המוח של הפרעות קשב וריכוז למבוגרים: חיבורי פונקציה ניהולית

במשך עשרות שנים נראה התסמונת הידועה כיום בשם הפרעת קשב וריכוז (ADHD או ADD) פשוט כהתנהגות בילדות המאופיינת באי שקט כרוני, אימפולסיביות וחוסר יכולת לשבת עדיין. לא נודע הרבה יותר על הפרעות קשב וריכוז או השפעה על המוח.

בשנות השבעים מספר האבחנות עם הפרעות קשב וריכוז עלה כאשר הרופאים זיהו שילדים היפראקטיביים גם הם סבלו מבעיות משמעותיות לשים לב למשימות או להקשיב למורים שלהם.

תגלית זו סללה את הדרך לשינוי שם ההפרעה בשנת 1980 מ"הפרעה היפרקינטטית "ל"תשומת לב" הפרעה בגירעון ”והכרה בכך שילדים מסוימים סובלים מבעיות קשב בלתי כרוניות ללא משמעות היפראקטיביות.

שינוי זה - ממיקוד בלעדי בהיפראקטיביות והתנהגות אימפולסיבית למיקוד בחוסר תשומת לב כבעיה העיקרית של ההפרעה - היה שינוי הפרדיגמה הראשון בהבנתו תסמונת.

בשנים האחרונות חל שינוי משמעותי נוסף בהבנתנו הפרעת קשב וריכוז. יותר ויותר, החוקרים מכירים בכך תסמיני הפרעות קשב וריכוז חפיפה עם ליקויים במה שמכונה נוירופסיכולוגים תפקוד לקוי. המונח אינו מתייחס לפעילויות של מנהלי חברות, אלא לתפקידי הניהול הקוגניטיביים של המוח. המונח משמש להתייחס למעגלי מוח המעדפים, משלבים ומווסתים פונקציות קוגניטיביות אחרות.

[בחן את המבחן הזה: האם אתה יכול להיות עם ליקוי בתפקוד מנהלי?]

חוסר תשומת לב לא עקבי

לכל מי שאי פעם הערכתי עבור הפרעות קשב וריכוז יש כמה תחומי פעילות שבהם הם יכולים לשים לב ללא קושי. חלקם אומנותיים, והם משרטטים בצורה אינטנסיבית. אחרים הם מהנדסי ילדות, בונים פלאים עם אבני לגו, ובשנים מאוחרות יותר, מתקנים מנועים או מעצבים רשתות מחשבים. אחרים הם מוזיקאים שדוחפים את עצמם שעות בכל פעם ללמוד שיר חדש או לחבר קטע מוזיקלי חדש.

כיצד יכול מישהו שטוב לשים לב לפעילויות מסוימות לא להיות מסוגל לשים לב למשימות אחרות שהוא יודע שחשובות? כשאני מציב שאלה זו לחולים עם הפרעות קשב וריכוז, הרוב אומרים משהו כמו: "זה קל! אם זה משהו שאני באמת מעוניין בו, אני יכול לשים לב. אם זה לא מעניין אותי, אני לא יכול, בלי קשר כמה אני רוצה. "

רוב האנשים ללא הפרעות קשב וריכוז מגיבים לתשובה זו בספקנות. "זה נכון לכל אחד", הם אומרים. "מישהו הולך לשים לב טוב יותר למשהו שהם מעוניינים בו מאשר למשהו שהם לא." אבל כאשר הם מתמודדים עם משהו משעמם שהם יודעים שהם צריכים לעשות, אנשים ללא הפרעות קשב וריכוז יכולים לעשות את עצמם התמקדו במשימה העומדת בפניכם. אנשים עם הפרעות קשב וריכוז חסרים יכולת זו אלא אם כן הם יודעים שההשלכות של אי תשומת לב תהיה מיידית וחמורה.

מטפורות לתפקידי ביצוע

דמיין תזמורת סימפונית בה כל מוזיקאי מנגן היטב את הכלי שלו. אם אין מנצח שמארגן את התזמורת, כדי לאותת על הכנסת נוחות העץ או הדהייה החוצה המיתרים, או להעביר פרשנות כוללת של המוזיקה לכל הנגנים, התזמורת לא תפיק טוב מוזיקה.

[ניתן לקבל משאבי חינם: האם זה רק יותר מ- ADHD?]

