר במקביל מוקלט).
בשנת 1997 הציגה Somatics מערכת ניתוח EEG קניינית הנתמכת במחשבים לשימוש עם שלהם מכשיר ECT להשגת מדדי הספקטרום ההספק EEG וקוהרנטיות לניתוחים קליניים שגרתיים להשתמש.
במכשיר Spectrum 5000Q החדש שלהם, Mecta Corporation מעמידה לרשותם את אלגוריתמי ה- EEG הנגזרים ממחקר של Krystal ו- Weiner (1994) ומורשה מאוניברסיטת דיוק כדי לסייע לקלינאים בקביעת טוב יותר את האיכות והיעילות של האדם התקפים. המשמעות הקלינית של מדדים אלה לא נבדקה באופן פרוספקטיבי, עם זאת המדדים מספקים מדדים כמותיים נגישים של ההתקף EEG המחזיק בהבטחה ליישום קליני ומספק את האמצעים לקביעת תוקפם (קלנר ופינק, 1996).
ליישום מיידי, קלינאים יכולים לבדוק באופן חזותי את תפוקות ה- EEG הזמינות לצורך עדויות לעוצמת התקפים והכללה טובה. הקריטריונים הנוכחיים להתקף אפקטיבי כוללים מבנה איקטאלי סינכרוני, מפותח היטב, סימטרי עם משרעת גבוהה יחסית לקו הבסיס; שלב אמצעי אמצעי גל ספייק וסל איטי; דיכוי פוסטיקליטי בולט; ותגובה טכיקרדיה משמעותית. אלה הם קריטריונים סבירים המבוססים על ניסיון נוכחי. מדד נוסף, זה של קוהרנטיות בין-היסטרית (סימטריה), ניתן להעריך באופן גס ויזואלי מתוך א הקלטת EEG דו-ערוצית כאשר מקפידים למקם את אלקטרודות ההקלטה באופן סימטרי על שניהם חצי כדור.
דוגמאות להתקפים לא מספיקים ומספקים מוצגים באיורים 1, 2a ו- 2b. דגימות אלה נגזרות ממחקר שוטף שכלל הערכות של מינון אנרגטי בטיפול הראשון בגבר בן 69 עם דיכאון מוחי חוזר. בשני הגירויים הראשונים הופעלו אנרגיות של 10% (50 מיליקול-בום) ו- 20% (100 מיליקול-קומבה). ביישום השלישי, 40% (201 מיליקולומבומים) אנרגיה הופעלה. מיקום האלקטרודה היה דו צדדי.
Interseizure EEG
במטופלים שקיבלו קורס של ECT, הקלטות EEG שבוצעו בימים שלאחר הטיפולים הראו השפעות עמוקות ומתמשכות. עם התקפים חוזרים ונשנים, ה- EEG הראה עלייה מתקדמת במשרעות, האטה וקצביות רבה יותר של תדרים והתפתחות דפוסי פרץ. שינויים אלה במאפייני EEG היו קשורים למספר הטיפולים, לתדירותם, לסוג מינון אנרגיה וחשמל, אבחון קליני, גיל המטופל והתוצאה הקלינית (פינק וקאהן, 1957).
השיפור בהתנהגות המטופלים ממחקר פינק וקאהן (1957) (נצפה כירידה בפסיכוזה, בהרמה) במצב רוח מדוכא וירידה בהתרגשות פסיכומוטורית) היה קשור להתפתחות דרגות גבוהות של EEG שינוי. מאפייני ה- EEG ניבאו אילו מטופלים השתפרו ואילו לא.
הקשר היה כמותי - ככל שמידת ההאטה בתדרי EEG הייתה גדולה יותר וככל שההאטה של "דרגה גבוהה" הייתה מוקדמת יותר, שינוי ההתנהגות היה מוקדם יותר ודרמטי יותר. חולים קשישים פיתחו שינויים ב- EEG בשלב מוקדם, בעוד שלמבוגרים צעירים היו לעתים קרובות איטי בהצגת השינויים. אצל חלק מהמטופלים ה- EEG לא האט איטי למרות טיפולים רבים, למעט כאשר הטיפולים ניתנו בתדירות גבוהה יותר במהלך השבוע.
הקשר בין האטת EEG בין-אינטליגטיבית ל- ECT ושיפור בדיכאון אושר על ידי Sackeim et al. (1996). רשומות EEG נבדקו בזמנים שונים במהלך קורס הטיפול אצל 62 חולים בדיכאון שקיבלו ECT חד-צדדי או דו-צדדי בסף או אנרגיות במינון גבוה. ECT ייצרה עלייה בטווח הקצר בכוח הדלתא והתטא, שהראשון בהם נבע מצורות יעילות של ECT. השינויים ב- EEG כבר לא היו נוכחים במעקב של חודשיים. החוקרים הגיעו למסקנה כי השראה של פעילות גל איטי של EEG בקליפת המוח הקדם-פרונטאלית נקשרה ליעילות ה- ECT.