ניתן להשוות בין תסמינים של הפרעות קשב וריכוז לליקויים, לא אצל הנגנים אלא על המנצח. בדרך כלל, אנשים עם הפרעות קשב וריכוז מסוגלים לשים לב, להתחיל ולהפסיק את פעולותיהם, לשמור על פעולותיהם ערנות ומאמץ, ולהשתמש ביעילות בזיכרון שלהם לטווח הקצר כאשר הם עוסקים במועדף מסוים פעילויות. זה מצביע על כך שאנשים אלה אינם מסוגלים לחלוטין לממש תשומת לב, ערנות או מאמץ. הם יכולים לנגן על הכלים שלהם טוב מאוד - אבל רק לפעמים. הבעיה נעוצה בחוסר היכולת הכרונית שלהם להפעיל ולנהל פונקציות אלה בצורה הנכונה ובזמן הנכון.

דרך אחת לשקול השקפה רחבה יותר זו של תשומת לב פונקציות מנהלים היא להתבונן במצבים בהם לא מטפלים במשימות בצורה יעילה. מרתה ברידג 'דנקלה, M.D., פרופסור לנוירולוגיה, רופאי ילדים ופסיכיאטריה בבית הספר לרפואה באוניברסיטת ג'ונס הופקינס, בבולטימור, כתב על חולים אינטליגנטים ללא לקויות למידה ספציפיות, אשר מתקשים כרוניים בהתמודדות יעילה עם משימות. בתוך תשומת לב, זיכרון ותפקוד ניהולי, היא משווה את האנשים האלה לבשל לא מאורגן שמנסה להכין ארוחה על השולחן.

"דמיין טבח שמתכוון לבשל מנה מסוימת, שיש לו מטבח מאובזר, כולל מדפים המצוידים בכל החומרים הדרושים, ומי יכול אפילו לקרוא את המתכון בספר הבישול. עם זאת, תאר לעצמך שהאדם הזה אינו מוציא מהמדפים את כל המרכיבים הרלוונטיים, אינו מדליק את התנור בצורה מתוזמנת כדי שיהיה בחום הנכון כשמתבקש במתכון ולא הפשיר את המרכזית מרכיב. ניתן להבחין באדם זה כשהוא מתנדנד למדפים, מחפש אחר התבלין הבא שמוזכר במתכון, ממהר להפשיר את הבשר ולחמם את התנור ברצף. למרות שברשותו כל הציוד, החומרים וההוראות, סביר להניח כי טבח מוטיבציה אך לא מפותח ישיג ארוחת ערב על השולחן בשעה שנקבעה. "

"הטבח המוטיבציה אך הלא מפותחת" נשמע מאוד כמו אדם עם הפרעות קשב וריכוז שמנסה לבצע משימה אך אינו מסוגל "לפגוש אותה". אנשים עם הפרעות קשב וריכוז מתארות את עצמן כמי שרוצות מאוד למלא תפקידים שונים שלגביהם אינן מסוגלות להפעיל, לפרוס ולקיים את המנהל הדרוש פונקציות.

פונקציות ביצוע ומודעות

גבר בן 43 הגיע למשרדי עם אשתו כדי להעריך אותה בגלל בעיות קשב. שני ילדי הזוג קיבלו לאחרונה אבחנה של הפרעות קשב וריכוז והפיקו תועלת מהטיפול. כשהסברתי שלרוב הילדים עם הפרעות קשב וריכוז יש הורה או קרוב משפחה אחר עם הפרעת קשב וריכוז, שני ההורים בצחוק השיבו, "התפוחים האלה לא נפלו הרחק מהעץ." שניהם הסכימו כי האב סובל מתסמיני הפרעות קשב וריכוז יותר משתי ילדים. כך תיארה האישה את בעלה:

"רוב הזמן הוא מרוחק לגמרי. בשבת האחרונה הוא יצא לתקן מסך למעלה. הוא הלך למרתף להביא כמה ציפורניים. למטה ראה שספסל העבודה היה בלגן, ולכן החל לארגן את ספסל העבודה. ואז הוא החליט שהוא זקוק לאיזה לוח תלויים כדי לתלות את הכלים. אז הוא קפץ למכונית והלך לקנות את לוח ההגה. בחצר העץ ראה מכירה על צבע ריסוס, אז הוא קנה פחית לצביעת מעקה המרפסת וחזר הביתה לחלוטין לא מודע לכך שהוא לא הגיע לוח המחוונים, שהוא מעולם לא סיים למיין את שולחן העבודה, ושהוא התחיל לתקן את המסך השבור שבאמת היינו צריכים תוקן. מה שהוא צריך זה הרבה יותר מודעות למה שהוא עושה. אולי התרופה שהילדים שלנו נוטלים יכולה לתת לו את זה. "

מהתיאור של אשה זו ניתן להסיק כי הבעיה המרכזית של הפרעות קשב וריכוז היא למעשה חוסר מודעות עצמית מספקת. נראה שהיא מאמינה שאילו רק בעלה היה מודע באופן קבוע יותר למה שהוא עושה, הוא לא היה כל כך לא מאורגן, קופץ ממשימה אחת לשנייה בלי להשלים אף אחת. אך מרבית האנשים אינם דורשים מודעות עצמית מתמדת כדי להשלים משימות שגרתיות. לרוב האנשים, רוב הזמן, פעולות של פונקציות מנהלות מתרחשות באופן אוטומטי, מחוץ לתחום המודעות.

לדוגמה, בזמן שהם נוהגים במכונית לסופרמרקט המקומי, נהגים מנוסים אינם מדברים בעצמם בכל שלב בתהליך. הם לא צריכים לומר לעצמם: "עכשיו אני מכניס את המפתח להצתה, עכשיו אני מדליק את המנוע, עכשיו אני בודק את המראות שלי ומתכונן לצאת מהחניה שלי", וכן הלאה. נהגים מנוסים עוברים ללא מאמץ דרך הצעדים הכרוכים בהפעלת המכונית, במשא ומתן תנועה, ניווט במסלול, שמירה על תקנות התעבורה, מציאת מקום חניה וחניון אוטו. למעשה, בזמן שהם מבצעים את המשימות המורכבות הללו, הם עשויים לכוון את הרדיו שלהם, להאזין לחדשות, לחשוב מה הם מתכוונים להכין לארוחת הערב, ולנהל שיחה.

אפילו הדוגמה הפשוטה יותר למקלדת במחשב ממחישה את הנקודה. אם ניתן להקליד בצורה שוטפת מבלי להפסיק לבחור במודע ולחץ על כל מקש בודד, דעתך היא נותר חופשי לנסח רעיונות ולהמיר אותם למילים, משפטים ופסקאות המעבירות רעיונות ל קורא. הפרעה בכתיבה של אחד להתמקד ולחיצה על מקשים בזה אחר זה עולה יותר מדי זמן ומאמץ; זה לא יכול להיעשות לעתים קרובות מאוד אם יש לכתוב באופן פרודוקטיבי.

משימות שגרתיות רבות אחרות בחיי היומיום - למשל, הכנת ארוחה, קניות של מצרכים, הכנת שיעורי בית, או השתתפות ב מפגש - כרוך בניהול עצמי דומה על מנת לתכנן, לרצף, לפקח ולבצע את רצפי ההתנהגות המורכבים הנדרשים. אולם לרוב הפעולות, רוב הזמן, ניהול עצמי זה פועל ללא מודעות מלאה או בחירה מכוונת.

הבעיה של הבעל "שלא מודע" אינה שהוא לא מצליח לחשוב מספיק על מה שהוא עושה. הבעיה היא שהמנגנונים הקוגניטיביים שצריכים לעזור לו להישאר במשימה, מבלי לשקול חלופות ומודעות באופן מודע, אינם פועלים בצורה יעילה.

מערכת איתות המוח

חלקם עשויים לקחת את מטפורת התזמורת שלי כפשוטה ולהניח שיש במוח תודעה מיוחדת שמרכזת פונקציות קוגניטיביות אחרות. אפשר לצייר אדם קטן, מנהל מרכזי איפשהו מאחורי מצחו, המפעיל שליטה מודעת על קוגניציה כמו מכשף מיניאטורי מארץ עוץ. לפיכך, אם יש בעיה בנגינת התזמורת, ניתן לנסות "לדבר" עם המנצח, לבקש - או לדרוש - צורך בשיפורים ב ביצועים.

אכן, "מנצח", או שליטה בתודעה המשוערים, הם לרוב יעד לעידוד, תחינות ודרישות מצד הורים, מורים ואחרים כאשר הם מנסים לעזור לאנשים הסובלים מהפרעות קשב וריכוז. "אתה רק צריך לגרום לעצמך להתמקד ולשים לב לעבודות הלימוד שלך כמו שאתה מתמקד במשחקי הווידאו האלה!" הם אומרים. "אתה צריך להתעורר ולהכניס את אותו המאמץ ללימודים שהשקעת לשחק הוקי!"

לחלופין, הם עשויים להטיל עונשים על אנשים עם הפרעות קשב וריכוז או לבייש אותם על כך שהם לא "גורמים לעצמם" לעשות באופן עקבי את מה שהם צריכים לעשות. נראה כי מבקרים אלה מניחים כי האדם הסובלים מהפרעות קשב וריכוז צריך רק לדבר בנחרצות עם "המנצח" של הניתוחים הנפשיים שלו בכדי להשיג את התוצאות הרצויות.