יישום קליני חשוב של מתודולוגיית ה- EEG הוא בקביעת התאמתו של קורס ECT. כאשר שינוי קליני אינו מתרחש באופן מתוזמן, ניתן לבחון חזותית או על ידי ניתוח מחשב, את ה- EEG הפיזור. כישלון ה- EEG מהחזית הקדמית מציג פעילות מוגדרת של דלתא ותטא לאחר מספר טיפולים עולה כי הטיפולים האישיים לא היו מספקים. בזמנים כאלה, יש לבחון מחדש את טכניקת הטיפול לצורך התאמתו (כלומר, מספיק חשמל מינון, בחירת מיקום האלקטרודה, שימוש בתרופות במקביל) או תדירות הטיפולים צריכים להיות גדל. אם המטופל לא מצליח להשתפר למרות האטת EEG לכאורה מספקת, יש לבחון מחדש את תוכנית האבחון והטיפול.
העניין המחודש בפרכוס EEG כסמן להתאמת ההתקפים, וב- EEG הקיצוני כ- סממן של התאמת הלימוד ב- ECT עשוי לבסס את השלב הבא במחקר הפיזיולוגיה של ECT.
ד"ר פינק הוא פרופסור לפסיכיאטריה ונוירולוגיה באוניברסיטת מדינת ניו יורק בסטוני ברוק. הוא מחבר הספר "Convulsive Therapy: Theory and Practice (Raven Press), ומייסד כתב העת הרבעוני, Convulsive Therapy.
ד"ר אברמס הוא פרופסור לפסיכיאטריה בבית הספר לרפואה בשיקגו. הוא ערך מדע בסיסי ומחקר קליני בנושא ECT במשך למעלה מ 25 שנה וכתב מעל 70 מאמרים, ספרים ופרקים על ECT.
הפניות
אברמס ר '(1986), האם טיפול אלקטרו-קונפולסיבי חד-צדדי הוא באמת הטיפול שבחרתי בדיכאון אנדוגני? Ann N Y Acad Sci 462: 50-55.
Fink M, Johnson L (1982), מעקב אחר משך התקפי הטיפול האלקטרופונסיבי: ™ שרוול ™ ושיטות EEG בהשוואה. פסיכיאטריה של Arch Gen. 39: 1189-1191.
Fink M, Kahn RL (1957), קשר של פעילות דלתא EEG לתגובה התנהגותית בהלם אלקטרוני: מחקרים סדרתיים כמותיים. פסיכיאטריה קשת נוירול 78: 516-525.
קלנר CH, פינק M (1997), התאמת התקפים: האם EEG מחזיק את המפתח? Convuls Ther 12: 203-206.
Krystal AD, Weiner RD (1994), הלימות טיפולית של התקפי ECT. Convuls Ther 10: 153-164.
Krystal AD, Weiner RD, Coffey CE (1995), ה- EEG האקטלי כסמן לעוצמת גירוי נאותה עם ECT חד צדדי. J Neuropsychiatry Clin Neurosci 7: 295-303.
Krystal AD, Weiner RD, Gassert D et al. (1996), היכולת היחסית של שלוש פסי תדר EEG איקטליים להבדיל בין התקפי ECT על בסיס מיקום האלקטרודה, עוצמת הגירוי והתגובה הטיפולית. Convuls Ther 12: 13-24.
Krystal AD, Weiner RD, McCall WV et al. (1993), ההשפעות של מינון גירוי ECT ומיקום האלקטרודות על האלקטרומנספלוגרמה האקטלית: מחקר מוצלב בין-אישי. ביולוג פסיכיאטריה 34: 759-767.
McCall WV, Farah BA, Raboussin D, Colenda CC (1995), השוואה בין יעילותם של טיטרציה, מינון בינוני וקבוע במינון גבוה, חד צדדי, ECT בחולים קשישים. Amer J Ger Psychiatry 3: 317-324.
Nobler MS, Sackeim HA, Solomou M et al. (1993), ביטויים EEG במהלך ECT: השפעות של מיקום האלקטרודות ועוצמת הגירוי. ביולוג פסיכיאטריה 34: 321-330.
Sackeim HA, Luber B, Katzman GP et al. (1996), השפעות הטיפול האלקטרוקונפולסיבי על האלקטרומנצפלוגרמות הכמותיות. קשר לתוצאה קלינית. פסיכיאטריה של Arch Gen. 53: 814-824.
Sackeim HA, Prudic J, Devanand D et al. (1993), השפעות של עוצמת גירוי ומיקום האלקטרודות על היעילות וההשפעות הקוגניטיביות של טיפול אלקטרוכונווסיבי. N Engl J Med 328: 839-846.
שפירא ב ', לידסקי ד', גורפין M, לרר ב '(1996), טיפול אלקטרוכונווסיבי ודיכאון עמיד: השלכות קליניות של סף ההתקפים. פסיכיאטריה J Clin 57: 32-38.
הבא:טיפול אלקטרוכונווסיבי במהלך ההריון
~ כולם המומים! מאמרי ECT
~ מאמרי ספריית דיכאון
~ כל המאמרים בנושא דיכאון