במציאות, אין מוליך מודע בתוך המוח האנושי. יש רשתות של נוירונים העדיפים ומשלבים את כל התפקודים הקוגניטיביים שלנו. אם רשתות אלה נפגעות, כמו אצל ADHD, סביר להניח כי אותו אדם ייפגע ניהול מגוון רחב של פונקציות קוגניטיביות, ללא קשר כמה הוא או היא רוצים אחרת.

איך התרופות עוזרות

ישנן עדויות ניכרות לכך שתפקודים ביצועיים של המוח הלקויים ב- ADHD תלויים בעיקר, אם כי לא באופן בלעדי, על שני כימיקלים נוירוטרנסמיטרים מסוימים: דופמין ו- נוראדרנלין.

העדויות המשכנעות ביותר לחשיבותם של שני חומרים כימיים משדרים אלה עם ליקויי הפרעות קשב וריכוז, נובעות ממחקרי טיפול תרופתי. למעלה מ- 200 מחקרים מבוקרים היטב הראו את יעילותם של ממריצים בהקלה על תסמיני הפרעות קשב וריכוז. תרופות אלה פועלות באופן יעיל להקל על תסמיני הפרעות קשב וריכוז אצל 70 עד 80 אחוז מהמאובחנים עם הפרעה זו.

הפעולה העיקרית של תרופות המשמשות לטיפול בהפרעות קשב וריכוז היא להקל על השחרור ולעכב ספיגה חוזרת של דופמין ונוראפינפרין בסינפסות עצביות של פונקציות ביצועיות חשובות ביותר. בדרך כלל ניתן לראות שיפור המיוצר על ידי ממריצים תוך 30-60 דקות לאחר מתן מינון יעיל. כאשר התרופה נשחקה, בדרך כלל מופיעים תסמיני הפרעות קשב וריכוז ברמה הקודמת שלהם.

ממריצים אינם מרפאים הפרעות קשב וריכוז; הם מקלים רק על התסמינים כאשר כל מנה של תרופות פעילה. במובן זה נטילת ממריצים אינה כמו נטילת מינון של אנטיביוטיקה כדי למחוק זיהום. זה יותר כמו להרכיב משקפי ראייה שמתקנים את החזון של האדם בזמן המשקפיים.

בהתחשב בהקלה דרמטית לעיתים קרובות על הסימפטומים שחווים אנשים עם הפרעות קשב וריכוז כאשר הם לוקחים ממריצים תרופות, קשה מאוד לקיים את הרעיון שליקויי הפרעות קשב וריכוז מסתכמות בחוסר כוח רצון.

נותר עוד ללמוד על אופן פעולתן של הרשתות העצביות המורכבות של המוח בכדי לקיים את מגוון הפונקציות הרבות שכוללות "תשומת לב". עם זאת ברור שליקויים בפונקציות הביצועיות, אותם תהליכים מוחיים המארגנים ומפעילים את מה שאנחנו בדרך כלל חושבים עליהם כתשומת לב, אינם תוצאה של חוסר מספיק כוח רצון. ליקויים עצביים-כימיים בתפקודיו המוחיים של המוח גורמים לחלק מהאנשים הטובים בתשומת לב ספציפית פעילויות שמעניינות אותם ללקות כרונית בהתמקדות במשימות רבות אחרות, למרות רצונם וכוונתם לבצע אחרת.

[השג את המשאב החינמי הזה: איך נראית הפרעת תפקוד ניהולי אצל מבוגרים?]

מאמר זה הוא מתוך הפרעת קשב: המוח הבלתי ממוקד בילדים ומבוגרים מאת תומאס א. בראון, ד"ר, והוצא לאור על ידי הוצאת אוניברסיטת ייל. הוחזר באישור. הוא חבר ב לוח הביקורות הרפואי של ADDitude.

---

האמת על הפרעות קשב וריכוז: זה לא שחור לבן

הפרעות קשב וריכוז אינן שחור-לבן, כאשר אדם כזה או אחר אינו מכיל את המאפיינים, היכן שיש אין "כמעט" או "קצת". הפרעת קשב וריכוז דומה יותר להפרעת מצב רוח, המופיעה לאורך רצף של חומרה. אצל כל אחד מדי פעם יש תסמינים של מצב רוח נמוך. אך רק כאשר תסמינים של הפרעת מצב רוח מפריעים משמעותית לפעילותו של האדם לאורך זמן רב יותר, הוא זכאי לאבחון כזה.

עודכן ב- 10 בדצמבר 2019